Infekcie dolných močových ciest funkčného pôvodu u malých detí - EMCB

S. Ionescu *, G. Aprodu, C. Tica, S. Tirlea, M. Galinescu

Všetci poznáme ťažkosti pri liečbe nízkych, opakujúcich sa infekcií močových ciest u chlapcov, najmä však u dievčat. Údaje získané z klinických štúdií, najmä z „medicíny založenej na dôkazoch“ (EBM), uskutočnenej Americkou pediatrickou akadémiou, ukazujú, že hodnotenie močových ciest u detí vo veku 1 - 24 mesiacov je povinné po preukázaní prvej infekcie močových ciest. Je potrebné vykonať zobrazovacie vyšetrenie, reno-uretero-močový mechúr a cystografiu močenia. Metóda potvrdzujúca infekciu močových ciest musí mať prediktívnu hodnotu vyššiu ako 49%, aby bolo možné ju zohľadniť. Zber urokultúry v sterilných vreciach NIE JE kritériom kvôli nízkej spoľahlivosti.
Aj keď boli predtým odstránené organické príčiny a nebezpečenstvo poškodenia nadradeného renálneho systému, urológovia, pediatri alebo rodinní lekári len ťažko odpovedajú na trvalé otázky svojich príbuzných, ktorí sa - s veľkým súborom bakteriologických kontrol v rukách - obávajú akejkoľvek recidívy infekcie, ktorá sa môže vyskytnúť po ukončení liečby antibiotikami.

Aby sme pochopili interferenciu medzi infekciou nízkych močových ciest a nezrelosťou močového mechúra, je potrebné predstaviť nasledujúce aspekty:
- etapy získavania kontinentu;
- klinická a urodynamická expresia syndrómu nezrelosti močového mechúra a jeho dôsledky, najmä na infekciu močových ciest.
Fázy získavania kontinentu fyziológie aparátu močového mechúra a zvierača dieťaťa
Možnosť vykonávať urodynamické vyšetrenia (meranie intravezikálnych tlakov počas fázy plnenia močového mechúra, po ktorých nasleduje stanovenie momentovej snímky moču = súčasné meranie parametrov prietoku a tlaku a elektrickej aktivity zvierača priečne pruhovanej močovej trubice počas močenia) u dojčiat a detí do 3 rokov, umožnilo správne štúdium evolučných etáp nasledovaných postupne za účelom získania močového kontinentu. Táto analýza umožňuje individualizáciu 3 stupňov: automatický močový mechúr, nezrelý močový mechúr, močový mechúr pre dospelých.

1. Automatický (kojenecký) močový mechúr. Močový mechúr novorodenca je orgán, ktorý funguje čisto reflexne, intramurálne receptory citlivé na parietálnu distenziu, ktoré vyvolávajú kontrakciu detruzora na veľmi malý objem moču v močovom mechúre. Dieťa nemôže spustiť ani zastaviť močenie. Aj keď reflexný oblúk prechádza pontomezencefalickou sieťovanou formáciou, dobrovoľné centrálne a kortikálne vplyvy v tomto veku úplne chýbajú. Toto „močenie detruzora“, ako ho nazval Muellner, je založené predovšetkým na reflexe distenzie a hyperaktivity močového mechúra. Môže to byť spustené dokonca aj lokálnou stimuláciou, ako je prebaľovanie, umývanie perineálnej oblasti ... Tok, aj keď je nízky, je nepretržitý a konštantný, čo je dôkazom dobrej synergie močového mechúra a zvierača. Urodynamické znázornenie tohto „infantilného“ močového mechúra je charakterizované cystomanometrickou cestou hyperaktivity, pri ktorej každá kontrakcia, ktorá dosiahne kritický prah, vyvoláva močenie v rámci dokonalej synergie močového mechúra a zvierača s elektromyografickým „tichom“ močením (obr. 1).

Obrázok 1 - urodynamické znázornenie detského močového mechúra

Obrázok 2 - Urodynamické znázornenie nezrelých močových ciest

3. Močový mechúr pre dospelých. V priebehu času určujú vplyvy vyšších inhibítorov (pontínových, cerebelárnych, mezencefalických a kortikálnych) na zostavu močového mechúra-zvierača: zvýšený objem močového mechúra, ktorý sa medzi 2. a 4. rokom života zdvojnásobuje, a znížená hyperaktivita močového mechúra. Kontinent je zabezpečený centrálnymi inhibičnými stimulmi, ale aj dobrovoľným pôsobením zvierača priečne pruhovanej uretry. Močenie sa vždy vykonáva s úplnou synergiou močového mechúra a zvierača, dokonale koordinovaným a neinhibovaným, pod dobrovoľnou kontrolou, podľa schémy pre dospelých. Cystomanometrická cesta neobsahuje žiadne známky hyperaktivity (obr. 3).

Obr. 3 - Cystomanometrická trasa močového mechúra dospelých.

Syndróm nezrelosti močového mechúra a jeho dôsledky
Tento syndróm je charakterizovaný pretrvávaním automatického močového mechúra s častým močením, ktoré sa dieťa stále snaží udržať v moči.
Cystomanometrické štúdie
Štúdie cystomanometrie urodynamicky umožnili lepšie pochopenie a interpretáciu týchto klinických príznakov. Nezrelý alebo neinhibovaný močový mechúr je charakterizovaný cystomanometrickou cestou hyperaktivity, precitlivenosti, niekedy stupňom hypertenzie a neustále zníženou kapacitou močového mechúra. Vrcholy hypertenzie sa môžu vyskytnúť od začiatku fázy plnenia močového mechúra a môžu dosiahnuť značné amplitúdy, niekedy aj nad 100 cm H2O (obrázky 4 a 5).

Obr. 4 a 5 - Cystomanometrická cesta pri syndróme nezrelosti močového mechúra

V dôsledku zvýšenia intravezikálneho tlaku sa paralelne vyvíja hypertenzia priečne pruhovaného zvierača močovej trubice, ktorá je tak proti strate moču. Táto hyperaktivita môže byť primitívna alebo sekundárna. V druhom prípade je nestabilita močového mechúra spôsobená dráždivou chrbticou, ktorou je najčastejšie infekcia. Keď je dané poradie, v ktorom je možné vykonať močenie, je relaxácia zvierača dokonalá a synergia veziko-zvierača sa udržuje na celej trase, čo predstavuje snímku mikcie.
Tok moču môže byť normálny alebo výbušný a môže dosiahnuť vysoké hodnoty v dôsledku hypertenzie a hyperaktivity močového mechúra. Odpor močovej trubice sa nemení, niekedy sa môže znížiť. Keď sa tieto aspekty vyskytnú u dieťaťa staršieho ako 5 rokov, je na pokraji patológie. Normálne 70-80% detí nemá takéto problémy po dosiahnutí veku 5-6 rokov (obr. 4 a 5).

Obr. 6 - Močový tok: A - laminárny výtok; B - turbulentný výboj v nezrelom močovom mechúre.

Schéma infekcií nízkych močových ciest

Trvali sme viac na denných znakoch a ich patofyziologickom význame, aby ich bolo možné ľahšie prehľadať počas anamnézy, aby ich bolo možné rozpoznať a korelovať v rôznych situáciách inkontinencie moču.

2. Nočné poruchy močenia - nočná enuréza. To, čo sa deje počas dňa na úrovni detruzora vystaveného hyperaktivite močového mechúra, bez zábran alebo nedostatočne zábranne, sa deje v noci. U spiaceho dieťaťa však na prebudenie nie je vždy nutnosť alebo dokonca urgentný pocit močenia. Bdelosť, ktorá je zodpovedná za reakciu zvierača, chýba a ustupuje hyperaktivite močového mechúra, čo vedie k nedobrovoľnej strate moču z močového mechúra. Hlboká ospalosť týchto enuretických detí bola mnohými autormi obviňovaná. Je pravda, že toto zistenie je ďalším prvkom a môže iba zhoršiť stav nezrelosti močového mechúra v podobe nočnej enurézy. To neznamená, že všetky deti s nočnou enurézou majú tiež príznaky nezrelosti močového mechúra, ale - ak sú spojené s dennými známkami - je isté, že pacient má syndróm nezrelosti močového mechúra. Tieto formy sú indikáciou na liečbu anticholinergickým prípravkom.

Záverom možno povedať, že infekcia nízkych močových ciest u dievčat má najmenej 2 etiopatogénne vysvetlenia:
- zlý odtok moču pozdĺž deformovaného cerviko-uretrálneho traktu pred sfinkterickou hypertenziou, sebestačný mikrobizmus močového mechúra - vo všetkých prípadoch zahrnutá teória uretrovezikálneho bakteriálneho refluxu;
- zriedkavé močenie a zvýšená kapacita močového mechúra, ktorá uprednostňuje množenie zárodkov pre retenčné prípady, keďže kolibacil sa množí každú štvrtinu hodiny.

---