Hypertenzia vyvolaná tehotenstvom - preeklampsia a eklampsia
Hypertenzia vyvolaná tehotenstvom, raz zavolal a tehotenská toxémia alebo neskoré tehotenstvo zastupovať zvýšenie krvného tlaku nad 140/90 mm Hg pred tehotenstvom alebo počas tehotenstva, Spojené s zmeny funkcie obličiek, pečene a záchvaty.
Tehotenská hypertenzia je to choroba známa už z čias starých Grékov. Neskôr v sedemnástom storočí si francúzsky lekár uvedomil rozdiel medzi preeklampsia a eklampsia.
Súčasná klasifikácia foriem hypertenzia v tehotenstve vyvinutý Americam College of Obstetricians and Gynecologists v roku 1972 a aktualizovaná v roku 1990 obsahuje:
- prechodná gestačná hypertenzia - hypertenzia je jedinečným príznakom v tehotenstve alebo počas prvých 24 hodín po pôrode, pri normotenznom tlaku (pred tehotenstvom) a vymizne po ukončení tehotenstva
- preeklampsia - zahŕňa klasickú triádu hypertenzie, proteinúrie a opuchov; HTA je definovaná systolickými hodnotami najmenej 140 mm Hg a diastolickými hodnotami najmenej 90 mm Hg pri dvoch alebo viacerých meraniach po 20 týždňoch gestačného veku.
- eklampsia - je to klinická forma prejavujúca sa tonicko-klonickými záchvatmi.
Vysoký krvný tlak je dôležitým rizikovým faktorom pre predčasné odlúčenie normálne zavedenej placenty.
Hypertenzívne poruchy sú častou komplikáciou tehotenstva. Celková frekvencia hypertenzie vyvolanej graviditou je 5 - 9%. V porovnaní s multiparele, Toto frekvencia je u prvorodičiek 4-5 krát vyššia (ženy, ktoré majú prvýkrát životaschopné tehotenstvo). Asi polovica prípadov sa prejaví po 37 týždňoch.
Hypertenzné poruchy v tehotenstve patria medzi najdôležitejšie príčiny úmrtnosti, sa vedľa tromboembolizmu, krvácania a úrazov nepôrodnícke.Materské komplikácie závažné zahŕňajú: záchvaty eklampsie, intracerebrálne krvácanie, pľúcny edém, akútne zlyhanie obličiek, proteinúria > 4 - 5 g/dl, hepatomegália s hepatálnou dysfunkciou alebo bez nej a diseminovaná intravaskulárna koagulácia s alebo bez konzumnej koagulopatie.Konzumná koagulopatia je spojená s odlúčenie placenty a je zriedkavý ako prvý prejav preeklampsie.
Fetálne komplikácie začlenenie odtrhnutie placenty, znížený vnútromaternicový rast plodu, predčasný pôrod a vnútromaternicová smrť plodu.
Správne prenatálne konzultácie uľahčujú detekciu už existujúcich chorôb tehotenstva, zdôrazňujú riziká, zaisťujú kontrolu TK a hmotnosti a odporúčané vyšetrenia.
Bude odporúčaná strava, odpočinok v posteli, doplnenie niektorých prvkov.
Hypotenzíva a diuretiká sa nepoužívajú v miernych formách.
V závažných formách je hospitalizácia povinná s monitorovaním matky a plodu, s podávaním sedatív, diuretík, hypopresorov, antikonvulzív.
Súčasťou liečby je evakuácia maternice. V situáciách, keď sa pôrod spustí spontánne, sa jej bude pomáhať prirodzeným spôsobom, s použitím alebo bez použitia klieští. Cisársky rez sa vykoná v závislosti od odpovede na počiatočnú terapiu. Bude sa to robiť v celkovej anestézii.
Patogenéza hypertenzie vyvolanej graviditou
Abnormálna trofoblastická invázia.
Prietok krvi placentou zabezpečujú utero-placentárne tepny. Tieto tepny sa vyvíjajú v dôsledku fyziologických zmien vyvolaných intersticiálnym a endovaskulárnym migračným cytotrofoblastom. Trofoblastická invázia spôsobuje deštrukciu svalovej vrstvy a zhoršenie autonómnej inervácie špirálových tepien.
Popísané zmeny ovplyvňujú špirálové tepny až do vnútornej 1/3 úrovne myometria a uskutočňujú sa v dvoch vlnách: 10. a 16. týždeň. V preeklampsii sú tieto zmeny obmedzené na deciduálny segment a druhá vlna trofoblastickej migrácie je inhibovaná. Nedostatočná invázia je tiež dôsledkom porúch imunitnej tolerancie a má za následok zníženie prietoku krvi utero-placentou.
Zmena vaskulárneho endotelu.
Abnormality zrážania a usvedčovanie eikozanoidov.
Preeklampsia je spojená s vazospazmom, aktiváciou zrážania a abnormalitami homeostázy. Antitrombín III je nízky. Táto zlúčenina je hlavným inhibítorom trombínu v plazme. Trombín je enzým, ktorý premieňa fibrinogén na fibrín. Chronická konzumácia antitrombínu III vedie k zníženiu koncentrácií v obehu.
Eikosanoidy hrajú hlavnú úlohu pri regulácii vaskulárneho tonusu a prietoku krvi. PG I2 a EDRF (relaxačný faktor odvodený od endotelu) sa považujú za najdôležitejšie mediátory vazodilatácie.
Pri preeklampsii je biosyntéza PG12 a PGE2 zmenená.
Kardiovaskulárna patológia.
Pri preeklampsii je zvýšená citlivosť na účinok antitrombínu II a katecholamínov. Tiež sa zvyšuje práca ľavej komory v dôsledku generalizovaného vaskulárneho spazmu, najmä na maternici a obličkách.
V normálnom tehotenstve je prvou zložkou rastu systému renín-angiotenzín-aldosterón prorenín. Počiatočným zdrojom je vaječník, potom maternica a placenta. Reaktivita na antitrombín II je nízka. Počet receptorov krvných doštičiek je nízky. Pri preeklampsii nedochádza k zníženiu odpovede na účinok antitrombínu II na tlak a zvyšuje sa počet receptorov krvných doštičiek.
Glomerulárne lézie sú špecifické pri preeklampsii a vo vzťahu k závažnosti klinickej formy. Funkčné zmeny pozostávajú zo zníženého prietoku obličkami, filtračnej frakcie a glomerulárnej filtrácie, retencie vody a sodíka, zníženého objemu plazmy, zvýšenej citlivosti na účinok antitrombínu II, zvýšenej vazokonstrikcie a poškodenia tkaniva. Proteinúria koreluje so stupňom glomerulárneho poškodenia.
Pri preeklampsii môžu byť lézie pečene typu enzymatických abnormalít až po HELLP syndróm, so subkapsulárnymi krvácaním alebo prasknutím pečene. Tiež bola opísaná akútna tuková degenerácia pečene.
Mozgové prejavy sa môžu vyvinúť na línii ischemického vazospazmu, trombózy, vaskulárnych ruptúr. Pri eklampsii sú ruptúry častejšie v zadných mozgových oblastiach, čo vysvetľuje asociáciu porúch videnia.
Imunologické procesy.
Na regulácii imunitných mechanizmov na rozhraní matky a plodu sa podieľa množstvo faktorov: hormóny charakteristické pre graviditu, decidua, faktory komplementu, cytokíny a rastové faktory.
V normálnom tehotenstve sú koncentrácie lipidov v sére zvýšené, v preeklampsii sú významne zvýšené triglyceridy. Antioxidačná aktivita krvi matky je inhibovaná. Aktivácia koagulácie agregáciou krvných doštičiek alebo vaskulárnym poškodením vedie k trombocytopénii a inhibícii antikoagulačnej aktivity. Zmeny vaskulárnej permeability podporujú proteinúriu a opuchy.
Genetická predispozícia.
eklampsia.
Vysvetlenie pre vznik záchvatov nie je známe. Poruchy postihujú viac orgánov a systémov. Cievny spazmus v centrálnom nervovom systéme podporuje edém, ktorý spôsobuje cievne stláčanie, znížený prietok krvi a krvácanie. Mozoček nie je ovplyvnený. Vyvíja sa hypertenzná encefalopatia, ktorá vedie k poruchám sebakontroly mozgovej perfúzie.
Kardiovaskulárny systém je ovplyvnený generalizovaným vazospazmom so zvýšeným srdcovým pôrodom a zníženým centrálnym venóznym tlakom. Plazmatický objem je nízky, zvýšená viskozita krvi podporuje hemokoncentráciu a koagulopatiu.
Na úrovni pečene sú pozorované bunkové zmeny, subkapsulárne hematómy alebo periportálna nekróza.
Funkcia obličiek je narušená zníženým prietokom plazmy, glomerulárnou filtráciou a klírensom kyseliny močovej.
Príčiny a rizikové faktory
Chronická hypertenzia pred otehotnením môže byť vitálny - 90% - alebo sekundárne.
Hypertenzia sekundárna k niektorým základným ochoreniam obličiek:
- polycystická oblička, glomerulonefritída alebo intersticiálna nefritída
- stenóza renálnej artérie, fibromuskulárna dysplázia.
- feochromocytóm, hypertyreóza
- hypotyreóza, akromegália, hyperparatyreóza.
- koarktácia aorty, užívanie antikoncepcie.
Rizikové faktory preeklampsie a eklampsie
- primiparita, viacpočetnosť s preeklampsiou v anamnéze je rizikovým faktorom pre závažné formy
- anamnéza preeklampsie alebo hypertenzie, prítomnosť preeklampsie v anamnéze zvyšuje riziko o 25 - 60%
- ochorenie obličiek a cukrovka
- vek: riziko sa zvyšuje úmerne s vekom tehotnej ženy po 35 rokoch, zreteľnejšie u viacrodičiek a farebných žien
- viacpočetné tehotenstvo zvyšuje riziko trojnásobne prostredníctvom zvýšených požiadaviek na O2
- obezita sa vyznačuje zvýšeným objemom krvi a srdcovým výdajom, obezita má mikrovaskulárnu patológiu a lipidový dysmetabolizmus.
- vysoké nadmorské výšky uprednostňujú riziko placentárnou hypoxiou a hypotrofiou
- malformácie maternice, trombofília
- interval medzi nasledujúcimi tehotenstvami do 2 rokov alebo nad 10 rokov
- vek do 18 rokov alebo viac ako 35 rokov.
- neistý sociálno-kultúrny status.
Fetálne rizikové faktory
príznaky a symptómy
preeklampsia
Vysoký krvný tlak je najdôležitejším klinickým znakom. Diagnóza a hodnotenie závažnosti preeklampsie je založené na meranie krvného tlaku matky v treťom trimestri tehotenstva. Pozorované zvýšenie napätia pred 20. týždňom sú považované už existujúca hypertenzia v tehotenstve.
V závislosti od zvýšenia TK možno diastolickú preeklampsiu rozdeliť do troch klinických foriem:
- svetlo: 90-100 mm Hg
- priemer: 100 - 110 mm Hg
- ťažké: nad 110 mm Hg.
Prezentovať sa bude asi 30% tehotných žien periférny edém. Zhoršenie existujúceho edému a hromadenia tekutín v iných častiach tela, ako sú tvár a ruky alebo rýchle zvýšenie hmotnosti, o viac ako 2 kg týždenne, naznačuje preeklampsiu.
Ťažká forma preeklampsie sa vyznačuje:
- proteinúria, najmenej 5 g/24 hodín
- oligúria, bolesť v epigastriu v dôsledku preťaženia a zápalu pečene s rozšírením pečeňovej kapsuly, inštaluje sa náhle, je konštantná a stredne ťažká
- poruchy zraku alebo mozgu: skotómy
- čelná bolesť hlavy podobná migréne
- pľúcny edém, purpura, petechie.
Materské komplikácie závažných foriem môžu byť:
- uteroplacentárna apoplexia, eklampsia, cerebrálne krvácanie
- krvácania spôsobujú prasknutie pečene, diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu
- srdce, obličky, zlyhanie dýchania, HELLP syndróm.
eklampsia
Patologický stav sa vyvinul na pozadí niektorých prejavy charakteristické pre preeklampsiu, skladajúci sa z konvulzívne javy alebo kóma, okrem mozgovej patológie inej povahy.
Záchvaty odlišujú eklampsiu od preeklampsie. Eklamptické záchvaty sa vyskytujú pred pôrodom v 50-75% prípadov. Môžu sa prejaviť aj po pôrode, zvyčajne počas prvých 48 hodín, niekedy každé tri týždne.
Hlavné klinické príznaky sú: vysoký krvný tlak, generalizovaný edém, výrazná proteinúria, prehnané reflexy. Varovné signály pred eklamptickou krízou sú: bolesť hlavy, poruchy videnia, hypogastrická bolesť.
Eklamptová kríza má štyri obdobia:
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- zvýšený hematokrit, krvné doštičky a znížený fibrinogén, degradované fibrínové produkty
- hyponatrémia, hypokaliémia, hypochlorémia
- Nízke pH
- Vysoká kyselina močová - dôležitá pri hodnotení poškodenia obličiek
- vysoké transaminázy, nízky obsah bielkovín, vysoký kreatinín
- znížená aktivita antitrombínu III v plazme
- zvýšenie plazmatických koncentrácií fibronektínu - pečeňového a endotelového glykoproteínu, ktoré sa pri normálnom tehotenstve zvyšuje o 20%, pri preeklampsii sa zvyšuje dvakrát
- zvýšenie laminínu zisteného v sére matky inumoenzymatickými metódami - glykoproteín nachádzajúci sa v obličkovom glomerule a trofiblast
- urobilinogén sa zvýšil, ako sa znížil.
- nízke klírens, hyperurikémia
- hematúria, cylindrúria, žlčové pigmenty, ketolátky, proteinúria.
- hodnotenie objemu maternice a srdcového rytmu plodu
- stanovenie biofyzikálneho profilu plodu
- ultrazvukové meranie niektorých parametrov rastu a vývoja plodu
- meranie utero-placentárneho prietoku
- hormonálne stanovenia (HPL a E3).
Metódy včasnej diagnostiky:
- testovanie reaktivity antitrombínu II
- pozičný test prevrátenia: používa sa počas prenatálnej konzultácie, medzi 28-32 týždňami; tehotná žena sa umiestni do ľavého bočného dekubitu a každých päť minút sa meria TK, až kým sa nestabilizuje. V tom okamihu sa meranie uskutoční v dorzálnom dekubite, čo trvá jednu minútu a päť minút. Pozitívnym testom je zvýšenie diastolického TK o 20 mm alebo viac.
Zobrazovacie testy:
Počítačový tomograf je vynikajúca metóda na detekciu veľkých intracerebrálnych alebo intraventrikulárnych krvácaní, menej užitočná na diagnostiku mozgových petechií.
Jadrová magnetická rezonancia je pri detekcii mozgového edému lepší ako CT.
Diferenciálna diagnostika hypertenzie deje sa s inými formami hypertenzie: esenciálnou alebo sekundárnou. Diferenciálna diagnostika klinických prejavov je vyrobená z: idiopatickej trombocytopenickej purpury, akútnej degenerácie pečene, vírusovej hepatitídy, uremického hemolytického syndrómu, akútnej cholecystitídy, glomerulonefritídy, obličkových kameňov.
Diferenciálna diagnostika eklamptickej krízy robí sa to: epilepsia, meningitída, niektoré intoxikácie a nádory alebo mozgová trombóza. Eklamptická kóma sa líši od: hypoglykemickej, uremickej, mozgových nádorov a alkoholickej kómy.
Liečba
Preeklampsia terapia
prevencia. Bude sa to odporúčať odpočinok v posteli, hyperproteínová diéta, hyposodium, poskytnúť 2 500 koní/deň. V treťom trimestri sa odporúča suplementácia Ca, Mg, Zn.
Za posledné dva týždne malé dávky aspirín, ktoré znižujú citlivosť matky na antitrombín II zmenou pomeru tromboxán/prostaglandín I2 v prospech PG-I2.
Lieková terapia:
V ťažkých formách je to indikované sedatíva, diuretiká, hypotenzia a Mg SO4.
Sedatíva a trankvilizéry podporuje odpočinok a upokojuje psychické nepokoje. Používa sa fenobarbital a diazepam.
antikonvulzíva. Okrem antikonvulzívneho účinku má MgSO4 aj tokolytické, diuretické a hypotenzné účinky.
Hipotensoarele rieši vazospazmus, ktorého účelom ich použitia je ochrana matiek pred hypertenziou a predĺžením tehotenstva.
Hydralazín je vazodilatátor, znižuje srdcový výdaj, zosilňuje tok obličiek a maternice.
Pri liečbe preeklampsie sa môžu použiť ďalšie hypotenzia: centrálne sympatolytiká (aldomet), betablokátory (propranolol, labetalol), hydergín.
Podávanie diuretík je to kontroverzné, pretože ťažké formy sú sprevádzané hypovolémiou a ich použitie môže zvýrazniť zníženie renálnych a uteroplacentárnych prietokov. Sú indikované pri generalizovanom edéme, prevencii akútneho pľúcneho edému (furosemid), oligúrii (manitol), chronickej hypertenzii a tehotenstve.
antikoagulanciá: aspirín, dipyridamol, heparín sa podávajú pri komplikáciách koagulopatie.
Pôrodnícke ošetrenie
V prípadoch, keď krčok maternice nie je vyzretý, cisársky rez uprednostňuje sa pred pokusmi o umelé vyvolanie kontrakcií (oxytocín, prostaglandíny). Použije sa celková anestézia.
Hlavnou indikáciou je ťažká preeklampsia, najmä po 34 týždňoch tehotenstva.
Liečba eklampsie
Lieková terapia rieši hyperexcitabilitu centrálneho nervového systému, hypertenziu a metabolické abnormality.
Eklamptická krízová terapiaMgS04 podáva sa intravenózne 4 g (1 g/minútu) a 10 g intramuskulárne do každého zadku, hlboko. Ak kŕče nie sú zastavené, podáva sa každých 15 minút intravenózne 4 g (1 g/minútu). Liečba sa udržiava intramuskulárne 24 hodín po narodení.
diazepam bude sa podávať pomaly, pretože rýchle podávanie spôsobuje zástavu srdca a útlm dýchania plodu. Môžu sa kombinovať MgS04, diazepam a barbituráty.