Infekcie u pacientov s cukrovkou

Mnoho špecifických infekcií je častejších u diabetických pacientov a niektoré sa vyskytujú takmer výlučne u nich. Ďalšie infekcie sa vyskytujú so zvýšenou závažnosťou a sú spojené so zvýšeným rizikom komplikácií u diabetických pacientov. (3)

infekcie

Niektoré aspekty imunity sú abnormálne u pacientov s cukrovkou. Funkcia polymorfonukleárnych buniek je znížená, najmä keď je prítomná aj acidóza. Môže byť ovplyvnená adhézia leukocytov, chemotaxia a fagocytóza. Môžu byť tiež zmenené antioxidačné systémy zapojené do baktericídnej aktivity. Klinické údaje o humorálnej imunite sú obmedzené, ale odpoveď na vakcíny sa javí ako normálna. Reakcia pokožky na alergické reakcie a funkcia T lymfocytov môžu byť znížené. (1)

Pacienti s dlhodobou cukrovkou majú sklon k rozvoju mikrovaskulárne a makrovaskulárne ochorenie so zníženou perfúziou tkaniva a zvýšeným rizikom infekcie. Schopnosť pokožky pôsobiť ako bariéra proti infekciám môže byť navyše narušená, ak znížená citlivosť pri diabetickej neuropatii spôsobí zbytočné traumy.

Zdá sa, že rôzne typy infekcií sa vyskytujú hlavne u pacientov s cukrovkou. Najbežnejšie miesta sú koža a močové cesty. Dermatologické infekcie ktoré sa u týchto pacientov vyskytujú s vysokou frekvenciou, zahŕňajú:

  • kožné folikulárne stafylokoky
  • povrchové plesňové infekcie
  • celulitída
  • erysipelas
  • infekcie kandidózy ústnej alebo pohlavnej sústavy. (1)

Infekcie u diabetikov sa všeobecne považujú za bežné príčiny chorobnosti a úmrtnosti. To, či sa tieto infekcie vyskytujú častejšie pri cukrovke, zostáva kontroverzné. Podľa všeobecného lekárskeho názoru je však cukrovka spojená so zvýšenou náchylnosťou na infekcie dokumentovaná je iba bakteriúria ako s vyššou frekvenciou u ľudí s cukrovkou. Správna diagnostika a liečba infekcií u pacientov s cukrovkou je však dôležitou otázkou, ktorá si zaslúži osobitnú pozornosť. Infekcia je spojená s abnormálnou toleranciou sacharidov a prispieva k približne 25% úmrtí spojených s ketoacidózou. Napriek antimikrobiálnej a/alebo chirurgickej liečbe, úmrtnosť je vysoká v prípade infekcií. Tie obsahujú:

  • mucormycosis
  • nekrotizujúca pneumónia
  • otita maligna externa
  • gramnegatívna alebo stafylokoková sepsa
  • hepatobiliárne infekcie
  • nekrotizujúce infekcie mäkkých tkanív
  • komplikované infekcie močových ciest
  • infekcie nôh. (4)

Infekcie dýchacích ciest

Zostáva nejasné, či je cukrovka nezávislým rizikovým faktorom pre zvýšený výskyt alebo závažnosť bežných infekcií horných alebo dolných dýchacích ciest. Infekcie spôsobené určitými mikroorganizmami (Staphylococcus aureus, gramnegatívne organizmy a Mycobacterium tuberculosis) sa vyskytujú veľmi často. Infekcie spôsobené inými mikroorganizmami (Streptococcus pneumoniae a vírusom chrípky) sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou a chorobnosťou. (5)

Cukrovka je rizikovým faktorom bakteriémie u pacientov s pneumokoková pneumónia a je spojená so zvýšenou úmrtnosťou. Pacienti s diabetom majú normálnu odpoveď na pneumokokovú vakcínu, čo je účinná preventívna stratégia. U pacientov s diabetom je počas epidémií chrípkovej pneumónie vysoká úmrtnosť a výskyt bakteriálnej pneumónie a ketoacidózy. Nízky pľúcny klírens u pacientov s chrípkou v kombinácii s vysokým výskytom nosových nosičov Staphylococus aureus u diabetikov vedie k vysokému výskytu stafylokoková pneumónia. (6)

Infekcie močových ciest

Niekoľko štúdií preukázalo vyšší výskyt bakteriúria u diabetičiek v porovnaní s nediabetikmi. Či je toto zvýšenie spôsobené častým používaním močových katétrov u týchto žien alebo cukrovkou, je stále nejasné. Cukrovka môže tiež predisponovať pacientov k závažnejším infekciám horných močových ciest, ktoré sa podieľajú až na 80% infekcií močových ciest u diabetikov. Komplikácie sa vyskytujú častejšie u diabetikov v porovnaní s nediabetikmi s preukázanou infekciou močových ciest.

Klinický obraz akútna pyelonefritída u diabetikov je to podobné ako u nediabetických pacientov, s výnimkou zvýšenej frekvencie bilaterálnej infekcie pri cukrovke. Môžu sa zobraziť jednoduché röntgenové snímky brucha emfyzémové infekcie. Liečba zahŕňa hydratácia a parenterálne podávanie antibiotík. Zlá odpoveď na antibiotickú liečbu naznačuje komplikácie, ktoré môžu zahŕňať papilárna nekróza alebo peinefrický absces. Medzi príznaky papilárnej nekrózy patrí bolesť boku a brucha sprevádzaná horúčkou. Diagnóza je stanovená retrográdna pyelografia. Väčšina prípadov sa vyskytuje ako komplikácia vzostupných infekcií močových ciest a sú teda spôsobené druhmi Escherichia coli alebo Proteus. Hematogénne infekcie, najčastejšie spôsobené Staphylococcus aureus, sú početnými prípadmi. (3)

Cukrovka je bežným predisponujúcim faktorom pre infekcie močových ciest spôsobené hubami, hlavne tým druh Candida. Rozsah poškodenia sa líši od nekonzistentnej kolonizácie dolných močových ciest po klinická cystitída, emfyzémová cystitída, pyelonefritída a obličkové alebo perinefrické abscesy. Zatiaľ čo infekcie horných močových ciest a rozšírené infekcie vyžadujú systémovú terapiu, správna liečba infekcií močového mechúra obmedzených na kandidózu zostáva kontroverzná. Rozlíšenie týchto kolonizačných infekcií môže byť ťažké. Prítomnosť príznakov alebo pyúria naznačuje infekciu. Vo väčšine prípadov dochádza k spontánnemu rozlíšeniu húb. Ako počiatočný zásah sa odporúča odstránenie permanentného katétra, ak existuje. Liečebné možnosti zahŕňajú: výplach močového mechúra amfotericínom B, jednorazovou intravenóznou dávkou amfotericínu B alebo perorálnym flukonazolom. Flukonazol je výhodný kvôli ľahkému podávaniu a relatívnej absencii toxicity. (5)

Infekcie mäkkých tkanív

Infekcie nôh sú najbežnejšie nové infekcie tkanív u pacientov s cukrovkou. Možné komplikácie zahŕňajú: osteomyelitída, amputácia a smrť. Chirurgický debridement devitalizovaného tkaniva je nevyhnutné odporúčať multidisciplinárny prístup k infekciám nôh.

Medzi infekciami iných ako nohy, nekrotizujúca fascia je najdôležitejšie. S tým spojená úmrtnosť je asi 40%. Infekcia začína v podkožnom priestore a šíri sa pozdĺž fasciálnych rovín. Najbežnejšie miesta sú ruky a nohy, ako aj brušná stena. Nekrotizujúca fascia sa klasifikuje ako infekcia typu I (spôsobená kombináciou anaeróbnych organizmov a jedného alebo viacerých fakultatívnych aeróbnych organizmov) alebo typu II (spôsobená skupinou streptokokov A so stafylokokmi alebo bez nich).

Núdzová liečba nekrotizujúcej fasciitídy je nevyhnutná. Potrebné sú širokospektrálne intravenózne antibiotiká. klindamycín je účinnejší ako penicilín. Z dôvodu možnosti rezistencie na klindamycín a potenciálne smrteľnej povahy infekcie sa odporúča kombinácia penicilínu a klindamycínu s pridaním gentamicín. Okamžité odstránenie chirurgického zákroku je zásadné. (6)

Infekcie, ktoré sa vyskytujú najmä u diabetikov

Vonkajší malígny zápal stredného ucha

Zhubný alebo nekrotický zápal stredného ucha sa vyvíja hlavne u pacientov s diabetom nad 35 rokov a je spôsobený takmer výlučne Pseudomonas aeroginosa. Lekársky výraz sa použil pre niekoľko klinických entít: ťažký zápal stredného ucha, perichondritída a osteomyelitída spánkovej kosti, ktoré môžu koexistovať. Infekcia začína vo vonkajšom zvukovode a šíri sa do susedných mäkkých tkanív, chrupaviek a kostí. Typicky sú prítomní pacienti silná bolesť a otorea. Môže chýbať horúčka. Aj keď majú pacienti často už existujúci zápal stredného ucha, progresia k invazívnemu ochoreniu je zvyčajne rýchla.

Vyšetrenie zvukovodu môže zvýrazniť granulačné tkanivo, ale rozšírenie infekcie na preaurikulárne a mastoidné tkanivo diagnózu potvrdzuje. Časté je postihnutie hlavových nervov, najmä lícneho nervu; keď sa infekcia rozšíri do mozgových blán, je často smrteľná. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia pomáhajú definovať rozsah ochorenia. Pri malígnom otitis externa je povinná okamžitá chirurgická konzultácia, pretože chirurgický debridement je často nevyhnutnou súčasťou liečby. Intravenózne podávané antibiotiká majú byť zahájené okamžite u pacientov s invazívnym ochorením. Pacienti s diabetom s ťažkým otitisom, ale bez známok invazívneho ochorenia, nemôžu byť liečení očné kvapky antibiotík a perorálny ciprofloxacín. (6) (2)

Rinocerebrálna mukormykóza

Rinocerebrálna mukormykóza sa týka infekcií spôsobených rôznymi všadeprítomné droždie. Invazívne ochorenie sa vyskytuje u pacientov so zle kontrolovanou cukrovkou, najmä u pacientov s cukrovkou diabetická ketoacidóza. Organizmy kolonizujú nos a vedľajších nosových dutín tým, že zasahujú do susedných tkanív napadnutím krvných ciev a spôsobujú nekrózu mäkkých tkanív a eróziu kostí. Spravidla sa vyskytujú pacienti s rinocerebrálnou mukormykózou periorbitálna alebo perinazálna bolesť, opuch a zatvrdnutie. Môžu byť prítomní krvavý alebo čierny nádcha. Poškodenie obežných dráh, s opuch viečok, propóza a diplopia sú bežné. Nosové kužele môžu byť sivé, ulcerované alebo úprimne nekrotické. Dôležitou indikáciou je nosná sliznica alebo čierne, nekrotické tkanivo palatina. Infekcia môže napadnúť lebku cez kribriformnú plošinu, čo vedie k mozgovým abscesom, trombóze kavernóznych dutín alebo trombóze krčných tepien.

Mokré šmuhy z nekrotického tkaniva zvýrazňuje hýfy a odlišuje mukormykózu od závažná celulitída na tvári. Skenovanie CT alebo MRI pomáha definovať rozsah ochorenia. Liečba spočíva v kontrole predisponujúcej hyperglykémie a acidémie, intravenóznom podaní amfotericín B a chirurgický debridement destinácia. Kým sa neodporúča potvrdenie diagnózy antistafylokoková antibiotická terapia. (5)

osteomyelitída

Šírenie polymikrobiálnej infekcie u a chronický kožný vred susedná kosť je u diabetikov bežná. V jednej štúdii bola osteomyelitída zistená u 68% vredov na diabetických nohách a rádiologické vyšetrenie pomohlo potvrdiť diagnózu iba v polovici prípadov. Kultúry vylučované z vredov často nedokážu určiť zodpovedný orgán. Bioptické kultúry alebo kyretáž debridementovej vredovej bázy sú výhodné. Ak je osteomyelitída zjavná pri fyzikálnom vyšetrení (rana je dostatočne hlboká na odhalenie kosti a šliach), rádiograficky alebo pri MR, má byť pacient liečený intravenóznymi antibiotikami. Ak existuje podozrenie na osteomyelitídu, ale infekcia mäkkých tkanív alebo metabolické abnormality neodporúčajú hospitalizáciu, môže byť pacient liečený ambulantne. (4) (2)

Infekcie kože a mäkkých tkanív

Citlivá neuropatia, aterosklerotické vaskulárne choroby a hyperglykémia predisponujú všetkých pacientov s cukrovkou na infekcie kože a mäkkých tkanív. Môžu pôsobiť na akýkoľvek povrch kože, ale najčastejšie postihujú chodidlo.

Bullosis diabeticorum je nezápalový, bulózny, spontánny stav akrálnej kože, jedinečný u pacientov s cukrovkou. Pľuzgiere sa pri tomto ochorení hoja spontánne za 2 - 6 týždňov, ale môžu sa stať sekundárnymi. Celulitída, lymfangitída a stafylokoková sepsa môžu komplikovať aj najmenšie riešenie spojitosti. Drobné infekcie rán a celulitídu spôsobuje Staphylococcus aureus alebo hemolytické streptokoky. Ambulantná liečba menších infekcií je vhodná pre spolupracujúcich pacientov, ktorí sledujú hladinu cukru a ketónov v moči a majú prístup k lekárskemu dohľadu. Liečba a syntetický penicilín rezistentný na penicilinázu alebo a cefalosporín prvej generácie je účinný pri malých infekciách, ale s vysokou prevalenciou meticilínová rezistencia stafylokokov treba brať do úvahy pri výbere antibiotika.

Nekrotické infekcie kože, podkožných tkanív, fascií alebo svalov môžu tiež komplikovať rany, najmä kožné vredy. Tieto infekcie sú bežné polymikrobiálne, zahŕňajúce streptokoky skupiny A, enterokoky, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae a rôzne anaeróby. Röntgenové lúče sa u takého pacienta vykonávajú na detekciu plynov v mäkkých tkanivách, ktoré charakterizujú nekrózu. Gramove škvrny a kultúry nie sú užitočné. (4)

Emfyzematózne infekcie

cholecystitída

Je to charakteristická intraabdominálna infekcia spojená s cukrovkou emfyzémová cholecystitída, neobvyklá infekcia, producent plynu, virulencia žlčníka. Asi 35% prípadov sa vyskytuje u diabetických pacientov. Emfyzematózna cholecystitída môže byť klinicky podobná akútnej cholecystitíde, ale podiel mužských pacientov je vyšší, gangréna a perforácia sú častejšie a celková úmrtnosť je podstatne vyššia (14% oproti 4%) v porovnaní s pacientmi s akútnou cholecystitídou. Žlčové kamene je prítomný iba u 50% pacientov. Pacienti obviňujú bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť, vracanie a horúčka. Aj keď klinické príznaky zápal pobrušnice často chýbajú, praskanie pri palpácii brucha môže byť prítomný. Diagnóza sa stanoví rádiografickým stanovením plynu. Polymikrobiálna infekcia gramnegatívne a anaeróbne bacily je bežné. cholecystektómia výzva s širokospektrálna antibiotická terapia sú nevyhnutné. (2) (1)

Pyelonefritída a cystitída

Emfyzematózna pyelonefritída je plynotvorná infekcia renálneho parenchýmu, perinefrických tkanív a zberného systému. Viac ako 90% prípadov sa vyskytuje u diabetikov. Papilárna nekróza komplikuje 20% prípadov. Medzi 50-75% prípadov je spôsobených Escherichia coli, zvyšok spôsobujú iné gramnegatívne bacily. Prítomní sú pacienti s emfyzémovou pyelonefritídou horúčka s rýchlym nástupom, zimnica, bolesti v bokoch, nevoľnosť a zvracanie, občas sprevádzané a hmatateľná brušná hmota. Horúčka, ktorá pretrváva viac ako 3-4 dni po liečbe infekcie močových ciest u diabetika, by mala zvýšiť pravdepodobnosť tejto neobvyklej komplikácie.

Diagnóza sa stanoví preukázaním plynu v obličkovom tkanive. Na tento účel je indikované CT brucha, pretože röntgenové lúče ukazujú plyn iba u tretiny pacientov. Počiatočné ošetrenie pozostáva z intenzívna hydratácia a intravenózne podávanie antibiotík, spolu s agresívnou kontrolou hyperglykémie. Väčšina prípadov si vyžaduje aj chirurgický zákrok. Je potrebné podozrenie na prekážku a malo by sa s ňou primerane zaobchádzať. Totálna nefrektómia sa berie do úvahy u pacientov, ktorých stav sa klinicky nezlepšuje alebo u ktorých sa plyn napriek liečbe rozširuje. Rádiograficky vedená drenáž je účinný v prípadoch lokalizácie infekcie. Prítomný emfyzematózna cystitída, Nezvyčajný následok infekcií dolných močových ciest naznačuje pneumatúria. Rentgenové snímky panvy potvrdzujú diagnózu. (6)

Mikroorganizmy spojené s infekciami u pacientov s cukrovkou

Zdá sa, že u pacientov s cukrovkou existuje riziko infekcie niektorými mikroorganizmami. Neúmerne vysoký výskyt cukrovky bol hlásený u pacientov s Klebsiellovými infekciami, vrátane: bakteriémia, absces pečene, endoftalmitída a absces štítnej žľazy. Cukrovka bola identifikovaná ako rizikový faktor infekcie Salmonella enteritidis. V niekoľkých štúdiách bola vykonaná incidencia tuberkulóza u diabetikov to bolo 4-krát vyššie ako v bežnej populácii. Aj keď sú infekcie Staphylococcus aureus bežnejšie u pacientov s cukrovkou, nedávna štúdia dospela k záveru, že dostupné údaje neumožňujú odhad pomerného rizika týchto infekcií u diabetikov. Medzi ďalšie infekcie, ktoré sa často vyskytujú u diabetických pacientov, patria: mukokutánna kandidóza, ako napríklad: orofaryngeálna kandidóza, kandidálna vulvuvaginitída a kožná kandidóza v intertriginóznych oblastiach diabetických a obéznych pacientov.

  • Diabetes insipidus
  • Gestačný diabetes
  • Cukrovka
  • Diabetická ketoacidóza
  • Diabetická noha
  • Diabetická retinopatia
  • Diabetická gastroparéza
  • Cukrovka a srdcovo-cievne ochorenia
  • Diabetická nefropatia
  • Sexuálna dysfunkcia spojená s cukrovkou
  • Tipy pre ľudí s cukrovkou
  • Režim cukrovky
  • Umelé sladidlá - bezpečná alternatíva k cukru?
  • Cukrovka
  • Nové klasifikácie cukrovky 2018 (5 typov)

Ľudia s cukrovkou majú kvôli tomuto ochoreniu zvýšenú imunitnú slabosť, na ktorú sú náchylnejší.

Cukrovka je metabolické ochorenie, ktoré spôsobuje prítomnosť nadmerného množstva glukózy v krvi (hyperglykémia).

Metaanalýza potvrdzuje účinnosť kávy, čaju a kávy bez kofeínu pri znižovaní rizika.