Jednostranná hypertrofia palatínovej amygdaly - nepretržitá diagnostická a terapeutická výzva
Jednostranná hypertrofia palatinovej mandle - kontinuálna diagnostika a terapeutická výzva
Prvýkrát zverejnené: 24. september 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Orl.40.3.2018.1934
Abstrakt
Palatinová mandľa je lymfatická štruktúra, súčasť faryngálneho prstenca, ktorú opísal Waldayer. Anatomicky môžeme palatinové mandle objaviť v palatinovej fosse orofaryngu, ale niekedy sa v súčasnej lekárskej praxi stretávame s bilaterálnou hypertrofiou mandlí, ktorá sa môže navzájom veľmi priblížiť. Jednostranná hypertrofia palatinovej mandle nie je v praxi taká častá a má širokú etiológiu. Autori sa snažia priblížiť príčiny jednostrannej hypertrofie so zameraním na rôzne terapeutické modality pre každú konkrétnu patológiu.
Zhrnutie
Palatinové mandle sú lymfoidné štruktúry, ktoré patria do hltanového lymfatického krúžku Waldayer. Aj keď sa palatinové mandle zvyčajne nachádzajú na úrovni lóže amygdaly, v súčasnej praxi sa často stretávame s nárastom ich veľkosti, ktorý presahuje dva amygdalské stĺpy. Jednostranná hypertrofia palatínovej amygdaly je pomerne zriedkavá klinická entita s veľmi rozmanitou etiológiou. Autori navrhujú prehľad príčin jednostrannej hypertrofie palatínovej amygdaly, pričom trvajú najmä na terapeutických modalitách pre každú patológiu.
Palatinové mandle, ktoré sa nachádzajú na križovatke dýchacích ciest s tráviacim traktom a sú vystavené nepretržitému kontaktu s baktériami a vírusmi z ústnej dutiny, potravy alebo atmosféry, sú miestom častých akútnych ochorení, ale aj ich premeny na trvalé chronické infekcie.
Chronická palatálna tonzilitída je dôsledkom nasýtenia saprofytickými a parazitickými zárodkami lymfatického tkaniva amygdaly, ktoré sa vyznačujú hyperpláziou všetkých zložiek tohto orgánu v rôznej miere a prítomnosťou tvarohu v hmote obsahujúcej rôzne zárodky vo vnútri krypt.
Z anatomopatologického hľadiska môže byť chronická tonzilitída hypertrofická alebo atrofická. U dospelých je spojivové tkanivo viac hypertrofované a u detí lymfoidné tkanivo. Krypty amygdaly sú predĺžené, v hypertrofickej forme alebo zvlnené, v atrofickej forme. Obsah týchto krýpt pozostáva z: šupinatých buniek, rozpadnutých leukocytov, produktov ničenia buniek (mastné kyseliny, cholesterol), častíc potravy, vápencového prachu a saprofytických zárodkov ústnej dutiny.
Hypertrofia palatinových mandlí môže byť symetrická, bilaterálna (najbežnejšia) alebo jednostranná. Jednostranná hypertrofia palatínovej amygdaly je pomerne zriedkavá klinická entita s rôznou etiológiou.
Diagnóza unilaterálnej tonzilárnej hypertrofie zahŕňa anamnézu, klinické vyšetrenie a paraklinické vyšetrenie, zatiaľ čo histopatologické vyšetrenie vykonané po biopsii stanovuje jednoznačnú diagnózu (obrázok 1).
Príznaky sú zvyčajne vyblednuté, pomalé a progresívne: dochádza k postupným zmenám hlasu, vyrážkam, laterocervikálnej lymfadenopatii. Najčastejšie sa vyskytuje bez bolesti a náhodne sa zistí počas rutinnej kontroly (okrem periamygdalského flegmónu). Anamnéza by mala obsahovať informácie o rizikových faktoroch: fajčenie, chudnutie, nočné potenie, iná lymfadenopatia (1) .
Klinická diagnóza stanovená bukofaryngoskopiou zdôrazňuje tonzilárnu asymetriu, možné vredy na sliznici, depigmentáciu alebo tonzilárne cysty. Paraklinická diagnóza zahŕňa kompletnú sadu testov a faryngálny exsudát s antibiogramom a antifungigramom, ktoré môžu byť užitočné v prípade infekcií. Diagnostika zobrazovania zahŕňa laterocervikálny ultrazvuk na zvýraznenie pridruženej lymfadenopatie; CT alebo MRI vyšetrenie môže byť užitočné na zistenie extrakapsulárnej extenzie (pri podozrení na malígny nádor), prítomnosti parafaryngeálnych nádorov (2). V tomto prípade sa definitívna diagnóza stanoví po tonzilektómii a histopatologickom vyšetrení.
Medzi etiopatogénne faktory patria anatomické faktory, ktoré určujú asymetriu palatinových mandlí (variabilná hĺbka lóže amygdaly, asymetria predných stĺpov), infekčné choroby (tuberkulóza, HPV, syfilis, aktinomykóza, sarkoidóza, huby, chronický flegmón, mandle, flegmóna, ), benígne nádory (papilómy), zhubné nádory (karcinóm dlaždicových buniek, leukémia, lymfóm, iné zriedkavé nádory, ako napríklad extramedulárny plazmocytóm) - obrázok 2.
Diferenciálna diagnostika jednostrannej hypertrofie amygdaly sa vykonáva s parafaryngeálnymi abscesmi, parafaryngeálnymi nádormi lokalizovanými v retrofaryngeálnom priestore, reaktívnou imunitnou odpoveďou na primárny nádor krčných ganglií, nádormi hlbokého parotidového laloku, aneuryzmou vnútornej krčnej tepny. .
U malých detí sa vyskytuje mäkká alebo jednoduchá hypertrofia mandlí spôsobená hyperpláziou lymfatických folikulov amygdaly. Mandle sú zväčšené, bledé, mäkké, depresívne a spôsobujú mechanické dýchanie, prehĺtanie, fonáciu a reflexné poruchy (suchý, dráždivý kašeľ).
S ťažkou hypertrofiou amygdaly, ktorá je spôsobená proliferáciou spojiva amygdaly, sa stretávame najmä u dospelých. Veľké, červené, pevné alebo neochotné mandle s viditeľnými kryptami vytvárajú rovnaký klinický obraz ako mäkká forma, ku ktorej sa pridáva infekčný prvok (opakovaná angína).
V literatúre existuje niekoľko odkazov týkajúcich sa úlohy tonzilárnej biopsie. Shah a kol. považuje aspiráciu jemnou ihlou (FNA) za bezpečný a efektívny postup pri diagnostike lymfómu a spinocelulárneho karcinómu. Uvádzajú, že konvenčná technika je najvhodnejšia pre lézie rakoviny dlaždicových buniek, zatiaľ čo FNA je vhodnejšia pre submukózne lézie, kde sa konvenčné techniky ťažko vykonávajú alebo sú obmedzené chronickým povrchovým zápalom. Autori študovali makroskopicky viditeľné lézie, ale nezmieňovali nič, čo by sa týkalo FNA v klinicky zdravom zdravom tkanive, ako je napríklad jednostranná hypertrofia palatinovej mandle (4). .
Berúc do úvahy, že väčšina onkologických lézií má ako rastový substrát vývoj neoformačných ciev, boli autori, ktorí sa pokúsili získať model angiogenézy tumoru s imunohistochemickým dôkazom mikrovaskulárnej denzity tkaniva amygdaly, prvku umožňujúceho správnu diagnózu lézie a stanovenie optimálneho terapeutického správania (5) .
Najbežnejším malígnym nádorom palatinovej amygdaly je karcinóm dlaždicových buniek, ktorý sa najčastejšie prejavuje ako jednostranná hypertrofia palatinovej mandle alebo ako ulcerácia jeho sliznice. Lymfóm je druhý zhubný nádor, ktorý sa nachádza v tejto oblasti a často sa javí ako submukózna formácia, ktorá rastom spôsobuje tonzilárnu asymetriu (obrázok 3).
Spinou a kol. zistili súvislosť medzi zvýšeným výskytom malignity a: vekom nad 45 rokov, mužským pohlavím, chudnutím, nočným potením, tonzilárnymi vredmi na sliznici alebo cervikálnou lymfadenopatiou (6). Podľa Cinaru existuje niekoľko faktorov, ktoré by mali vzbudzovať podozrenie na malignitu v prípade tonzilárnej asymetrie, ako napríklad: neobvyklý vzhľad palatinovej amygdaly (nádory, ulcerácie, oblasti depigmentácie), vznik systémových príznakov (horúčka, nočné potenie, dysfágia, úbytok hmotnosti), príznaky možného lokálneho rozšírenia (laterocervikálna lymfadenopatia) a anamnéza pacientov (imunosupresia alebo iné malignity v anamnéze). V prípadoch, keď sa tieto faktory nevyskytujú, je potrebné pacienta klinicky sledovať, aby sa zabránilo tonzilektómii (7). .
Pretože tonzilárna asymetria môže skrývať malígnu patológiu, tonzilektómia je všeobecne navrhovanou liečbou. Existujú štúdie, ktoré naznačujú prístup „počkajte a uvidíte“, aby sa predišlo zbytočnému chirurgickému zákroku a jeho komplikáciám, ak neexistujú ďalšie súvisiace rizikové faktory. Posledné štúdie poukazujú na súvislosť medzi rakovinou hltanu a mandlí a lokálnou infekciou HPV. Testy genotypu HPV vykonané na léziách rakoviny mandlí teda preukázali prítomnosť vírusovej DNA v 45-70% prípadov, čo si vyžaduje detekciu vírusovej infekcie v diagnostickom algoritme unilaterálnej hypertrofie mandlí so zavedením následného diagnostického správania (8) .
U pediatrických pacientov existuje veľa kontroverzií o rutinnej tonzilektómii v prípade podozrenia na malignitu v súvislosti s unilaterálnou hypertrofiou mandlí. Prim a kolegovia študovali výskyt Waldayerovho prstencového lymfoproliferatívneho procesu u pediatrickej populácie a odporúčali systematickú tonzilektómiu u imunokompetentných pacientov s progresívnou a unilaterálnou hypertrofiou palatinových mandlí a u imunokompromitovaných pacientov s akýmkoľvek typom hypertrofie amygdaly. Aj keď výskyt lymfoproliferatívnych procesov bol veľmi nízky, odporúčajú biopsiu sprevádzanú tonzilektómiu u pacientov s unilaterálnou hypertrofiou bez ohľadu na imunokompetentný stav pacientov (9) .
V roku 2015 Hwang a kol. systematizuje a navrhuje algoritmus riadenia pre pacientov s unilaterálnou tonzilárnou hypertrofiou dospelých i detí (10) (obrázok 4).
Tvárou v tvár asymetrii palatinových mandlí musíme premýšľať o možnosti existencie súvisiacej malígnej patológie. Tonsilárna asymetria by nemala byť absolútnou indikáciou pre tonzilektómiu. V prípade unilaterálnej tonzilárnej hypertrofie bez podozrenia na malignitu sa má pacient prísne klinicky aj paraklinicky sledovať. Ak sú spojené rizikové faktory, liečba spočíva v tonzilektómii s histopatologickým vyšetrením.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.