Imunitná trombocytopenická purpura
Prehľad
Imunitná trombocytopenická purpura je klinický syndróm spôsobený znížením počtu cirkulujúcich krvných doštičiek (krvných doštičiek) (situácia sa nazýva „trombocytopénia“), ktorá sa prejavuje tendenciou ku krvácaniu, spontánnym výskytom hematómov a modrín (purpura) alebo extravazáciou podkožných červených krviniek v tkanive. a na slizniciach (a viditeľný vzhľad petechií).
Krvné doštičky pacientov s imunitnou trombocytopenickou purpurou sú pokryté protilátkami, čo spôsobuje ich sekvestráciu sleziny a fagocytózu mononukleárnymi makrofágmi.
Tieto udalosti významne znížia životnosť cirkulujúcich krvných doštičiek, zatiaľ čo telo nie je schopné zvýšiť syntézu (na pokrytie nedostatku krvi). Tieto dva faktory (deštrukcia a nedostatočná produkcia) určujú klinický vzhľad trombocytopénie a jej klinické príznaky.
Imunitná trombocytopenická purpura sa tiež nazýva idiopatická purpura, pretože jej príčina ešte nie je objasnená. Pre stanovenie pozitívnej diagnózy musí lekár často vylúčiť ďalšie stavy a iné príčiny, ktoré by mohli byť príčinou trombocytopénie, ako je leukémia, myelopyzikálna infiltrácia miechy, myelodysplázia, aplastická anémia alebo rôzne vedľajšie účinky.
Fialová sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, pričom deti sú najčastejšie diagnostikované (aj keď sa považujú za vrchol udalosti) medzi 1-6 rokmi, zatiaľ čo dospelí (druhý vrchol udalosti) medzi 30-40 rokmi. Väčšina prípadov u detí je u chlapcov a u dospelých sa incidencia mení, pričom častejšie sú postihnuté ženy. Nástup choroby vo veku nad 60 rokov je veľmi zriedkavý a nezvyčajný, v takýchto situáciách odborníci trvajú na tom, že existuje skôr iná etiológia trombocytopénie.
Purpura je nebezpečný stav hlavne kvôli pridruženým komorbiditám, ktoré sú výsledkom počiatočnej trombocytopénie. Krvácanie je hlavnou príčinou dlhodobej úmrtnosti a chorobnosti u týchto pacientov, zatiaľ čo medzi rôznymi miestami intrakraniálneho krvácania predstavuje často najväčšie problémy.
Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.
Obsah článku
PRÍČINA
Trombocytopenická purpura môže byť autoimunitná alebo môže mať neurčenú etiológiu. U detí je väčšina prípadov akútna a vyskytujú sa niekoľko týždňov po epizóde infekcií horných dýchacích ciest.
U dospelých sa však purpura javí ako chronický stav, ktorý má zákerný nástup a postihuje hlavne ženy stredného veku. Kvôli odlišnému spôsobu prezentácie odborníci dospeli k záveru, že spúšťače budú odlišné. Ukazuje sa však, že etiológia trombocytopénie je podobná u detí aj dospelých.
Veľmi vysoké percento pacientov (viac ako 50%) má v krvi protilátky proti krvným doštičkám. Sú to Ig G a špecificky napádajú glykoproteíny IIb-IIIa membrány krvných doštičiek, vďaka tomu, že sa tieto glykoproteíny stávajú imunogénnymi (schopnými vyvolať imunitnú reakciu z hostiteľského organizmu, ktorý ich mal rozpoznať ako svoje vlastné). . V dôsledku prítomnosti Ig G sú tieto krvné doštičky citlivé na fagocytózu slezinových makrofágov.
U pacientov s akútnou purpurou nie je stimul na produkciu protilátok známy. Zdá sa, že počas procesu by sa na povrchu bunky exprimovali určité antigény, ktoré sa bežne skrývali (kryptantigény).
Spúšťačmi, ktoré by spustili túto expozíciu, by boli infekcie alebo stres. V patogénnom procese má slezina tiež veľmi dôležitú úlohu, pretože je miestom syntézy protilátok (v bielej buničine sleziny) a je miestom deštrukcie (fagocytózy) krvných doštičiek zabalených do protilátok (v červenej buničine).
Aktívny mononukleárny makrofágový systém sleziny je zodpovedný za rozsiahlu deštrukciu krvných doštičiek v tomto type purpury. Odborníci sa domnievajú, že autoprotilátky Ig G sú tiež zodpovedné za lézie megakaryocytov, prekurzorov krvných doštičiek, ale takýto vplyv je dosť malý.
Patofyziologický mechanizmus
V patofyziologickom mechanizme vzniku imunitnej trombocytopenickej purpury dominuje abnormálna sekrécia protilátok (autoprotilátok), zvyčajne triedy Ig G, ktoré majú špecifickosť pre jeden alebo viac glykoproteínov krvných doštičiek.
Kvôli tejto špecifickosti sa Ig G bude pripájať k povrchu doštičiek. Tieto doštičky s protilátkami na povrchu zase spôsobia imunitnú reakciu, ktorá aktivuje mononukleárny makrofágový systém v dôsledku ich abnormálnej prítomnosti v krvi.
Aktivácia prebieha hlavne, ale nie výlučne, v slezine. Slezina sa tak stáva kľúčovým orgánom vo vzhľade fialovej farby, a to nielen preto, že je tu zničená väčšina abnormálnych krvných doštičiek, ale aj preto, že abnormálne protilátky sú syntetizované a vylučované z tohto miesta.
Ak hematogénna dreň nemôže nahradiť rozsiahlu deštrukciu krvných doštičiek, ich odoslaním do obehu sa objaví klinicky zjavná trombocytopénia a následná purpura.
Trombopoestéza (syntéza nových krvných doštičiek), ktorá nie je nevyhnutná, sa zdá byť spôsobená neschopnosťou tela syntetizovať trombopoetín (rastový faktor krvných doštičiek), ale tiež apoptózou (programovanou smrťou buniek) megakaryocytov.
príznaky
Trombocytopenická purpura je stav, ktorý sa vyskytuje u zdravého jedinca v zjavnom zdravotnom stave. Všeobecne príznaky chronického ochorenia, infekcie alebo úbytku svalov a nesprávnej výživy naznačujú, že pacient má iný zdravotný stav.
Hlavné príznaky a príznaky, ktoré sa u pacienta prejavia, sú:
- Vzhľad purpury a petechií, najmä na končatinách;
- epistaxa;
- Krvácanie z ďasien;
- Výskyt hematómov lokalizovaných v ústach a slizniciach;
- Gastrointestinálne krvácanie alebo iné vnútorné krvácanie;
- Niekedy sa pacient môže dokonca prejaviť vo veľmi vážnom stave, keď sa už vyskytli subarachnoidálne alebo intracerebrálne krvácania.
Kasabach-Merrittov syndróm
imunoglobulíny
Kašeľ - akú rolu hrá a ako s ním podľa jeho typu zaobchádzame?
Imunitná trombocytopenická purpura a ďalšie súvisiace choroby
Fialová sa môže javiť ako choroba sama o sebe alebo môže komplikovať inú chorobu.
Fialové a iné systémové choroby
U dospelých môže byť trombocytopenická purpura prejavom systémového lupus erythematosus alebo akútnej alebo chronickej leukémie, ale aj myelodysplastických syndrómov, najmä u pacientov starších ako 60 rokov. U malých detí sa purpura môže prejaviť ako syndróm primárnej imunitnej nedostatočnosti.
Fialové a postvírusové choroby
Väčšina prípadov diagnostikovaných u detí je akútnych a zdá sa, že ich nástup je niekoľko týždňov po vyliečení vírusovej infekcie. Závažnosť príznakov počiatočného vírusového ochorenia nesúvisí so stupňom trombocytopénie, ktorý sa vyskytne neskôr.
Trombocytopénia sa považuje za potenciálnu komplikáciu infekcií, ako je vírus Epstein Barr, vírus varicella-zoster, cytomegalovírus, vírus rubeoly alebo vírusy hepatitídy (A, B alebo C). Zdá sa, že prechodná trombocytopénia koreluje s nedávnymi imunizáciami živými oslabenými vírusovými vakcínami.
Fialová a HIV infekcia
Trombocytopénia sa môže vyskytnúť počas akútneho retrovírusového syndrómu, keď je sprevádzaná horúčkou, vyrážkami a bolesťami hrdla, alebo sa môže vyskytnúť neskoro v priebehu ochorenia, keď už pacient vstúpil do štádia AIDS. Znížený počet krvných doštičiek môže poznačiť symptomatický nástup infekcie HIV, najmä u užívateľov drog.
Trombocytopénia vyvolaná liekmi
Akákoľvek liečba, ktorú pacient podstúpi v čase diagnostikovania trombocytopénie, sa môže považovať za etiologický činiteľ pre vznik tohto stavu. Niekedy, aby sa vylúčila autoimunitná trombocytopenická purpura, bude musieť pacient deklarovať absolútne všetky lieky, s ktorými v poslednom čase prišiel do styku.
U osôb, ktoré mali senzibilizačný kontakt (pri predchádzajúcej expozícii) s chinidínom alebo chinínom, sa môže vyvinúť imunitne podmienená purpura sprostredkovaná liekmi len niekoľko hodín alebo dní po nedávnej expozícii.
Existuje veľa liekov, ktoré môžu súvisieť s výskytom fialovej farby, ako napríklad:
- Antibiotiká (napr. Cefalosporíny, rifampicín);
- Soli zlata;
- analgetiká;
- neuroleptiká;
- diuretiká;
- antihypertenzíva;
- Monoklonálne protilátky.
Chronické alebo akútne požívanie alkoholu môže byť tiež spojené so vznikom purpury. Trombocytopénia sa môže vyskytnúť u pacientov s chronickým ochorením pečene, sekundárne k hypersplenizmu.
Paraklinické vyšetrovania
Za účelom stanovenia pozitívnej diagnózy lekár začne vyšetrovať pacienta vykonaním anamnézy a všeobecného fyzikálneho vyšetrenia. Informácie objavené pri tejto príležitosti budú slúžiť ako pomôcka pri paraklinických vyšetrovaniach, ktoré sa budú požadovať ďalej. Anamnéza je súčasťou lekárskej konzultácie, pri ktorej pacient informuje lekára o príznakoch a ich vlastnostiach.
Je potrebné určiť okamih nástupu, ich vývoj (možné zhoršenie alebo zlepšenie), počiatočné umiestnenie purpury, možné poškodenie slizníc (ak boli pozorované škvrny v ústnej dutine).
Tendenciu krvácania z organizmu môže pozorovať aj pacient: mierny výskyt modrín, krvácanie z ďasien, častá epistaxa. V tejto fáze je tiež veľmi dôležité prediskutovať anamnézu pacienta (vírusové choroby, anamnéza chronického ochorenia) a základnú liečbu, ktorú pacient dostáva.
Fyzikálne vyšetrenie môže poskytnúť informácie a pomôcť lekárovi urobiť si predstavu o závažnosti purpury. Najskôr sa vyšetrí pokožka a sliznice.
Čo je trombocytopénia a ako ju možno diagnostikovať?
Pľúcna histoplazmóza
Prvé príznaky menopauzy na pokožke: tipy a opravné prostriedky
Prítomnosť modrín a rozsiahlych petechií, výskyt hematómov v mieste vpichu žíl, krvácanie z ďasien a hemoragické bubliny sú znakmi závažnosti krvácania a naznačujú, že riziko vážnych komplikácií je vysoké.
Ak sa pacientovi zníži krvný tlak, náplasti budú vidieť pod manžetou a distálne od miesta, kde boli umiestnené.
Deti a dospelí zvyčajne nemajú splenomegáliu alebo hepatomegáliu. Ak sa vyskytnú, môžu naznačovať chronické ochorenie pečene s trombocytopéniou a purpurou.
Existencia splenomegálie u dospelých je v skutočnosti faktorom, ktorý dokonca vyvracia diagnózu imunitnej trombocytopenickej purpury. Akákoľvek asymetrická zmena pri vyšetrení nervového systému môže byť znakom intrakraniálneho krvácania.
Priemer zrenice musí byť v obidvoch očiach rovnaký a pohyby očných buliev musia byť tiež symetrické. Rovnováha by mala byť neporušená a pacient by nemal mať žiadne patologické pohyby alebo tremor.
Následné paraklinické vyšetrenia môžu zahŕňať:
- CBC: je nevyhnutný pre diagnostiku, jedným z najdôležitejších znakov je prítomnosť izolovanej trombocytopénie;
- Náter z periférnej krvi: skúma sa morfológia rôznych bunkových línií. Leukocyty a erytrocyty vyzerajú normálne, rovnako ako krvné doštičky. Počet krvných doštičiek sa však veľmi líši. U niektorých pacientov si môžete všimnúť namáhané krvné doštičky (zmenený vzhľad) alebo megatrombocyty;
- Testy na detekciu protidoštičkových protilátok: sú vyšetrenia, ktoré je možné vykonať iba v určitých diagnostických centrách. Môže sa skúmať prítomnosť antigén-špecifických protidoštičkových protilátok, doštičkových imunoglobulínov a iných protidoštičkových protilátok;
- Testy na antinukleárne protilátky: sa vykonáva u určitých žien, ktorých anamnéza naznačuje chronické multisystémové ochorenie, opakujúce sa, ktoré má nejasné a všeobecné príznaky a príznaky. V takýchto situáciách je negatívny výsledok testu (absencia antinukleárnych protilátok) užitočný na diagnostiku imunitnej purpury.
Rádiologické vyšetrenia neposkytujú užitočné informácie na stanovenie jednoznačnej diagnózy, ale je možné ich použiť na vylúčenie iných príčin trombocytopénie.
Hlavný postup s diagnostickou užitočnosťou predstavuje aspirácia dreňového obsahu a biopsia. U pacientov s imunitnou trombocytopenickou purpurou je počet megakaryocytov normálny až zvýšený a neexistujú žiadne ďalšie významné abnormality. Kostnú dreň je možné vyšetrovať aj na vylúčenie myelodysplastických syndrómov alebo leukémií (najmä u dospelých pacientov alebo osôb starších ako 60 rokov).
U detí nie je pri diagnostike nutná aspirácia miechy, pokiaľ nedôjde k atypickým hematologickým zmenám, ako je existencia nezrelých buniek na nátere z periférnej krvi alebo pretrvávajúca neutropénia.
Mnoho detí s purpurou má zvýšený počet atypických alebo normálnych lymfocytov v periférnej krvi, čo naznačuje vírusový stav s nedávnou anamnézou. Ak pacient nereaguje na štandardnú liečbu ani po 6 mesiacoch od správneho podania, je potrebné vykonať biopsiu kostnej drene, aby sa zistilo, či existujú ďalšie patogénne procesy.
Liečba
Účelom liečby liekom je zvýšiť počet krvných doštičiek na úroveň považovanú za bezpečnú a umožniť pacientovi s trombocytopenickou purpurou žiť v normálnych medziach, kým nenastane spontánna alebo liečebne vyvolaná remisia ochorenia.
Imunitná trombocytopenická purpura v súčasnosti nemá liečivú liečbu a exacerbácie sa môžu vyskytnúť aj po niekoľkých rokoch, keď príznaky chýbajú a zdá sa, že liečba bola úplne účinná.
Na počiatočné zvládnutie príznakov sa odporúča prvé podanie kortikosteroidov (orálny prednizón alebo intravenózne metyprednizolón) alebo vysokých dávok dexametazónu. Liečba kortikosteroidmi môže zmeniť morfologický vzhľad kostnej drene. Z tohto dôvodu sa odporúča, aby sa dreňový aspirát odobral pred začatím liečby.
Liečba druhej línie pozostáva z imunoglobulínov (podávaných intravenózne). Avšak pacientom s Rh pozitívnou a intaktnou slezinou sa môžu podávať aj Rho imunoglobulíny, pričom táto liečba má podobnú účinnosť ako pri IV iv, ale náklady sú oveľa nižšie a toxicita tiež nižšia. Liečba IgRho sa nemôže podať pacientom so splenektomiou alebo Rh negatívnym pacientom, pretože v ich prípade nie je účinná.
Väčšina detí s purpurou nevyžaduje liečbu, pričom trombocytopénia odznie spontánne (sama). Ďalšími použitými terapeutickými možnosťami po kortikosteroidoch a Ig sú rituximab, cyklofosfamid, azatioprín a danazol.
Chirurgická liečba zahŕňa splenektómiu u pacientov s akútnou purpurou. Takéto terapeutické opatrenie spôsobuje trvalú klinickú remisiu. U pacientov s chronickou purpurou sú výsledky splenektómie menej predvídateľné a hodnoty krvných doštičiek sa nie vždy vrátia do normálu, často sa tiež zaznamenáva recidíva choroby.
Splenektómiu je možné vykonať klasicky alebo laparoskopicky. Laparoskopická metóda je menej invazívna a má výhodu v stimulácii rýchleho zotavenia pacienta.
Pacienti s Splenectomized majú oveľa vyššie riziko výskytu rôznych infekcií alebo dokonca sepsy počas celého života, infekcií najčastejšie spôsobených zapuzdrenými choroboplodnými zárodkami a babeziou.
Odhadované riziko je 1% u dospelých; Na tieto komplikácie zomiera každý rok 1 z 1 500 pacientov. U detí je riziko bakteriálnej sepsy po splenektómii medzi 1 - 2%, a preto mnoho pediatrov trvá na tom, že splenektómiu by ste nemali robiť skôr ako po 5 rokoch.
Ak je požadovanou liečbou odstránenie sleziny (či už je to dieťa alebo dospelý), odporúča sa úvodná imunizácia proti Haemophilus influenzae, najmenej 14 dní pred zákrokom.
Pacienti by mali byť tiež imunizovaní proti Streptococcus pneumoniae a meningococcus. Splenektómia je terapeutickou možnosťou pre všetkých pacientov, ktorí nereagujú správne na lekárske ošetrenie, a hladiny krvných doštičiek sa po 6 mesiacoch nezvýšia na hodnoty nad 30 000/mm3. Všeobecne sa splenektómia považuje za rezervný terapeutický variant (tretí riadok).
komplikácie
Hlavné komplikácie spojené s imunitnou trombocytopenickou purpurou sú vyvolané rizikom krvácania. U pacientov sa môže vyskytnúť intrakraniálne krvácanie alebo masívne vnútorné krvácanie. Tieto sa niekedy považujú za dokonca smrteľné komplikácie choroby, ale vyskytujú sa vtedy, keď je počet krvných doštičiek veľmi výrazne znížený (na menej ako 5 000/mm3).
Pacienti s imunitnou trombocytopenickou purpurou, ktorí boli splenektomizovaní, by mali byť informovaní, že ich prirodzené obranné prostriedky proti bakteriálnym infekciám boli významne znížené.
Z tohto dôvodu je dôležité, aby akákoľvek horúčka bez ohľadu na jej hodnotu, najmä ak existujú náznaky, že nejde len o obyčajné prechladnutie, vyžadovala okamžitú lekársku pomoc a rýchlu liečbu antibiotikami.
Deťom s horúčkou nad 38,8 stupňov Celzia by sa mala čo najskôr podať intravenózna antibiotická liečba, kým sa nevylúči možná bakteriálna infekcia.
prognóza
Prognóza detí a dospelých je rôzna.
Prognóza imunitnej trombocytopenickej purpury diagnostikovanej u detí:
- Viac ako 80% detí s neliečenou purpurou sa spontánne zotaví a počet krvných doštičiek sa zvýši a vráti sa do normálu za 2 - 8 týždňov;
- Riziko smrteľných komplikácií (v dôsledku krvácania) je znížené u detí (maximálne 1%).
Prognóza dospelých:
- Asi 80% dospelých reaguje priaznivo na správnu liečbu (hlavne na liečbu s prednizónom alebo prednizónom a Ig podávanými intravenózne);
- 2/3 pacientov, ktorým je potrebné vykonať splenektómiu (v dôsledku pokračujúceho znižovania počtu krvných doštičiek a po liečbe), majú priaznivú odpoveď na túto terapeutickú metódu.