Intubácia Lekárske postupy
Tracheálna intubácia predstavuje umiestnenie a ohybná plastová trubica v priedušnici, aby sa udržali dýchacie cesty otvorené alebo slúžili ako potrubie na podávanie rôznych liekov. Intubácia sa často používa u kriticky chorých alebo anestézovaných pacientov na uľahčenie pľúcnej ventilácie vrátane mechanickej ventilácie a na prevenciu zadusenia alebo upchatia dýchacích ciest.
Najpoužívanejšou cestou je oro-tracheálna cesta, pri ktorej a endotracheálna trubica zavádza sa cez ústa do priedušnice. Ak nazo-tracheálny postup, nosom sa zavedie endotracheálna trubica. Existujú aj ďalšie metódy, ktoré zahŕňajú chirurgický zákrok, ako napríklad krikotómia - používaná takmer výlučne v núdzových situáciách - a tracheotómia - používané hlavne v situáciách, kde sa predpokladá dlhodobá potreba podpory dýchacích ciest.
Pretože ide o invazívnu a mimoriadne nepohodlnú metódu, intubácia sa zvyčajne vykonáva po podaní a celkové anestetikum a a liečivo s neuromuskulárnym inhibičným účinkom. Existujú situácie, v ktorých sa intubácia vykonáva u prebudeného pacienta v lokálnej anestézii alebo v prípade núdze bez anestézie. Intubácia je obvykle uľahčená použitím a konvenčný laryngoskop, a fibrooptický bronchoskop alebo a Video laryngoskop na identifikáciu hlasiviek, aj keď pre tento postup existuje niekoľko možností.
Po tracheálnej intubácii a balónová manžeta nafukuje sa tesne nad koncom trubice a má za úlohu ju fixovať, čím sa zabráni úniku dýchacích plynov a pomôže sa chrániť tracheobronchiálny driek pred žalúdočnou kyselinou. Rúrka sa potom pripevní na tvár alebo krk a pripojí sa ku kúsku v tvare T, anestéziologickému obvodu, maske alebo mechanickému ventilátoru.
Akonáhle už nie je potrebná ochrana dýchacích ciest alebo dýchacích ciest, tracheálna trubica sa odstráni. Tento proces sa nazýva extubácia alebo dekanulare či už ide o crikotómiu alebo tracheotómiu.
Môže byť spojená s tracheálnou intubáciou menšie komplikácie ako je zlomenie zuba alebo poškodenie horných dýchacích ciest v tkanive. Je tiež spojená s veľké komplikácie ako je pľúcna aspirácia žalúdočného obsahu, ktorá môže prerásť do smrteľnej chemickej pneumonitídy alebo intubácie pažeráka, ktorá môže viesť k anoxii. Z dôvodu týchto potenciálnych komplikácií je pred vykonaním intubácie potrebná starostlivá analýza anatómie dýchacích ciest.
Indikácie pre endotracheálnu intubáciu
Tracheálna intubácia sa odporúča v rôznych situáciách, keď stav pacienta zabraňuje otvoreným dýchacím cestám, dýchaniu a okysličovaniu krvi. V týchto situáciách je doplnok kyslíka pomocou masky nedostatočný.
Pravdepodobne najbežnejšou indikáciou na intubáciu je umiestnenie trubice, cez ktorú oxid dusnatý alebo prchavé anestetiká sa má podať pacientovi. Celkové anestetiká, opioidy a neuromuskulárne inhibítory môžu znižovať alebo dokonca rušiť dýchanie. Aj keď to nie je jediný spôsob, ako udržiavať dýchacie cesty otvorené počas celkovej anestézie, je tracheálna intubácia metódou, ktorá poskytuje najlepší spôsob okysličenia a ventilácie a najvyšší stupeň ochrany pred regurgitáciou a pľúcnou aspiráciou.
Poranenia mozgu, ako napríklad masívna mozgová príhoda, otrava, otrava alebo úrazy hlavy, môžu mať za následok veľmi nízku úroveň vedomia alebo stratu vedomia. Keď závažnosť dosiahne kómu, dynamický kolaps vonkajších svalov dýchacích ciest môže brániť priechodu vzduchu, navyše sa môžu vážne znížiť alebo dokonca zrušiť ochranné reflexy dýchacích ciest, ako je kašeľ alebo prehĺtanie. Tracheálna intubácia je často potrebná na rehabilitáciu dýchacích ciest a ochranu tracheobronchiálneho stromu pred aspiráciou žalúdočného obsahu.
Ďalšou situáciou, ktorá si vyžaduje intubáciu, je situácia, v ktorej sa pacient nachádza hypoxémia a nasýtenie kyslíkom pod 80% v dôsledku hypoventilácie, apnoe alebo keď pľúca už nie sú schopné prenášať plyn do krvi. Niektorí pacienti, ktorí môžu byť bdelí alebo v strehu, často trpia multisystémovým ochorením alebo mnohými ťažkými zraneniami. Príklady takýchto stavov sú: poranenia krčnej chrbtice, zlomeniny viacerých rebier, ťažký zápal pľúc, ARDS (syndróm akútnej tiesne dospelých). Intubácia sa preto odporúča, ak je arteriálny tlak kyslíka počas dýchania pod 60 mm Hg s koncentráciou kyslíka 50% alebo viac. U pacientov s hyperkapnia (oxid uhličitý stúpol nad 45 mm Hg) je intubácia urgentná, pretože acidóza sa rýchlo usadí.
Prekážka dýchacích ciest je jasnou indikáciou pre tracheálnu intubáciu. Mohlo by dôjsť k upchatiu dýchacích ciest v dôsledku zablokovania cudzieho telesa v priedušnici. Táto situácia je obzvlášť častá u detí. Závažné lézie na tvári alebo krku môžu súvisieť s edémom a hematómom alebo s léziami hrtana, priedušnice alebo dokonca priedušiek. Prekážka dýchacích ciest sa nachádza aj u ľudí, ktorí sa nadýchali dymu alebo utrpeli popáleniny v blízkosti dýchacích ciest alebo epiglottis. angioedém je to tiež indikácia tracheálnej intubácie.
Ďalšími situáciami, ktoré si môžu vyžadovať intubáciu, sú diagnostické alebo terapeutické metódy dýchacích ciest, ako je bronchoskopia, laserová terapia alebo fixácia stentu na úrovni priedušiek, pretože to narúša schopnosť dýchať.
Nástroje používané pri intubácii
Väčšina tracheálnych intubácií zahŕňa použitie vizualizačného nástroja. Moderný konvenčný laryngoskop Skladá sa z rukoväte vybavenej batériami na osvetlenie a súpravy náhradných čepelí, priamych alebo zakrivených. Tento nástroj je vyrobený tak, aby umožnil lekárovi vidieť hrtan. Vďaka tomuto objavu sa manéver vykonávaný palpačnou intubáciou v dnešnej dobe praktizuje zriedka, aj keď je to v určitých mimoriadnych prípadoch nevyhnutné.
Existuje tiež možnosť použitia klasickej metódy v prípade, že je pacient v polohe, ktorá zabraňuje laryngoskopii. Záchranár by napríklad mohol použiť túto metódu, ak je pacient po nehode uviaznutý vo vozidle v nepohodlnej polohe s dostatočnou dobou na odstránenie z vozidla.
Rozhodnutie o použití laryngoskopu s rovnou alebo zakrivenou čepeľou závisí od anatómie dýchacích ciest na jednej strane a od skúseností a preferencií lekára na strane druhej.
Laryngoskop z optických vlákien sa stávali čoraz dostupnejšími po 90. rokoch 20. storočia. Na rozdiel od konvenčného laryngoskopu umožňuje lekárovi nepriamo vidieť hrtan. Táto metóda prináša významnú výhodu v situácii, keď lekár musí vidieť po krivke zápalový proces na vizualizáciu hlasiviek, ktorému čelia pri absencii tohto laryngoskopu so závažnými problémami. Video laryngoskopy sú špecializované laryngoskopy z optických vlákien, ktoré používajú videokameru a umožňujú lekárovi vidieť hlasivku a hrtan na video monitore.
a intubačný stylus je tvárny kovový drôt vyrobený na zavedenie do endotracheálnej trubice, aby sa trubica lepšie prispôsobila anatómii priedušnice špecifickej pre každého jednotlivca. Tento nástroj sa zvyčajne používa pri náročnej laryngoskopii. Rovnako ako u laryngoskopov existuje aj niekoľko typov intubačných ihiel, napríklad silo Veathon, ktoré sú určené špeciálne na sledovanie 60-stupňového uhla laryngoskopu GlideScope.
Na uľahčenie zložitých intubácií sa používa aj stylus. To sa nazýva Eschmann induktor tracheálnej trubice a má dĺžku 60 cm a priemer 5 mm, na konci má hranatý koniec, podobný „hokejke“. Na rozdiel od klasického intubačného ihly sa zavádza priamo do priedušnice a potom sa používa na vedenie miesta, kde je možné zaviesť endotracheálnu trubicu. Vzhľadom na to, že táto trubica je menej tuhá ako bežné dotykové pero, považuje sa táto technika za relatívne atraumatickú.
Svetlý stylus je prístroj, ktorý je založený na princípe presvetlenia na uľahčenie slepej orotracheálnej intubácie (technika intubácie, pri ktorej lekár nevidí hlasivky).
Tracheálne trubice sa používajú na zabezpečenie správnej výmeny kyslíka a oxidu uhličitého, na prepravu kyslíka v koncentráciách vyšších, ako sú koncentrácie nachádzajúce sa vo vzduchu, alebo na podávanie plynov, ako je hélium, oxid dusnatý, xenón alebo niektoré prchavé anestetiká, ako je desflurán, izoflurán alebo sevoflurán. Môžu sa tiež použiť na podávanie určitých liekov, ako sú bronchodilatanciá, inhalačné kortikosteroidy a atropín, epinefrín, lidokaín alebo vazopresín (používané pri zástave srdca).
Väčšina endotracheálnych trubíc je vyrobená z polyvinylchloridu, ale pre niektoré špeciálne účely existujú aj niektoré zo silikónu alebo nehrdzavejúcej ocele. Rúry používané pre ľudí majú priemer asi 2 - 10,5 mm. Veľkosť sa volí podľa veľkosti tela pacienta, najmenšia sa používa pre deti. Väčšina trubíc je vybavená balónmi, ale niektoré sú aj bez nich, ktoré sa používajú iba pre malé deti.
Ďalším typom endotracheálnych trubíc sú RAE predtvarované trubice (pomenované podľa jeho vynálezcov: Ring, Adair a Elwin).
Početné druhy endotracheálne trubice s endotracheálnymi a endobronchiálnymi kanálikmi sú k dispozícii. Sú koaxiálne, s dvoma samostatnými kanálmi a dvoma samostatnými otvormi. Zahŕňajú endotracheálny lúmen končiaci v priedušnici a endobronchiálny lúmen, ktorého distálny koniec je umiestnený 1-2 cm v pravom alebo ľavom hlavnom prieduške.
Existuje iný typ tuby - Univent - ktorý má jediný tracheálny lúmen a integrovaný endobronchiálny blokátor. Tento typ trubice umožňuje ventiláciu oboch pľúc alebo iba jednej. V prípade hrudnej chirurgie môže byť nevyhnutná ventilácia jednej pľúca, ktorá môže uľahčiť chirurgovi videnie a prístup k príslušným štruktúram hrudníka.
Komplikácie intubácie
Tracheálna intubácia sa všeobecne považuje za najlepšiu metódu kontroly dýchacích ciest za mnohých okolností, ktorá poskytuje najlepší spôsob okysličenia a ventilácie a najvyšší stupeň ochrany pred regurgitáciou a pľúcnou aspiráciou. Intubácia si však vyžaduje v tejto oblasti jasné skúsenosti, pretože pri nesprávnom použití existuje riziko veľkých komplikácií.
Aby mohla byť orotracheálna intubácia vykonaná správne, je potrebné najskôr dodržať štyri anatomické aspekty: správne otvorenie úst, dostatok hltanového priestoru (určené vyšetrením zadnej časti úst), dostatočný submandibulárny priestor a adekvátne predĺženie krčnej chrbtice na úrovni atlanto-okcipitálneho kĺbu. Ak dôjde k narušeniu ktorejkoľvek z týchto požiadaviek, očakáva sa, že bude ťažké vykonať intubáciu.
Drobné komplikácie sú časté po laryngoskopii a zavedení orotracheálnej trubice. Spravidla sú to krátkodobé bolesti ako hrdlo, menšie poškodenie pier alebo iných štruktúr horných dýchacích ciest, prasknutie, zlomenie alebo vykĺbenie zubov, poranenie nosa. Ďalšie bežné, ale závažnejšie komplikácie ako prvé, sú zmeny srdcového rytmu s arytmiami, vysokým krvným tlakom, lebečnou alebo vnútroočnou hypertenziou alebo bronchospazmom.
Vážnejšie komplikácie zahŕňajú bronchospazmus, perforáciu priedušnice alebo pažeráka, pľúcnu aspiráciu žalúdočného obsahu alebo iných cudzích teliesok, zlomeninu alebo dislokáciu krčnej chrbtice, temporomandibulárny kĺb alebo arytenoidnú chrupavku, hypoxémiu, hyperkapniu, oslabenie hlasiviek.
Okrem týchto komplikácií má tracheálna intubácia nosa vysoké riziko vzniku nazálne krvácanie. Ukázalo sa, že moderné technológie, ako sú laryngokopíny z optických vlákien, tieto riziká znižujú, aj keď väčšina komplikácií je výsledkom nedostatku skúseností lekára.
Komplikácie môžu byť závažné a dlhodobé alebo dokonca trvalé, napríklad poškodenie hlasiviek, perforácia pažeráka alebo retrofaryngeálny absces alebo poškodenie nervov. Život ohrozujúce komplikácie, na ktoré bude pravdepodobne potrebné rýchlo zareagovať, ako sú kŕč hrtana alebo pľúcny edém, aspirácia, intubácia pažeráka alebo náhodné odpojenie tracheálnej trubice.
Potenciálne smrteľné komplikácie sú najčastejšie spojené s predĺženou intubáciou alebo v prípade abnormálnej komunikácie medzi priedušnicou a susednými štruktúrami - napríklad tepnami alebo pažerákmi tvoriacimi fistuly. Ďalšou závažnou komplikáciou je obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku straty tracheálnej stuhnutosti, pneumónie podporovanej ventiláciou alebo zúženia hlasiviek alebo priedušnice. Tlak v balóniku, ktorým je poskytnutá tracheálna trubica, je starostlivo monitorovaný, aby sa predišlo komplikáciám spôsobeným hyperinfláciou, ktorá obmedzí prívod krvi do sliznice trachey.
Neschopnosť zabezpečiť dýchacie cesty hypoxémiou a hypoventiláciou je ťažká, život ohrozujúca komplikácia, ktorá, ak sa neodstráni okamžite, vedie k závažnej hypoxémii, poškodeniu mozgu, kardiovaskulárnej mozgovej príhode a smrti.
Ak sa postup tracheálnej intubácie nevykonáva správne, súvisiace komplikácie môžu byť rýchlo smrteľné. Bez skúseností a školenia je výskyt týchto komplikácií vysoký.
Komplikácia, ktorá sa vyskytne, ak sa hadička zavedie do pažeráka, je u neskúsených lekárov pomerne častá a pravdepodobne povedie k smrti. V niektorých prípadoch sa kyslík podáva do žalúdka, odkiaľ ho nemôže prijať obehový systém. Ak v tejto situácii nedôjde k núdzovému zásahu, pacient zomrie na mozgovú a srdcovú anoxiu.