Infekcia HIV - myslite na to častejšie! • praktický lekár online

Infekcia HIV by sa mala zistiť čo najskôr, pretože v súčasnosti existujú dobré možnosti liečby a pretože inak existuje riziko prenosu vírusu HIV. Včasná diagnostika však nie je vždy ľahká. Akútna infekcia HIV je kvôli jej nešpecifickým príznakom často prehliadaná. Chronická infekcia môže zostať bez príznakov celé roky. V nasledujúcom článku sú klinické príklady použité na ilustráciu ťažkostí pri diagnostike a nebezpečenstva neskorej diagnostiky.

Prípadové správy vpravo (rámčeky 1 a 2) majú ilustrovať, aké ťažké môže byť diagnostikovanie infekcie HIV. Tieto dva prípady ukazujú, že príznaky infekcie HIV môžu byť veľmi nešpecifické. Najdôležitejšie je predovšetkým myslieť na to.

Mužský pacient, 58 rokov
Orálna drozd, cíti sa zle, strata hmotnosti: 20 kg
Profesionálne úspešný, vážne vystupovanie, občiansky
Má deti, ale teraz žije oddelene od svojej manželky a s manželom
Najskôr konzultácia s lekárom na jar, potom niekoľko interných vyšetrení bez výsledku
Napokon po šiestich mesiacoch testu na HIV rezidentným lekárom: pozitívne
Pri prvej diagnóze 38 CD4 +/ul, vírusová záťaž: 665 000/ml

Muž, 71 rokov
Žije na vidieku, je ženatý
Príznaky sa začínajú v lete bolesťami rúk a nôh, pacient to pripisuje otrave
Intermitentné záchvaty horúčky v priebehu stacionárneho vyšetrenia: diagnóza „febrilná infekcia“, DD potravinová alergia
V novembri kontrolné vyšetrenie na inej klinike: RTG hrudníka, ultrazvuk brucha, MRI lebka, gastroskopia, kolonoskopia a aspirácia kostnej drene.
Punkcia kostnej drene ukazuje: 41 CD4 +/ul
HIV test: pozitívny

Prečo je dôležité včas odhaliť infekciu HIV?

Pri odpovedi na túto otázku je najskôr užitočné pozrieť sa na prirodzený priebeh infekcie (pozri obr. 1). Na začiatku a na konci kurzu je vírusová záťaž v krvi pacienta veľmi vysoká. Úroveň CD4-pozitívnych leukocytov (pomocných buniek) v priebehu času pomaly klesá, až nakoniec dôjde k zjavnej imunitnej nedostatočnosti (AIDS). Včasné zistenie infekcie je dôležité z dvoch dôvodov:

Neskorá diagnóza zhoršuje prognózu postihnutých.
Včasná diagnóza znižuje pravdepodobnosť ďalších infekcií.

1. Neskorá diagnóza zhoršuje prognózy dotknutej osoby

Diagnóza „infekcie HIV“ sa v mnohých prípadoch stále stanovuje veľmi neskoro. Potom sú pomocné bunky často veľmi nízke. Podľa súčasných odporúčaní polovica pacientov už v čase diagnózy potrebuje antiretrovírusovú terapiu. Spočiatku to často vedie k hospitalizáciám v dôsledku oportúnnych infekcií, ktoré súvisia so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou.

Navyše spočiatku veľmi nízky počet pomocných buniek často znamená, že antiretrovírusová terapia nemôže normalizovať počet pomocných buniek. To platí najmä u starších pacientov.

Údaje z Inštitútu Roberta Kocha (pozri obr. 2) ukazujú, že toto je v Nemecku bohužiaľ realitou. Ak sa budú dodržiavať súčasné terapeutické odporúčania v Európe, pacienti s počtom pomocných buniek nižším ako 350/µl potrebujú liečbu [3]. Ak sa ako základ pre rozhodovanie použijú odporúčania v USA alebo najnovšie odporúčania WHO, mala by sa liečba začať už od 500/µl pomocných buniek [4]. Pokles pomocných buniek zhruba koreluje s trvaním ochorenia, aj keď existujú veľké individuálne rozdiely. Ak 50% pacientov potrebuje liečbu pri stanovení diagnózy, vedie to k záveru, že diagnóza je často stanovená príliš neskoro.

2. Včasná diagnóza znižuje pravdepodobnosť ďalších infekcií

Pretože postihnutí nevedia o svojej chorobe mnoho rokov bez vyšetrenia, zvyšuje sa riziko jej rozšírenia na ďalších ľudí. Je možné, že z dôvodu neznalosti infekcie sa počas sexuálneho kontaktu neprijmú vhodné ochranné opatrenia. Na druhej strane vysoká vírusová záťaž v počiatočných štádiách zvyšuje riziko infekcie. Takže tu sa stretávajú dve okolnosti: postihnutí nevedia nič o svojej infekcii a nemusia sa podľa toho správať, a tak prenášajú vírus veľmi „efektívne“.

Ak test na HIV dokáže diagnostikovať infekciu v počiatočnom štádiu, môžu dotknutí prijať opatrenia na ochranu ďalších ľudí. Antiretrovírusová terapia môže znížiť vírusovú záťaž pod detekčný limit a tým významne znížiť infekčnosť. Všeobecní lekári tu hrajú veľmi dôležitú úlohu: môžu zvyšovať povedomie a ponúkať test na HIV.

Kedy myslieť na HIV?

Klinicky je infekcia HIV veľmi nešpecifická alebo vôbec nie.

Akútna infekcia HIV sa javí ako klinický obraz podobný mononukleóze. Typickými príznakmi sú horúčka, únava a artralgia. Asi v polovici prípadov sa objaví aj vyrážka.

Tieto príznaky sú však dnes v bežnej praxi veľmi bežné. Je preto ťažké odhaliť infekciu v akútnom štádiu. Tu by mohol pomôcť klinický obraz podobný mononukleóze, citlivo kladená anamnéza rizík a častejšie testovanie. V prípade akútnej infekcie HIV je veľmi dôležité mať na pamäti, že test na protilátky bude v mnohých prípadoch stále negatívny. Určité vylúčenie možno predpokladať iba asi tri mesiace po čase príslušnej infekcie. V nejasných prípadoch môže byť priama detekcia vírusu uskutočnená pomocou PCR. To sa zvyčajne stane pozitívnym do dvoch až troch týždňov. Vždy sa odporúča test na HIV po troch mesiacoch.

V chronickom štádiu je infekcia veľmi dlho bez príznakov. Pri určitých markerových ochoreniach a príznakoch by sa malo myslieť na imunodeficienciu, ktorá sa už vyskytla. V oblasti kožných ochorení napríklad herpes zoster, ťažko liečiteľná seboroická dermatitída alebo Kaposiho sarkóm. V oblasti ústnej dutiny treba spomenúť inak nevysvetliteľnú drozdovú dutinu (najmä však afty pažeráka) alebo orálnu chlpatú leukoplakiu. Opakovaný pneumokokový zápal pľúc alebo tuberkulóza však môže tiež naznačovať imunodeficienciu. Pneumónia spôsobená Pneumocystis Jirovecii (PjP) ukazuje, aká ťažká môže byť diagnóza. Spočiatku zostáva iba anamnéza a klinické príznaky (rizikové faktory, dýchavičnosť v pokoji). Nálezy z auskultácie sú často normálne a na konvenčnom röntgene hrudníka nie je vidieť takmer nič alebo nič. Nie je nezvyčajné, že HR-CT hrudníka vykazuje výrazné nálezy.

Test HIV by sa mal odporučiť aj pri novodiagnostikovanej vírusovej hepatitíde a pohlavne prenosných chorobách (ako sú chlamýdiové infekcie, kvapavka, syfilis a herpes simplex). Ťažkosti opäť spočíva v premýšľaní o týchto poruchách, pýtaní sa pacienta na rizikové faktory a vykonávaní konkrétnych testov.

Prítomnosť veľmi nešpecifických príznakov by mala naznačovať aj HIV. Patria sem napríklad nevysvetliteľné dlhotrvajúce hnačky, ale aj vyčerpanie a únava a generalizovaná lymfadenopatia. V prípade klasických symptómov B s nočným potením a chudnutím, ako aj horúčkou neznámeho pôvodu, by mala byť do diferenciálnych diagnostických úvah vždy zahrnutá infekcia HIV. Ako vyplýva z prípadových štúdií, je lepšie testovať skôr a častejšie.

Toľko príznakov možno vysledovať až k infekcii HIV. Je to znova a znova dôležité: Človek by mal myslieť na HIV ako na diferenciálnu diagnózu.

Rodinný lekár hrá obzvlášť dôležitú úlohu pri včasnom odhalení infekcie HIV. Má výhodu v tom, že mnoho svojich pacientov pozná už roky. To však nemusí nutne znamenať, že o svojom pacientovi vie všetko. Opýtať sa pacienta, či je možné vykonať test na HIV, si vyžaduje veľkú citlivosť. Rodinný lekár je našťastie na takéto otázky zvyknutý: Nakoniec, to isté platí pre otázky týkajúce sa úrovne konzumácie alkoholu alebo suicidality. Bez úsudku umožní pacientovi otvoriť sa lekárovi.