Indikácie a kontraindikácie vaginálneho pôrodu po cisárskom reze

Indikácie a kontraindikácie vaginálneho pôrodu po sekcii C.

Prvýkrát zverejnené: 18. decembra 2017

kontraindikácie

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Gine.18.4.2017.1323

Abstrakt

V posledných rokoch predstavuje spôsob pôrodu sekcia C vo veľkej miere. C-rezy sú takmer pravidlom pre pacientov s predchádzajúcou C-sekciou v ich anamnéze, bez ohľadu na jej uvedený dôvod. Súčasný európsky konsenzus, ktorý vyšiel po štúdiu mnohých systematických hodnotení dôkazov, deklaroval možnosť vaginálneho pôrodu po sekcii C ako životaschopnú alternatívu v prípade jednorazového pôrodu s plodom v hlavovej dutine. prezentácia s predchodcami segmentovej hysterotómie - hysterorafie ako samostatnej chirurgickej udalosti, s predchádzajúcimi vaginálnymi pôrodmi alebo bez nich. Vaginálny pôrod po sekcii C je kontraindikovaný u gravidít s predchádzajúcimi ruptúrami maternice, ako aj u gravidných žien s absolútnymi kontraindikáciami, ako je placenta praevia, ktoré sa uplatňujú bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu jaziev na maternici. Ak sú pacientke vysvetlené riziká a prínosy vaginálneho pôrodu po sekcii C a ak vyjadrí svoje želanie, veríme, že táto nová tendencia je prakticky prijateľná.

Zhrnutie

V posledných rokoch predstavuje spôsob pôrodu cisársky rez vo veľmi vysokom percente. Cisársky rez je takmer pravidlom u tehotných žien, ktoré majú cisársky rez v anamnéze, bez ohľadu na indikáciu, pre ktorú bol vykonaný. Súčasný európsky konsenzus, ktorý bol vydaný po preštudovaní niekoľkých systematických hodnotení založených na dôkazoch, uvádza možnosť vaginálneho pôrodu po cisárskom reze ako alternatívu k jedinému, donosenému tehotenstvu s plodom v lebečnej podobe, s anamnézou hysterotómie - segmentová hysterografia, ako jedna chirurgická príhoda, s predchádzajúcimi vaginálnymi pôrodmi alebo bez nich. Vaginálny pôrod po cisárskom reze je kontraindikovaný u tehotných žien s predchádzajúcimi ruptúrami maternice a u žien s absolútnymi kontraindikáciami, ako je placentárne zavedenie praevia, ktoré sa aplikuje bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu jazvy na maternici. Ak sú tehotnej žene vysvetlené výhody a riziká vaginálneho pôrodu po cisárskom reze a ona vyjadrí svoje želanie, domnievame sa, že tento nový trend je prakticky prijateľný.

V súčasnosti laxné indikácie cisárskeho rezu v súvislosti s určitými spoločenskými okolnosťami viedli k zvýšenej miere tohto chirurgického zákroku na ukončenie pôrodu. Vo väčšine nemocníc po celom svete je cisársky rez takmer pravidlom u tehotných žien, ktoré majú cisársky rez v anamnéze, bez ohľadu na indikáciu, pre ktorú bol vykonaný. V súčasnosti existuje niekoľko debát o definícii prijateľnej pôrodnosti cisárskym rezom. Globálna pôrodnosť cisárskym rezom sa v roku 2013 na celom svete (1) pohybovala od 15,6% (Holandsko) do 50,4% (Turecko). V Rumunsku bola pôrodnosť cisárskym rezom 30,4% (2) v roku 2013 a 39,8% v roku 2014 vo verejných nemocniciach (3) a 70% v súkromnom sektore (4) .

Plánovanie vaginálneho pôrodu po predchádzajúcom cisárskom reze je v porovnaní s pôrodom elektívnym cisárskym rezom stará debata, ktorá pokračuje dodnes. Ak sú tehotnej žene vysvetlené prínosy a riziká vaginálneho pôrodu po cisárskom reze a ona vyjadrí túto vôľu, považujeme tento nový trend z praktického hľadiska za prijateľný.

Hlavným problémom v pláne sledovania a vývoja vaginálneho pôrodu po cisárskom pôrode je prevencia ruptúry/dehiscencie jazvy na maternici, čo si vyžaduje dobré predpôrodné poradenstvo a klinické a paraklinické hodnotenie, aby bolo možné vykonať rozhodovací proces. vzhľadom na to, že terapeutické správanie je veľmi správne, dvojstranné a vedie k starostlivému výberu prípadov.

Podľa konsenzu Royal College of Obstetrics and Gynecology (5) vydaného po štúdiu niekoľkých systematických hodnotení založených na dôkazoch (6-8) a klinických pokynov American College of Obstetrics and Gynecology (6,9,10), plánovania vaginálny pôrod po cisárskom reze je možný a môže byť uskutočniteľnou alternatívou v jednom tehotenstve s amenoreou v trvaní 37 - 40 týždňov, pri kraniálnom podaní, s anamnézou hysterotomicko-segmentovej hysterografie ako jednej chirurgickej udalosti s predchádzajúcimi vaginálnymi pôrodmi alebo bez nich.

Je potrebné starostlivo zvážiť možnosť vaginálneho pôrodu u tehotnej ženy s cisárskym rezom v anamnéze. Rozhodnutie sa odporúča prijať až po dôkladnom prenatálnom poradenstve, po dôkladnej dokumentácii prípadu a po získaní informácií týkajúcich sa existencie peroperačných výskytov stehov dolného segmentu počas cisárskeho rezu, ktoré sa ukončia spoločným rozhodovacím procesom tehotná - pôrodníčka a až po podpísaní informovaného súhlasu. Vo všetkých prípadoch by poradenstvo pri výbere cesty pôrodu malo vykonávať pôrodník, ktorý sleduje tehotenstvo a bude tehotnej žene pomáhať pri pôrode.

Indikatívne plánovanie vaginálneho pôrodu je optimálne vykonať po morfologickom ultrazvuku plodu druhého trimestra (18 - 22 týždňov amenorey), pri ktorom budú vylúčené štrukturálne abnormality plodu a abnormálne vloženie placenty. Vo väčšine prípadov sa musí konečné rozhodnutie o spôsobe pôrodu zvážiť v 36. týždni amenorey. Tehotná žena bude informovaná, že za prítomnosti stavu súvisiaceho s tehotenstvom, matke alebo plodu, ako sú makrozómie plodu, vnútromaternicové obmedzenie rastu, hypertenzia vyvolaná tehotenstvom, panvová prezentácia alebo chronologicky zastarané tehotenstvo, nebude pôrod prebiehať vaginálne, ale vystúpi cisárskym rezom (11) .

Kontraindikácie vaginálneho pôrodu po cisárskom reze

Kontraindikácie takéhoto prístupu sú:

1. Anamnéza ruptúry maternice. Vaginálny pôrod po cisárskom reze je kontraindikovaný u tehotných žien s predchádzajúcimi ruptúrami maternice bez ohľadu na umiestnenie a silu jazvy hodnotenej ultrazvukom.

U žien s jazvami na maternici po komplikovanom a zložitom prednom stehu alebo u tehotných žien s pridruženými rizikovými faktormi, ktoré zvyšujú riziko prasknutia maternice a ktoré môžu viesť k hyostektómii hemostázy alebo smrti, je potrebné pri konzultácii postupovať opatrne. od prípadu k prípadu skúseným pôrodníkom s prístupom k technickým detailom predchádzajúcej operácie maternice (5) .

Na základe pozorovacích údajov (12 - 14) majú ženy, ktoré majú v anamnéze ruptúru maternice, zvýšené riziko recidívy tejto komplikácie počas pôrodu, a preto sa považujú za absolútnu kontraindikáciu vaginálneho pôrodu.

Rizikové faktory pre ruptúru maternice sú:

  • krátky interval medzi dvoma pôrodmi, menej ako 12 mesiacov;
  • úloha prešla chronologicky;
  • vek matky nad 40 rokov;
  • obezita matiek;
  • nízke skóre Bishopa;
  • fetálna makrozómia;
  • zmenšenie hrúbky maternicovej jazvy na úrovni dolného segmentu, vyhodnotené ultrasonograficky.

2. Typ predchádzajúceho rezu maternice. Na základe výskumov založených na dôkazoch (15:16) nemožno zaručiť bezpečnosť vaginálneho pôrodu v prípade predných rezov maternice v obrátenom „T“ alebo „J“, zvislých rezov maternice alebo významného náhodného predĺženia hysterotómie počas cisárskeho rezu. Preto sú tieto typy rezov maternice absolútnymi kontraindikáciami pre vaginálny pôrod kvôli zvýšenému riziku prasknutia maternice.

3. Placenta praevia. Placenta praevia je absolútnou kontraindikáciou vaginálneho pôrodu po cisárskom reze (17). Literatúra ukazuje, že pacientky, ktoré majú jeden, dva alebo tri predchádzajúce pôrody cisárskym rezom, majú o 1%, 1,7% a 2,8% vyššie riziko zavedenia placenty praevia v súčasnom tehotenstve (6, 18). Placenta accreta sa nachádza v 11-14% prípadov placenty praevia a zjazvenej maternice a v 23-40% prípadov placenty praevia a dvojnásobne zjazvenej maternice. Presné príčiny akumulácie placenty nie sú známe. Prirastená placenta bola spojená s počtom pôrodov cisárskym rezom, pričom placenta bola zavedená do segmentovej oblasti predchádzajúcich hysterotómií. Ide o ťažkú ​​pôrodnícku komplikáciu, ktorej výskyt stúpa z dôvodu veľkého počtu tehotných žien, ktoré sa rozhodnú pre pôrod cisárskym rezom.

Zveráky zavedenia a lokalizácie placenty sú preto často dôsledkom chirurgického zákroku na maternici vrátane cisárskeho rezu a tiež absolútnou kontraindikáciou vaginálneho pôrodu za týchto okolností. U sekundárnych tehotenstiev s cisárskym rezom v anamnéze, ktoré nedokončili plánované rodičovstvo, je užitočné odporučiť, aby zažili vaginálny pôrod, v porovnaní s možnosťou pôrodu elektívnym cisárskym rezom, pretože dve operácie maternice ešte viac zvýšia riziko lokalizácie a abnormálna fixácia placenty a tiež prasknutie maternice v budúcom tehotenstve.

Pravdepodobnosť úspechu vaginálneho pôrodu u tehotných žien so zjazvenou alebo dvakrát zjazvenou maternicou je individuálna a zvyšuje sa u viacplodných žien, ktoré majú vaginálny pôrod v anamnéze. V druhom prípade je predvídateľnosť vaginálneho pôrodu vysoká, 85 - 90% (19 - 22), s rizikom ruptúry maternice 1 až 200 (0,5% pri pôrode).

Tehotné ženy by mali byť informované o možnosti zlyhania plánovaného vaginálneho pôrodu ukončeného urgentným cisárskym rezom. Vaginálny pôrod u tehotných žien s cisárskym rezom v anamnéze sa teda musí uskutočňovať v nemocnici s lekárskymi obvodmi vykonávanými v súlade s požiadavkami stanovenými modernou praxou, ktorá umožňuje rýchly prístup na operačnú sálu v skutočnej núdzi.

Faktory predvídateľnosti a plánovanie vaginálneho pôrodu po cisárskom reze

Metz a kol. (23) stanovili skóre, ktoré kvantifikuje päť parametrov predvídateľnosti vaginálneho pôrodu po cisárskom reze:

  1. Biskup skóre
  2. Vek matky
  3. Indikácia, pre ktorú bol pôrod vykonaný predchádzajúcim cisárskym rezom
  4. Index telesnej hmotnosti (BMI)
  5. Existencia alebo neexistencia predchádzajúceho vaginálneho pôrodu

Čím vyššia je úspešnosť vaginálneho pôrodu, tým vyššie je toto skóre.

Indukované pôrody, absencia vaginálneho pôrodu v anamnéze, BMI vyšší ako 30, dystokia dynamiky alebo dilatácia ako indikácia predchádzajúceho cisárskeho rezu sú faktory pre zvýšené riziko zlyhania vaginálneho pôrodu (24,25). .

Longiline tehotné ženy, vek matky do 40 rokov, BMI menej ako 30, gestačný vek do 40 týždňov, odhadovaná hmotnosť plodu pod 4 000 g (alebo menej ako pôrodná hmotnosť novorodenca extrahovaná cisárskym rezom v anamnéze) (18 ) sú prediktory úspechu vaginálneho pôrodu (19,22,26) .

Stratégia na podporu vaginálneho pôrodu po cisárskom reze môže predstavovať vhodnú politiku v oblasti verejného zdravia, ktorá je prospešná pre pacienta tak, že obmedzí dobu hospitalizácie a pooperačné komplikácie, a novorodenca znížením rizika iatrogénnej nedonosenosti a následných komplikácií. Z ekonomického hľadiska by obmedzenie počtu cisárskych operácií viedlo k zníženiu nákladov na hospitalizáciu týchto tehotných žien.