Ion Stegarescu

25. marca 2010 г.

a. údaje veľkorysý

Meno a priezvisko: Bosca Marcel

Miesto bydliska: obec Floreni, okres Anenii-Noi

Sociálne postavenie: ženatý/vydatá

Dátum prijatia: 17. 01. 2010

Ø Pri hospitalizácii: operované ochorenie žalúdka, anastomóza, subkompenzovaná pylorická stenóza, kasexia, hypovolemický šok gr I-II.

Ø Klinika: Operované ochorenie žalúdka, dekompenzovaná pyloroduodenálna stenóza.

Ø Komplikácie: Gastroptoza.

Pacient sa sťažuje na nepríjemné bolesti, trvalé v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, trvalé zvracanie s obsahom žalúdka, nechutenstvo, smäd, xerostómia, vertigo, bolesti hlavy, celková slabosť.

Anamnéza súčasnej choroby (anamnéza):

Pacient bol považovaný za chorého od 31.12.09, keď sa objavila náhla bolesť brucha, išiel do nemocnice a bol operovaný na žalúdočný vred v meste Tiraspol. Vyššie uvedené príznaky sa objavili niekoľko dní po operácii a postupne sa vyvíjali a dňa 17.01.2010 adresuje CNŞPMU diagnostiku a liečbu.

História života pacienta (anamnesis vitae):

Pacient sa narodil a žije v dedine Floreni v okrese Anenii-Noi. Má úplné stredné vzdelanie. Uspokojivé životné podmienky. Dostatočne kvantitatívna, biologicky vyvážená strava. Požíva alkohol v miernom množstve. Nefajčí. Nemá deti. Je ženatý. Kontakt s pacientmi s tuberkulózou, pohlavnými chorobami v anamnéze - popiera. Nezhoršená dedičná kolaterálna anamnéza. Nie je alergický na žiadne látky.

III. Objektívne vyšetrenie (status praesens ):

Celkový stav pacienta je vážny. Konštitučný typ je normostenický (epigastrický uhol je 90 °). Pozícia pacienta je voľná. Vedomie je udržované, jasné, výraz tváre - obyčajný. Pacient je dobre orientovaný v čase a priestore.

B. Vyšetrenie orgánových systémov:

Viditeľná pokožka a sliznice:

Viditeľná pokožka a sliznice sú bledoružové, pokožka s nízkou vlhkosťou a pružnosťou, s nízkym turgorom. Normálne vlasy a nechty. Ústna dutina - čisté, svetloružové sliznice, slaný jazyk

Podkožné tukové tkanivo:

Tukové tkanivo je zle vyvinuté, hrúbka obalu v oblasti Traube je 0,5 cm. Edém dolných končatín nie je stanovený.

Palpátor submandibulárnych, cervikálnych, supra- a subklavikulárnych, axilárnych, inguinálnych, popliteálnych ganglií nie je určený.

Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, svalový tonus a sila sú normálne.

Vizuálne a hmatateľné kosti bez deformácií, bez bolestivých hrotov pri poklepaní.

Vo všetkých kĺboch je udržiavaný plný objem pohybov, bez bolesti alebo deformácií nie sú palpačné praskliny určené.

Je symetrický, bez vonkajších fistúl, hmatateľné krčné lymfatické uzliny nie sú určené. Vizuálna a palpačná štítna žľaza neurčuje pri bezbolestnej palpácii bez pulzácie. Auskultácia na dychu „titirez“ štítnej žľazy (známka hyperfunkcie) nie je stanovená.

Kontrola: Tvar hrudného koša je kónický. Globálne alebo lokálne deformity „scapulae alatae“ nie sú stanovené. Supra- a infraclavikulárne fossy sú zachované, rovnomerne na oboch stranách, vyduté alebo zatiahnuté medzikostálnymi priestormi.

neurčené. Dýchanie je rytmické, voľné, frekvencia dýchacích pohybov je 18/min., Na dýchaní sa zúčastňujú obidva hemitoraxy.

Palpácia: Elasticita hrudníka je zachovaná. Vokálne vibrácie sú rovnomerné v symetrických oblastiach hrudníka. Body bolesti palpátora nie sú určené.

Porovnávacie perkusie: Cez celú oblasť pľúc pri perkusiách - jasný zvuk pľúc.

1. Apex pľúcne hranice

4 cm nad klavikulou

Dolné hranice pľúc pozdĺž klasických topografických línií

Horný okraj rebra 6

Horný okraj rebra 7

Dolná hranica nákladov 7

Horný okraj rebra 8

Dolný okraj pobrežia 8

Horný okraj rebra 9

Dolný okraj pobrežia 9

Horný okraj rebra 10

Nižšia nákladová marža 10

Na úrovni stavca Th 11

Mobilita pľúcnej základne na strednej axilárnej línii

Auskultácia: Dýchacia frekvencia je 18/min., Korelačná inspirácia: expirácia je 3: 1. V horných oblastiach auskultácie oboch pľúc - vezikulárne dýchanie. V dolných oblastiach je počuť drsné dýchanie.

Pulz: Pulz je 100/min., Rytmický, plný, napätie a amplitúda pulzu na radiálnej artérii sú znížené. T.A. -90/65 mmHg. Pulz je dobre určený na femorálnych artériách, popliteálnej, zadnej tibialis a dorsalis pedis oboch nôh.

Kontrola prekordiálnej oblasti: Vizuálne vrcholný šok nie je stanovený, pálenie záhy, epigastrická pulzácia nie je prítomná.

Palpácia prekordiálnej oblasti: Pri palpácii je vrcholový šok umiestnený v ľavom medzirebrovom priestore 5 s priemerom 1 cm od medioklavikulárnej čiary. Povrch vrcholu šokuje asi 2 cm², výška, sila a vytrvalosť sú v norme. Infarkt nie je určený. Systolický a diastolický tremor pri palpácii nie je stanovený.

Perkusie srdca: Stanovenie relatívnej tuposti srdca: pravá hranica je v medzirebrovom priestore 4 vpravo s 1 cm bočne od okraja hrudnej kosti; ľavá hranica je v ľavom medzirebrovom priestore 5 s priemerom 1 cm od medioklavikulárnej čiary; horná hranica je na ľavej parasternálnej línii, na úrovni rebra 3. Rozmery vaskulárneho pedikulu v medzirebrovom priestore 2 tvoria 5 cm. Priečna veľkosť srdca je 12 cm. Konfigurácia srdca je normálna.

Auskultácia srdca: Frekvencia srdcových kontrakcií je 82/min. Kontrakcie sú rytmické, pravidelné, zmenšené.

Kontrola žíl: Krčné žily - neurčuje sa žiadna patologická pulzácia ani turgor. Na dolných končatinách vizuálne a hmatateľne nie sú stanovené bolestivé alebo zväčšené segmenty žíl. Nie sú žiadne príznaky tromboflebitídy alebo flebotrombózy.

Krvný tlak: TK je 90/65 mm. Hg.

Ústna kontrola: Sliznica ďasna je svetloružová, čistá. Suchý, vychutnávaný jazyk.

Kontrola brucha: Tvar brucha - obvyklý, brucho je symetrické, podieľa sa na dýchaní. Venózne zábrany (hlava medúzy) nie sú stanovené .

Povrchová palpácia: Pri povrchovej palpácii v polohe na chrbte, vláčne, bezbolestné brucho. Peritoneálne znaky (obrana a značka Schotkin - Blumberg) nie sú určené.

Hlboká kĺzavá palpácia po Obrazţov - Strajesco: Sigmoidné hrubé črevo na palpácii valcovité, mäkké, pohyblivé, s hladkým, bezbolestným povrchom. Cylindrický šek, bezbolestný, mäkký, hladký povrch. Terminálny sektor cylindrického ilea, nebolestivý, mäkký, s hladkým povrchom. Valcovité stúpajúce hrubé črevo, bezbolestné, mäkké, s hladkým povrchom, mierne pohyblivé. Valcovité klesajúce hrubé črevo, bezbolestné, mäkké,

s hladkým povrchom, mierne pohyblivý. Veľkosť a oblasť žalúdka dvanástnika sa zväčšila po mäkkom, bezbolestnom prehmataní.

Perkusie: Perkusie určujú tympanický zvuk vo všetkých oblastiach brucha. V brušnej dutine nie je stanovená voľná alebo zapuzdrená tekutina.

Auskultácia: Kloktanie čreva sa určuje pri auskultácii. Peritoneálne trenie nie je auskultované.

Inšpekcia neurčuje významnosť v ľavom hypochondriu .

Rozmery sleziny - pozdĺžne asi 10 cm, priečne asi 8 cm .

Palpátor zväčšená slezina, bezbolestná .

Pečeň a žlčník

Výtečnosť alebo pulzácia v pravom pobrežnom okraji a v pravom hypochondriu nie sú určené.

Veľkosť pečene po Curlovovi:

medzi bodom 1 a 2 - 9 cm;

medzi bodom 3 a 4 - 8 cm;

medzi bodom 3 a 5 - 7 cm .

Pečeň na okraji pobrežnej časti, s hladkým povrchom, mäkkej, bezbolestnej konzistencie. Žlčník nie je hmatateľný.

Kontrola bedrovej oblasti: Žiadne zmeny - hyperémia, opuch alebo zatiahnutie v bedrovej oblasti.

Perkusie bedrovej oblasti: Jordaniho symptóm, bilaterálny negatív.

Auskultácia bedrovej oblasti: Nad obličkami nie je počuť žiadny dych.

Priama a vzájomná fotomotorická reakcia je normálna. Oblasti hypo-, an- a kožnej hypersestézie nie sú stanovené. Bolesť počas periférnych nervov nie je stanovená. Chôdza je koordinovaná, reč jasná, koordinovaná, pacient odpovedá jasne a primerane na položené otázky.

IV. Predpokladaná diagnóza:

Na základe obvinení pacienta - vertigo, celková slabosť, neznesiteľná bolesť v epigastrickej oblasti, ťažkosti v bruchu, nevoľnosť, opakované zvracanie s obsahom žalúdka, po ktorom bolesť zmizne, sa pri operácii žalúdka z anamnézy predpokladá predpokladaná diagnóza: operované ochorenie žalúdka, Stenosis pilorica, Casexie, Soc hypovolemic gr I-II.

V. Plán laboratórnych a prístrojových vyšetrení:

Na účely stanovenia celkového stavu pacienta s cieľom pripraviť sa na zákrok sa odporúča vykonať nasledujúce analýzy:

1. všeobecný rozbor krvi

2. všeobecný rozbor moču

3. biochemický rozbor krvi

5. Kontrastná rádiografia brucha

Všeobecný rozbor krvi dňa 03.02.2010.

Všeobecný rozbor krvi dňa 08.02.2010.

Všeobecný rozbor moču dňa 03. 02. 2010.

Leukocyty - 1-2 v c/v Glukóza - neg.

Biochemická analýza krvi

Rozšírený žalúdok, gastroptóza.

Priepustný pažerák. Kardia sa úplne nezatvára. V žalúdku - stagnačná tekutina s potravinovými hmotami, edematózna sliznica. Neprípustný pylorus. Zaznamenáva sa difúzna, ulceratívna, erozívna ezofagitída.

Záver: Dekompenzovaná pylorická stenóza, erytémovo-erozívna ezofagitída.

Sínusová tachykardia. Hypertrofia predsiení. Hyperfunkcia vľavo so zmenami v myokarde.

Zachované napätie, sínusový rytmus.

VI. Klinická diagnóza:

Operované ochorenie žalúdka, dekompenzovaná pyloroduodenálna stenóza, Casexia, hypovolemický šok stupňa I-II, akútne zlyhanie obličiek.

- Chirurgická intervencia na odstránenie pylorickej stenózy

- Obnovenie hydroelektrochemickej rovnováhy

- Liečba zlyhania obličiek

Stav pacienta je ťažký, s čistým vedomím, pasívna poloha, suchá suchá pokožka, kachexia, vezikulárne dýchanie, dychová frekvencia je 18/min., Znížená srdcová frekvencia, T.A.-90/70 mmHg. Mäkké brucho, slabé, citlivé na palpáciu, prítomná diuréza. Renálna insuficiencia.

Stav pacienta je ťažký, s čistým vedomím, pasívna poloha, suchá bledá pokožka, kachexia, vezikulárne dýchanie, rýchlosť dýchania je 20/min., Znížená srdcová frekvencia, T.A.-90/65 mmHg. Mäkké brucho, slabé, citlivé na palpáciu, prítomná diuréza. Renálna insuficiencia.

Ministerstvo zdravotníctva a sociálnej ochrany

Štátna lekárska a farmaceutická univerzita

Vedúci: d.h.ş.m., prof. Univ. Akad. ASRM: Gheoghe GHIDIRIM

List klinického pozorovania

Vedúci skupiny: d.ş.m. konf. univ. Ghenadie CONŢU

Kurátor: študent šiesteho ročníka gr. 1601 Stegarescu Ion