IgA glomerulonefritída

glomerulonefritída sa považujú za najbežnejšie stavy, ktoré vedú k zlyhaniu obličiek. Vo veľa krajinách Ig A nefropatia je najbežnejšou glomerulonefritídou, ktorú spôsobujú usadeniny IgA uložené v glomerulárnom mezangiu. Tento stav popísal od roku 1968 francúzsky lekár Berger, ktorý mu dal meno Bergerova choroba. (1, 2)

Etiológia

IgA glomerulonefritída je to vo väčšine prípadov primárne ochorenie, ale existujú stavy, v ktorých sú s mezangiálnymi depozitmi Ig A spojené rôzne ochorenia, ako napríklad: cirhóza, celiakia, HIV, herpetiformná dermatitída, psoriáza, ankylozujúca spondylitída, zápalové ochorenie čriev, lymfómy, mykóza plesní, lupus erythematosus systémová, hepatitída, miliárna tuberkulóza. Henoch Schonleinova purpura pripomína IgA nefropatiu, ktorá sa vyznačuje podobnými zmenami v obličkách, ale v prípade purpury je spojená s kožnými, kĺbovými a tráviacimi prejavmi. Použitou formou imunoglobulínu je polymérny IgA1, ktorý sa podieľa na imunitnom systéme v slizniciach tráviaceho a dýchacieho traktu, čo vysvetľuje súvislosť s rôznymi patológiami na týchto úrovniach. Postihnutí pacienti sú často vo veku 20 až 30 rokov, s dvakrát vyššou incidenciou ako muži ako ženy.

Aj keď presná príčina IgA glomerulonefritídy zatiaľ nebola zistená, existuje niekoľko rizikové faktory:

Mužské pohlavie
Kaukazská a ázijská rasa
Dedičstvo - kolaterálne pozadie. (1, 2, 3)

Patogenéza

IgA glomerulonefritída je imunitne sprostredkovaný stav, ktorý je iniciovaný imunitnými komplexmi, v zložení ktorých sa tento imunoglobulín nachádza, najmä v polymérnej forme IgA1. Z hľadiska patogenézy je opísaná séria udalostí:

Nedostatok galaktózy - spôsobuje štrukturálny nedostatok IgA.
Nízky hepatálny katabolizmus.
Znížený renálny klírens, ktorý vedie k akumulácii imunoglobulínov v mezangiu. Tento jav sa vysvetľuje abnormalitami adhézie IgA v mezangiálnych receptoroch.
(1, 2, 3)

príznaky a symptómy

Pacienti s IgA glomerulonefritídou môžu byť asymptomatickí alebo môžu mať príznaky, ako napríklad makroskopická hematúria niekoľko dní po infekcii horných dýchacích ciest. V 80% prípadov je teda makroskopická hematúria spojená s infekciami horných dýchacích ciest, a to buď súčasne, alebo počas prvých 48 - 72 hodín po nástupe infekcie, zvyčajne trvá menej ako 3 dni. Hematúria môže spôsobiť tubulárnu obštrukciu cez vytvorené krvné valce, čo vedie k akútnej tubulárnej nekróze s rýchlym poškodením obličiek. Pacienti sa niekedy sťažujú na bolesti krížov a pri klinickom vyšetrení sa môže vyskytnúť hypertenzia, ktorá je zvyčajne mierna. Hematúria môže byť mikroskopická, detekovateľná iba vyšetrením moču, spojená s proteinúriou, často subnefrotickou (menej ako 3,5 g/24 h). (1, 2)

Po 10-20 rokoch prechádzajú pacienti s nefropatiou IgA na chronické ochorenie obličiek a obviňujú ich: vysoký krvný tlak, túžba, opuchy, únava, bolesti hlavy, svalové kŕče, poruchy koncentrácie a spánku, nevoľnosť, zvracanie. (4)

Diagnostické

Diagnóza nefropatie je založená na troch hlavných pilieroch: anamnéza, klinické vyšetrenie a paraklinické vyšetrenia. Anamnéza odhaľuje predchádzajúcu infekciu dýchacích ciest a fyzikálne vyšetrenie je zlé, pacienti môžu mať vysoký krvný tlak alebo opuchy.

Paraklinické vyšetrovania môžu zdôrazniť:

Zvýšenie Ig A v krvi (u 20 - 50% pacientov).
Doplnenie séra je normálne.
Hematúria, albuminúria pri vyšetrení moču.
Upravená biopsia obličky.

Optická mikroskopia môže ukázať zvýšený počet mezangiálnych buniek, ale aj zväčšenú matricu. U pacientov s rýchlo sa zhoršujúcou funkciou obličiek sa môže pozorovať aj polmesiac (segmentálna nekróza s extrakapilárnou proliferáciou). Pre tento stav sú typické zmeny v imunofluorescencii, patognomické sú granulárne usadeniny IgA v mezangiu a stenách kapilár. Môžu sa spájať usadeniny Ig G, Ig M, ale aj komplementovať zložky. Elektrónová mikroskopia odhalila mezangiálne, subendoteliálne a subepiteliálne elektródové usadeniny.

V závislosti na zmenách v biopsii obličky možno vypočítať Oxfordské skóre, skóre aktivity, chronickosti a závažnosti. Stanovuje sa na základe mezangiálnej hypercelulárnosti, segmentovej glomerulosklerózy, tubulárnej atrofie a intersticiálnej fibrózy. (1, 2, 3)

Odlišná diagnóza

Choroby, ktoré sa považujú za diferenciálnu diagnózu, majú hematúriu ako klinický alebo biologický prejav. Diferenciálna diagnóza sa teda robí s Alportovým syndrómom, ochorením tenkej membrány, Henochovou Schonleinovou purpurou, poststreptokokovou glomerulonefritídou.
Alportov syndróm sa vyskytuje v dôsledku zmien v génoch, ktoré kódujú syntézu kolagénu typu IV. Henoch Schonleinova purpura sa vyznačuje renálnymi, ale aj tráviacimi, kožnými a kĺbovými zmenami. Diferenciálnu diagnostiku poststreptokokovej glomerulonefritídy je možné stanoviť pomerne ľahko, vyskytuje sa po dlhšej dobe po faryngotonitíde alebo kožnej infekcii a sérologické zmeny sú patognomické. (1)

Liečba

Liečba pacientov sa líši v závislosti od funkcie obličiek (hodnotenej sérovým kreatinínom a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie), príznakov a histologických zmien.

Ak majú teda pacienti normálnu funkciu obličiek, proteinúriu pod 0,5 g/24 h a sú normotenzní, je možné ich sledovať, aby sa okamžite všimla možná zmena týchto parametrov bez potreby liečby liekom.

Ak je proteinúria pacientov vyššia ako 1 g/24 h, potom sa ako úvodná liečba zavedú inhibítory konverzného enzýmu angiotenzínu II alebo antagonisty receptora angiotenzínu. Aj keď je krvný tlak týchto pacientov normálny, je nevyhnutná liečba s antiproteinurickým účinkom, ale tiež so znížením intraglomerulárnej hypertenzie.

Ak sa proteinúria stále zvyšuje alebo neznižuje ani po 3 - 6 mesiacoch liečby, odporúča sa zahrnúť do liečebného režimu aj liečbu kortikosteroidmi. Je však dôležité, aby poškodenie obličiek bolo špecifické pre aktívny stav, ako je proliferácia alebo nekróza, ale prítomnosť ireverzibilných zmien (tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza) túto liečbu kontraindikuje.

Prítomnosť mesiačikov si vyžaduje zavedenie kombinovanej imunosupresie: metylprednizolón v iv pulzoch a cyklofosfamid iv alebo orálne. (1, 2, 3)

Evolúcia

Vývoj pacientov je priaznivý v 30-40% prípadov s klinickou remisiou, ale v 20% prípadov sa renálna funkcia progresívne zhoršuje a dosahuje chronické zlyhanie obličiek. (1)