Intoxikácia digoxínom

digoxín je bylinný srdcový glykozid používaný pri liečbe chronického srdcového zlyhania, fibrilácie predsiení a supraventrikulárnej tachykardie pri opätovnom vstupe.
Intoxikácia digoxínom je v posledných rokoch zriedkavejší z dôvodu monitorovania plazmatických koncentrácií digitalisu pacientmi a zvýšenej pozornosti venovanej liekovým interakciám.

plazmatickú koncentráciu

Akútna intoxikácia sa môžu vyskytnúť neúmyselne, samovraždou alebo predávkovaním kvôli usmrteniu alebo náhodnému požitiu rastlín obsahujúcich srdcový glykozid.
Chronická intoxikácia môže byť dôsledkom zlyhania obličiek, dehydratácie, dyselektrolyémie alebo liekových interakcií.
Poruchy rytmu a srdcového rytmu môžu reprodukovať takmer akúkoľvek známu arytmiu.

Patofyziológia:

Srdcové glykozidy spôsobujú arteriálnu a venóznu vazokonstrikciu v systéme hladkého svalstva.

Pozitívny inotropný účinok má dve zložky:

  • Priama inhibícia membrány viažucej sodík a pumpy Na/K-ATPázy, ktorá vedie k zvýšenej intracelulárnej koncentrácii vápnika
  • Pomalý prítok vápnika, s plató získaním akčného potenciálu

Digoxín sa špecificky viaže na pumpu Na/K-ATPázu, inhibuje jeho enzymatickú aktivitu a transportuje draslík do vlákniny a sodík vstupuje do bunky aktívnym transportom. Výsledkom je zvýšenie intracelulárneho sodíka a zníženie intracelulárneho draslíka. Vápnik vo svalovom vlákne sa dáva výmenou za sodík transportným systémom poháňaným gradientom týchto iónov a transmembránovým potenciálom. Prílev sodíka koreluje s pozitívnym inotropným účinkom digoxínu.
Terapeutická denná dávka sa líši medzi 5-15 mcg/kg. Absorpcia digoxínu z tabliet je 70 - 80% s biologickou dostupnosťou 95%. Vylučovanie obličkami je 60 - 80%.
Nástup účinku po perorálnom podaní je 30 - 120 minút a po venóznom podaní 5 - 30 minút. Maximálny účinok na kosť, 2 - 6 hodín, IV 5 - 30 minút. 1% z celkového množstva v tele je v sére, z toho 25% súvisí s bielkovinami.

Klinický obraz:

  • Letargia
  • Ospalosť
  • únava
  • neuralgia
  • PORUCHY
  • závrat
  • Zmätok
  • halucinácie
  • parestézia
  • Neuropatická bolesť
  • Epileptické záchvaty (zriedkavé)

oftalmológia:

  • Žltozelené videnie je skorým znakom, ale môže sa vyskytnúť aj červené, modré alebo biele videnie.
  • Rozmazané videnie
  • fotofóbia
  • fotopsia
  • Nízka zraková ostrosť
  • xantopsia
  • Prechodná amblyopia
  • skotóm

Gastrointestinálne:

  • anorexia
  • Strata váhy
  • nevoľnosť
  • Zvracanie
  • Bolesť brucha
  • Hnačka
  • Mezenterická ischémia (i.v. podanie)

Kardiovaskulárne:

Objektívna skúška:

a) Bezpríznakové obdobie (niekoľko minút - niekoľko hodín po požití, jednorazová dávka)
b) Symptomatické obdobie:

  • Najčastejšie sa vyskytujú nevoľnosť, zvracanie, ospalosť.
  • V prípade chronickej intoxikácie sú prítomné očné trubice.
  • Psychický stav sa mení v závislosti od závažnosti intoxikácie.
  • Hypotenzia u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním alebo následkom dehydratácie po perorálnom podaní digitalisu.
  • Hemodynamická nestabilita v dôsledku arytmií alebo exacerbácie chronického srdcového zlyhania.
  • kardiomegália.
  • tachypnoe.
  • Bazálne praskanie spojené so srdcovým zlyhaním.
  • Stasová hepatomegália.
  • Prítomný hepatojugulárny reflux.
  • Edém dolných končatín v dôsledku dekompenzácie srdca alebo zlyhania obličiek.

Diagnostické:

- falošne negatívne výsledky požitia srdcových glykozidov iných ako digoxín (rastliny: leander, červený prst, konvalinka)
- hodnoty stanovené menej ako 6 - 8 hodín po požití pri akútnych intoxikáciách nepredpovedajú závažnosť

  • Ionogram (sodík, draslík, chlór, horčík, vápnik)

  • Funkcia obličiek: močovina, kreatinín
  • EKG:

- arytmie v dôsledku zvýšeného automatizmu a zníženého atrioventrikulárneho vedenia
- sínusová bradykardia a atrioventrikulárny blok (najčastejšie u detí)
- ventrikulárne extrasystoly (najčastejšie u dospelých)
- neparoxysmálna predsieňová blokovaná tachykardia a obojsmerná ventrikulárna tachykardia: charakteristiky závažnej intoxikácie digoxínom

  • Kreatínkináza, svalová kreatínkináza, tropinín I a T (podozrenie na infarkt myokardu)
  • Imunoreaktivita podobná digoxínu (falošne pozitívne výsledky):

- renálna insuficiencia
- ochorenie pečene
- hyperbilirubinémia
- chronické srdcové zlyhanie
- akromegália
- Cukrovka
- úloha
- subarachnoidálne krvácanie

Liečba:

  • Hydratácia IV
  • kyslík
  • intubácia
  • Vysadenie digoxínu
  • Elektrolytické vyváženie

b) Gastrointestinálna dekontaminácia:

  • Aktívne uhlie
  • Živice (cholestyramín)

c) Elektrolytické vyváženie:

  • Hyperkaliémia: inzulín pufrovaný glukózou a hydrogenuhličitan sodný v prípade acidózy
  • Anti-digoxínové protilátky: Terapeutická línia I na závažné arytmie spôsobené digoxínom:

- masívne požitie (4 mg alebo 0,1 mg/kg u detí, 10 mg u dospelých)
- digitalisová plazmatická koncentrácia> 10 ng/ml u dospelých
- hyperkaliémia> 5 mEq/L
- zmenený psychický stav
- rýchlo progresívna symptomatológia

  • Hemodialýza: nekontrolovaná hyperkaliémia
  • Korekcia hypokaliémie
  • Korekcia hypomagneziémie

  • Arytmie u hemodynamicky stabilného pacienta: podporná liečba
  • Krátkodobo pôsobiace betablokátory (Esmolol): vysokofrekvenčná supraventrikulárna tachykardia, ktorá však môže vyzrážať úplný alebo pokročilý atrioventrikulárny blok.
  • Fenytoín alebo lidokaín: ventrikulárna tachykardia
  • Atropín: sínusová bradykardia
  • Síran horečnatý: kontraindikovaný pri bradykardii alebo atrioventrikulárnom bloku
  • Elektrická kardioverzia: ťažké arytmie

Liekové interakcie:

  • Amilorid: znižuje inotropný účinok
  • Amiodarón: znižuje renálny a nerenálny klírens s aditívnym srdcovým účinkom
  • BENZODIAZEPINY
  • Beta-blokátory (propranolol, metoprolol, atenolol): aditívne účinky na srdcovú frekvenciu; Karvedilol môže okrem aditívneho účinku na pulz zvyšovať plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • Blokátory kalciových kanálov (Diltiazem, Verapamil): zvyšujú sérovú koncentráciu digitalisu
  • Cyklosporín: môže zvýšiť plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • Erytromycín, klaritromycín, tetracyklíny: zvyšujú plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • Propafenón: zvyšuje plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • Chinidín: zvyšuje plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • Propyltiouracil: zvyšuje plazmatickú koncentráciu digoxínu znížením hormónov štítnej žľazy
  • Spironolaktón: môže interferovať s absorpciou digoxínu, ale môže zvyšovať plazmatickú koncentráciu digoxínu
  • hydrochlorotiazid
  • furosemid
  • triamterén
  • Sukcinylcholín: zvýšené riziko arytmií
  • Rastliny: sladké drievko

prognóza:

Prognóza sa zhoršuje s vekom a súvisiacimi komorbiditami. Starší ľudia majú teda rezervovanejšiu prognózu ako mladí dospelí a deti. Chorobnosť a úmrtnosť sa zvyšujú, ak sa objaví nová arytmia alebo nový atrioventrikulárny blok.

Minimálna smrteľná dávka je 5-10-násobok minimálnej účinnej dávky a dvojnásobok minimálnej dávky, ktorá vyvoláva minimálne vedľajšie účinky. (1)