Intramedulárna osteosyntéza nechtov - indikácia, technika, rozumný pokrok () SpringerLink
Osteosyntéza fixácie nechtov: indikácie, technika, praktický pokrok
Zhrnutie
Abstrakt
Myšlienka liečby vykĺbených zlomenín hlavy humeru anterográdnym nechtom nie je nová [11]. Nedávno však vzbudil rastúci záujem - nielen o našu kliniku - a zažil praktickú klinickú implementáciu [1, 2, 5, 10]. Skúsenosti so spoločnosťou Seidel-Nagel sme získali pred viac ako 10 rokmi na klinike úrazovej chirurgie v Norimbergu a vyvinuli sme značné výhrady k podložke Cap Washer a jej vplyvu na subakromiálny priestor. Cesta ďalšieho vývoja v našej spoločnosti sa vracia k návrhom D. Coleho [3], Orlanda, USA, ktorý na Masterclass-Symposium v Manchestri 1998 svoju koncepciu antegrádnej fixácie Neer-III- a v obmedzenej miere tiež dislokuje Neer-IV - a zlomeniny Neera V s rovným humerálnym nechtom (AIM-Nail ®, DePuy), ktorý uviedol do života. Vidíme najdôležitejší prínos jeho návrhu
v uhlovej stabilite najlebečnejšej zaisťovacej skrutky na upevnenie hlavice humeru a
vo vstupnom bode pre priamy klinec na lebečnom vrchole kaloty.
Posledne menovaný vytvára kostný krúžok, pomocou ktorého sa lebečná časť nechtu podieľa na fixácii hlavice humeru. To je miesto, kde sa jeho koncepcia fixácie výrazne líši od koncepcie zakriveného nechtu, pre ktorý sa odporúča vstupný bod na hranici medzi väčšou tuberozitou a hlavičkou ramennej kosti. Postupovali sme podľa návrhov Colea [3] a dosiahli sme pozitívne výsledky. Avšak počas približne 3 rokov skúseností s nechtom AIM sa na tomto implantáte vykryštalizovali niektoré body kritiky. Tie zase predstavujú koncepčný základ pre vývoj systému Tagon-PH-Nagel [12].
Základný koncept pre antegrádnu intramedulárnu fixáciu zlomenín hlavy humeru
Rovný klinec ako centrálny nosič sily, ktorý sám prispieva k fixácii hlavy ukotvením čiapočky hlavy na hornom konci klinca v oblasti vstupného otvoru
Zlomeniny so zlomeným fragmentom lebky neprichádzajú do úvahy ako indikácia.
Krátky štandardný klinec (150 mm) na čisté zlomeniny hlavy
Krátky klinec umožňuje jednoduché, cieľovo vedené distálne zaistenie v oblasti drieku ramennej kosti. Tento uzamykací bod je samozrejme na lebečnom konci humerálneho drieku a zabraňuje niečomu, čo je považované za potenciálne prekážkové pre liečenie zlomeniny podkapitoly: kývanie nechtu v hornom chvoste drieku. Zóna zlomeniny subkapitálu je tak transfixovaná. Zmena z distálneho zaistenia dlhého nechtu na relatívne proximálne zaistenie krátkeho nechtu nám preto dáva prevádzkovú a biomechanickú výhodu.
Veľké štandardné hlavy zaisťovacích skrutiek môžu spôsobiť subakromiálny náraz počas únosu/vyvýšenia a ďalšie podráždenie počas rotácie humeru. Skrutky, ktoré fixujú hlavicu humeru (fixačné skrutky), majú preto nový typ konštrukcie hlavy skrutky, ktorý v dôsledku rozsiahleho zahĺbenia hlavy skrutky už nespôsobuje rozvoj nárazového syndrómu.
Uhlová a klzná stabilita upevňovacích skrutiek je dosiahnutá, pretože otvory pre nechty majú zodpovedajúci závit. To zaisťuje, že až 4 fixačné skrutky sa rovnako podieľajú na uhlovo stabilnej fixácii hlavice humeru, nielen lebečnej skrutky, ako v prípade AIM nechtu. Skrutky majú malú zostávajúcu uhlovú vôľu okolo 1,5 °.
Umiestnenie fixačných skrutiek je „anatomicky správne“. To znamená, že
sulcus bicipitis nie je ovplyvnený, ak sú skrutky správne umiestnené a
skrutky vstupujú do hlavice humeru v 3 hlavných častiach tuberosity bez väčších ciev:
v zóne kraniolaterálnej inzercie šľachy supraspinatus,
v zóne dorzolaterálnej inzercie pre šľachy infraspinatus a teres minor a
v menšej tuberosite miesto inzercie svalu subscapularis.
Predchádzajúca anatomická štúdia ukázala, že uvedené miesta inzercie sú distribuované v rôznych výškových pozíciách. Týmto vstupným bodom je možné priradiť pravidelné rozdelenie otvorov pre nechty od lebečných po kaudálne. Z toho však tiež vyplýva potreba ľavej a pravej verzie nechtu.
Dlhá verzia dopĺňa systém s nasledujúcimi indikáciami:
Kombinované zlomeniny (hlavica a driek humeru),
patologické zlomeniny ramennej kosti (paliatívna fixácia).
Fixačné skrutky sa môžu na fixáciu posunutých tuberkulóz použiť dvoma rôznymi spôsobmi:
Priamo fixujú príslušný inherentne konzistentný fragment tuberkulózy.
Nepriamo fixujú nekonzistentný „rozpadnutý“ fragment osteoporotického tuberkulózy vytvorením stabilného dorazu pre šitie napínacieho pásu cez príslušnú časť manžety rotátora.
Táto neutralizácia ťahových síl dáva tuberkulóze príležitosť opätovného začlenenia do kosti. Túto techniku označujeme ako metódu „over-over-patlard“ založenú na voľnom pripevnení lode k mólu nábrežia (obr. 1).
Situácia „rosenia nad stĺpikom“ v prístave, prototyp metódy „rosenia nad stĺpikom“ švu napínacieho pásu okolo hlavy fixačnej skrutky
Pacient a vytvorenie prospektívnej štúdie
Od februára 2000 do januára 2003 bol tento nechtový systém na našej klinike použitý 197-krát, a to iba pri zlomeninách s významným posunom. S cieľom umožniť tejto aplikácii postupovať pod najlepšou možnou kontrolou a dospieť tak ku kritickému hodnoteniu hodnoty tohto postupu, bolo poskytnuté kompletné klinické následné vyšetrenie všetkých pacientov po 3, 6 a nakoniec 12 mesiacoch. Pri každom následnom vyšetrení bolo stanovené konštantné skóre [4] operovanej a neoperovanej opačnej strany (maximálne 100 bodov), ako aj kvocient oboch (percento funkčnej obnovy funkcie ramena, maximálne 100%).
Ako sa očakávalo s vekovou štruktúrou našej populácie pacientov, niektorí pacienti zomreli pred následnými vyšetreniami (= 9). U niektorých pacientov (= 11) od procedúry sa upustilo buď intraoperačne, alebo včasne po operácii v prospech hemiprostetickej náhrady, raz pre hlbokú pooperačnú infekciu. Veľký počet pacientov úmyselne unikol úsiliu o opakovanú prezentáciu na klinike alebo pre nás zostal nedostupný z dôvodu zmeny bydliska= 63). K januáru 2003 21 pacientov ešte nedosiahlo prvé 3-mesačné sledovanie. Podľa toho mohlo byť do následnej štúdie zahrnutých 93 pacientov (47,2%). Z týchto 93 pacientov bolo 73 žien a 21 mužov. Priemerný vek všetkých pacientov bol 68,1 rokov, žien 71,2 rokov a mužov 58,8 rokov. 77% zlomenín malo vyšší stupeň fragmentácie hlavy humeru (tabuľka 1). Počítali sme tiež kombinované zlomeniny hlavice a piestu humeru (= 8).
Výsledky
93 pacientov dosiahlo trojmesačné kontrolné vyšetrenie, ktoré vyústilo do priemerného konštantného skóre 58,7 bodu (štandardná odchýlka ± 16,9). Na šesťmesačné kontrolné vyšetrenie sa dostalo 75 pacientov s priemerným konštantným skóre 70,7 bodu (štandardná odchýlka ± 16,2). Po 12 mesiacoch bolo priemerné konštantné skóre u 55 pacientov 79,5 bodu (štandardná odchýlka ± 17,0).
Pretože sila a pohyblivosť ramena fyziologicky klesá s pribúdajúcim vekom, má zmysel dávať do súvislosti dosiahnuté konštantné skóre CSOS s neoperovanou opačnou stranou CSGS. Kvocient CSOS/CSGS = X/100 udáva percentuálnu hodnotu ako mieru funkčnej obnovy operovaného ramena. V priemere bola táto hodnota po 3 mesiacoch 68,6%, po 6 mesiacoch 78,8% a po 12 mesiacoch 87%.
Sekundárny kolaps fixačného konštruktu sa vyskytol u 2 pacientov (2,2%). Nasledovala sekundárna hemiprostetická výmena hlavy humeru. U 4 pacientov došlo k sekundárnemu oddeleniu častí s väčšou tuberozitou, ktoré sa nepodarilo korigovať v 3 prípadoch (3,2%) a viedlo k trvalej nedostatočnosti rotátorovej manžety. V 1 prípade došlo k povrchovej fistulóznej infekcii, ktorá bola upravená excíziou. V jednom prípade mal nedostatok pohybovej aktivity na strane pacienta za následok pohybovo obmedzujúci jazvový mostík medzi vstupným otvorom a rotátorovou manžetou. Toto sa prerušilo počas revíznej artroskopie.
U 20 pacientov (21,5%) vyčnievajúce skrutky alebo nechty spôsobovali bolestivé podráždenie a trvalé obmedzenia v pohybe, čo si vyžadovalo odstránenie jednotlivých skrutiek u 8 pacientov a úplné odstránenie implantátov u 12 pacientov. Artroskopia, ktorá vždy predchádzala odstráneniu kovu, ukázala v niektorých prípadoch vážne zničenie glenoidnej chrupavky ako brázda priamym pôsobením vyčnievajúcich cípov skrutky. Poškodenie chrupavky bolo sprevádzané zápalovými zmenami v synovii. Artroskopická artrolýza a čiastočná synovektómia pomocou vaporizácie uskutočňovanej spolu s odstránením kovu viedli v 5 prípadoch k čiastočnej nekróze hlavice humeru, z toho v 1 prípade rádiologicky významného rozsahu.
Po odstránení kovu bolesť vždy ustúpila a funkcia sa zlepšila, aj keď na nižšej úrovni. Podráždenie spôsobené výčnelkom implantátu viedlo v priemere k zníženiu funkčného zotavenia o 33% v porovnaní s priemerom dosiahnutým na 93,5% v prípadoch bez výčnelku implantátu (obr. 2). Toto bol prípad 2/3 z 55 pacientov s 1-ročným sledovaním.
Priemerné funkčné zotavenie operovanej strany v porovnaní s neoperovanou stranou v percentách, diferencované podľa pacientov s výčnelkom implantátu alebo bez neho
diskusia
Fixácia zlomenín hlavy humeru pomocou nechtového systému Targon PH určite otvorila nové a príjemné možnosti najmä pre starých pacientov s vysokým stupňom osteoporózy. Početné dislokované 4-segmentové zlomeniny hlavy ramennej kosti boli liečené stabilným spôsobom, boli včas mobilizované a bola dosiahnutá takmer úplná funkčná obnova (obr. 3, obr. 4). Pozitívne aspekty vyjadrujú aj niektoré publikácie iných používateľov [6, 9]. Teraz je potrebné poukázať na možné komplikácie tohto systému, aby nedošlo k slepému nadšeniu.
Dokumentácia o pokroku (a - f) 3-segmentová zlomenina Neer IV (typ postihnutý valgusom) s vykĺbeným fragmentom s väčšou tuberozitou (a) u 77-ročného pacienta s osteoporózou: po otvorení subakromiálnej burzy odhalený fragment lebky (), Fixácia lebečnej časti väčšej tuberosity ďalšou skrutkou s oneskorením a stehom napínacieho pásu (c), zvyšujúca sa bolesť v priebehu pooperačného cvičebného programu, sekundárna lebečná dislokácia hornej časti väčšej tuberosity v röntgenovom kontrolnom obraze (d), Revízia a refixácia šľachy supraspinatus metódou „rosenia nad stĺpikom“ (e), Schéma hojenia pri 12-mesačnom následnom vyšetrení (f), Funkčný stav po 1 roku s konštantným skóre 96 bodov (g - l)
Neer IV/V 4 segmentová zlomenina vpravo (a - d) 77-ročný pacient s významnou osteoporózou (a), CT: kraniálna dislokácia rozdeleného väčšieho tuberkulózy a mediálna dislokácia menšej tuberosity (), Fixácia klincom Targon-PH, ďalšie 2 skrutky v oblasti hlavy (c), Uzdravenie po 12 mesiacoch (d), Funkčný stav po 1 roku s konštantným skóre 83 bodov, ale obnovenie o 98% v porovnaní s ostatnými stranami (vajce)
Podráždenie spôsobené vyčnievajúcimi implantátmi (nechty alebo skrutky) bolo zjavne najvýznamnejším špecifickým rizikom komplikácií v našej sérii, pretože sa tu používalo. Toto riziko nemusí byť nevyhnutne spojené s implantátom, pretože ostatní používatelia nechtového systému nehlásili poškodenie glenoidu skrutkami v takom rozsahu, aký sme pozorovali [6, 9]. Táto komplikácia je skôr výsledkom hlavne lokálneho počiatočného chirurgického režimu, ktorý predpokladal dotiahnutie fixačnej skrutky až k chrupke, aby sa mohla naďalej využívať tvrdosť subchondrálnej kôry. Mediálna kôra bola vždy vyvŕtaná, aby umožnila priechod tupej skrutke prejsť. Hrúbka povlaku chrupavky, ktorá je v skutočnosti iba asi 1,5 mm [7], bola určite nadhodnotená. Toto ostatní používatelia nechtu Targon PH nepraktizovali.
Medzitým sme v tomto ohľade upravili chirurgický režim, zásadne sa nevyhýbajte vyvrtávaniu mediálnej kôry a dimenzujte fixačnú skrutku tak krátko, aby sa jej hrot priblížil k mozgovej kôre na maximum 1–2 mm. Do akej miery sa s touto komplikáciou dokážeme vyrovnať, to sa ešte len ukáže. Pri priemere 63% funkčného zotavenia v prípadoch s touto komplikáciou zostáva výsledok nad úrovňou, ktorú možno očakávať pri primárnej výmene hlavice humeru [8].
Antegrádny prístup s otvorením subakromiálnej burzy a štiepením šľachy supraspinatus v priebehu vlákien (iba pri zlomeninách Neer III, pri zlomeninách Neer IV zasiahnutých valgusom a pri zlomeninách 3-segmentových Neer V) podľa nášho názoru nespôsobuje žiadne problémy, pokiaľ je zákrok atraumatický a tieto dve štruktúry sú na konci operácie opäť opatrne uzavreté jemnými stehmi. Vykĺbené 4-segmentové zlomeniny Neer IV/V majú natrhnutú rotátorovú manžetu. Táto škoda si aj tak vyžaduje antegrádny prístup.
Rovnako dôležitý je skorý začiatok aktívnych pohybových cvičení s vlastnou pomocou, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou tejto liečebnej metódy [12]. Ak tieto cviky zlyhajú, existuje samozrejme riziko zjazveného spojenia medzi ranou rotátorovej manžety a vstupným otvorom, ako aj zjazvené priľnutie subakromiálneho priestoru, ako je to v prípade pacienta.
Na uskutočnenie koncepcie fixácie rozbitých tuberkulóz metódou „rosenia cez stĺpik“ bola potrebná mierna úprava pôvodného dizajnu hlavy fixačnej skrutky. Cieľom zmeny bolo zabrániť skĺznutiu nite napínacej šnúry cez hlavu skrutky počas únosu/vyvýšenia a otáčania. Tieto upravené fixačné skrutky budú čoskoro všeobecne dostupné. Pretože steh napínacieho pásu je pri aktívnom cvičení vystavený značným ťahovým silám, je kontrovanie tohto stehu nad hlavou fixačnej skrutky v zaistenom klinci určite odolnejším konštruktom ako kontrovanie v samotnej osteoporotickej kosti. Výhodou tejto techniky je okrem iného to, že šev napínacieho pásu môže byť veľmi krátky vďaka anatomicky správnemu umiestneniu skrutiek, čím sa vo veľkej miere zabráni „efektu stierača“ počas fázy pooperačného cvičenia.
Vysoký podiel vynikajúcich výsledkov (66% pacientov) s takmer úplným obnovením funkcie (93% opačnej strany) je dôkazom terapeutického pokroku v populácii prevažne geriatrických pacientov, ktorý sa dá pravdepodobne zvýšiť zlepšením chirurgickej techniky.
literatúry
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Výsledky internej fixácie troj- a štvordielnych zlomenín proximálneho humeru pomocou klinca Polarus. Zranenie 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) Liečba proximálnych zlomenín metafýzy ramennej kosti so vzájomne spojenými klincovými klincami a špirálovou čepeľou - prvé skúsenosti s novým implantačným systémom. Current Traumatol 33: 7-13
Cole D (1998) Humerálne pribíjanie, relácia 3.3. Masterclass Symposium „Orthopedic Trauma“, Manchester, Veľká Británia
Constant CR, Murley AHG (1987) Klinická metóda funkčného hodnotenia ramena. Clin Orthop 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M a kol. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) Nechty kĺbových a extraartikulárnych zlomenín hlavy ramennej kosti. Osteo Trauma Care 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) Posúdenie hrúbky kĺbovej chrupavky hlavy humeru: MR-anatomická korelácia u mŕtvol. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) artroplastika ramena. Steinkopff, Darmstadt
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) Nový prístup k operatívnej liečbe zlomenín proximálneho humeru: intramedulárne pribíjanie fixačnými skrutkami. Osteo Trauma Care 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) Fixácia zlomenín proximálneho humeru pomocou klinca Polarus. J Vykĺbenie lakťa 10: 7-10
Seidel H (1989) Humerálny zaisťovací klinec: predbežná správa. Ortopédia 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) Fixácia zlomenín hlavy humeru anterográdnym intramedulárnym klincovaním. Zentralbl Chir 128: 6-11