Jednostranná kondylárna hyperplázia zm-online

Sedemnásťročná pacientka prišla na našu konzultačnú hodinu týkajúcu sa dysgnatie na odporúčanie od jej ortodontistu. Pre ortodontistu išla z vlastnej iniciatívy pre subjektívne rušivú asymetriu v oblasti dolnej čeľuste.

Sven Holger Baum, An-Khoa Ha-Phuoc, Daniel Baumhoer 17/11/2017 Bez komentárov Vydanie 07/2018

Obrázok 1: Počiatočné klinické nálezy tváre s dolichofaciálnym typom tváre a jasnou asymetriou tváre Baum/Ha-Phuoc

anamnese

Ortodontická terapia sa podávala v jej mladosti vo veku od 9 do 14 rokov. V 16 rokoch jej odstránili štyri zuby múdrosti. V priebehu toho došlo k asymetrii v oblasti tváre s výslednou bočnou odchýlkou.

Pacient nehlásil žiadne všeobecné choroby, boli alergie na peľ a trávy. Okrem perorálnych kontraceptív sa neužívali žiadne lieky.

Diagnostika a nálezy

Extraorálne vyšetrenie ukázalo mierne neharmonické zovretie tváre s dolichofaciálnym typom tváre a asymetrickou spodnou časťou tváre (obrázok 1). Pri pohľade na profil bolo vidieť potomstvo so negatívnym schodiskom na perách. Mobilita dolnej čeľuste bola voľná. Ľavé žuvacie svaly sa cítili nápadne v porovnaní s opačnou stranou.

Obrázok 2: Intraorálna situácia s otvoreným skusom v zadnej oblasti vpravo a indikovanou situáciou skusu do hlavy v prednej oblasti, ako aj posunom v strednej čiare | Baum/Ha-Phuoc

V zadnej oblasti na oboch stranách sa intraorálne nachádzala poloha medziálneho zhryzu s polovičnou premolárnou šírkou. V oblasti 16/47 došlo ku kontaktu s neoklúziou zvyšného ipsilaterálneho psieho a zadného regiónu (obrázok 2). V regióne 11/41 sa vyskytla krížová situácia, v regióne 21/31 situácia v oblasti uhryznutia. Je zaujímavé, že stredová čiara dolnej čeľuste bola posunutá o 3 až 4 mm doprava, zatiaľ čo kostná brada bola posunutá doľava. Neboli zaznamenané žiadne ďalšie malformácie tváre.

Pri rádiologickom zobrazovaní (FRS/OPG) bolo možné v progénnej dolnej čeľusti zistiť skeletálnu triedu III. V porovnaní s predchádzajúcim obrázkom zhotoveným alio loco došlo k asymetrickému predĺženiu pravej stúpajúcej vetvy dolnej čeľuste s hyperplastickým kondylom.

Obrázok 3A: Skeletálna scintigrafia s obohatením fokálneho kostného metabolizmu v oblasti pravého kondylu | Baum/Ha-Phuoc

Obrázok 3B) 3D rekonštrukcia CT so znázornením kostnej asymetrie: predĺžený kondylárny proces/stúpajúca vetva dolnej čeľuste vpravo, odchýlka brady vľavo | Baum/Ha-Phuoc

Ak bolo podozrenie na kondylárnu hyperpláziu pravej dolnej čeľuste, bola nariadená skeletálna scintigrafia (obrázok 3A) a CT zobrazenie (obrázok 3B) čeľuste. Mohlo by sa preukázať obohatenie fokálneho kostného metabolizmu v oblasti hlavy pravého mandibulárneho kĺbu. Kôra pravého kondylu bola oveľa silnejšia ako kôra na opačnej strane a na CT neboli žiadne náznaky nádorovej masy.

terapia

Obrázok 4: Intraoperačné miesto ukazujúce hyperemický, proliferačne aktívny kondylárny proces | Baum/Ha-Phuoc

Pacient bol následne prijatý do nemocnice a kvôli aktívnej kondylárnej hyperplázii bola vykonaná vysoká kondylektómia vpravo cez predaurikulárny prístup v celkovej anestézii (obrázok 4). Pooperačné komplikácie neboli. Pacient nebol subjektívne bez symptómov, neurostatus bol normálny a nepriechodnosť v pravej psej a zadnej oblasti bola významne znížená. Po konzultácii s čeľustným ortopédom bola vyrobená dlaha na ochranu pred predĺžením. Podozrenie na kondylárnu hyperpláziu bolo potvrdené v rámci pathistologického hodnotenia resekovaného materiálu (obrázok 5).

Obrázok 5: Histologický obraz s proliferačne aktívnou vrstvou kambia a miernym nešpecifickým zápalom v zmysle kondylárnej hyperplázie | Baumhoer

Pacient bol prepustený do našej ambulantnej následnej starostlivosti. Kostná scintigrafia bola naplánovaná dvanásť mesiacov po operácii. Pri poslednej ambulantnej prezentácii dva roky po operácii boli nálezy stabilné. Pohyblivosť dolnej čeľuste bola neobmedzená, prasknutie v čeľustnom kĺbe vpravo v terminálnej tretine otvoru úst bolo počuteľné a hmatateľné. Výsledkom bolo, že pacient nemal žiadne sťažnosti. Oklúzia sa zlepšila a bola stabilná v porovnaní s predoperačnými nálezmi (obrázok 6). Kostná scintigrafia ukázala mierne zvýšenie kostného metabolizmu v projekcii na pravý temporomandibulárny kĺb; to bolo kompatibilné so zvýšenou pooperačnou remodeláciou kostí.

Obrázok 6: Intraorálna fotodokumentácia dva roky po operácii so zlepšeným otvoreným skusom v pravej zadnej oblasti a indikovaným prenosom prednej časti hornej čeľuste | Strom/Ha-Phuoc

Dohodlo sa, že by sa mali vykonať ďalšie následné kontroly. V súčasnosti sa plánuje a začala kombinovaná ortodontická, orálna, maxilofaciálna a tvárová chirurgická liečba s korekciou dysgnatie.

diskusia

Kondylárna hyperplázia je definovaná ako nadmerná alebo pretrvávajúca aktivita zóny kondylárneho rastu nad rámec normálnej fázy rastu s postupne abnormálnou veľkosťou a trojrozmernou konfiguráciou [Villanueva-Alcojol et. al., 2011]. To vedie k autonómnej aktivácii kambiovej vrstvy kondylárneho procesu, ktorá funguje ako rastová zóna. Táto zmena sa zvyčajne vyskytuje vo veku od 5 do 30 rokov, s vrcholom na konci druhého desaťročia, a je takmer vždy jednostranná. Etiológia je neistá [Schwenzer, 1980].

Aktivita nadmerného rastu môže trvať až päť rokov alebo viac [Merrill, 1986], ale nakoniec sa sama obmedzuje. Kondylárna hyperplázia je najbežnejšou abnormalitou postnatálneho rastu v temporomandibulárnej oblasti tváre. Klinicky sa vyskytujú deformácie tváre s asymetriou a estetickým poškodením, poruchy oklúzie a artikulácie, funkčné poruchy (rozprávanie, žuvanie, hypomobilita), bolesť a zvuky temporomandibulárneho kĺbu [Nitzan et. al., 2008]. Vo väčšine prípadov, rovnako ako v tomto prípade, je hlavným dôvodom liečby asymetria tváre.

Pacienti s príznakmi symptómov TMJ (bolesť, dysfunkcia atď.) By mali byť vyšetrení na prítomnosť akejkoľvek asymetrie tváre, aby sa objasnil dôkaz poruchy kondylárneho rastu [usmernenie AWMF S3, 2016]. Diferenciálna diagnóza zahŕňa hemifaciálnu hypertrofiu, jednostrannú mikro- alebo makrognatiu, laterognatiu, izolovanú mandibulárnu prognózu, maxilárnu hypopláziu, akromegáliu, makroglosiu a fibróznu dyspláziu a neopláziu [Kawamoto et.al., 2009].

Pri neoplastických ochoreniach sú obzvlášť dôležité osteochondrómy a osteómy. Ak existuje podozrenie na kondylárnu hyperpláziu, diagnostiku je potrebné vykonať okamžite, aby sa zabránilo dlhodobým následkom (asymetria, poruchy oklúzie, dysfunkcie). Okrem anamnézy a klinického vyšetrenia sa využíva aj konvenčná rádiologická diagnostika pomocou ortopantomogramu (OPG) a laterálneho röntgenového obrazu (FRS) [Olate et. al., 2013]. Ďalej sa odporúča nukleárne lekárske vyšetrenie (scintigrafia, SPECT) [Hodder et. al., 2000] na vylúčenie alebo identifikáciu aktívnej, progresívnej formy.

Najmä u detí však môže existovať obmedzená indikácia postupov nukleárnej medicíny, a preto by sa v týchto prípadoch malo zvážiť následné vyšetrenie založené na klinickej praxi a modelových sériách. Na lepšie objasnenie a diferenciálnu diagnostiku je možné použiť aj ďalšie zobrazovanie, ako napríklad CT, DVT alebo MRT.

Načasovanie a typ liečby závisia od rôznych faktorov, ako sú rastová aktivita, klinická progresia, rozsah asymetrie a maloklúzie, vek a všeobecné príznaky [usmernenie AWMF S3, 2016].

V zásade existuje rozdiel medzi konzervatívnou terapiou pomocou ortodontickej liečby (napríklad dlahovou terapiou) a/alebo zubno-protetickými opatreniami pri neaktívnych kondylárnych hyperpláziách s malými klinickými rozmermi [Gc et. al., 2012] a operatívna terapia [Ferreira et. al., 2014]. Medzi operačné postupy patrí vysoká kondylektómia („kondylárne holenie/vysoká kondylektómia“) so zmenšením disku alebo bez neho [Poswillo, 1970], hlboká kondylektómia [Wolford et. al., 2014] ako aj techniky ortognatickej chirurgie.

Pri chirurgickej liečbe sa však odporúča aj interdisciplinárna spolupráca s čeľustným ortopédom. V prípade aktívnej kondylárnej hyperplázie je potrebné vyhľadať chirurgickú korekciu. Usmernenie S3 o hypo- a hyperplázii kondylu v tejto súvislosti odporúča: „V prípade aktívnej hyperplázie kondylu by sa mala vykonať vysoká kondylektómia s odstránením zóny kondylárneho rastu, aby sa ukončil nadmerný rast a súvisiace progresívne príznaky, najmä u mladých pacientov s vysokým stupňom progresivity alebo závažnou závažnosťou Asymetria. “

Po operácii, po včasnej funkčnej terapii, je možné obvykle dosiahnuť normálnu funkciu, ak prestanú poruchy rastu [Appel et. al., 1997]. Konečná oklúzia sa nakoniec dosiahne prestavbou po šiestich až deviatich mesiacoch. V ďalšom kurze môžu byť potrebné modelovacie opatrenia alebo ortognatické chirurgické zákroky [Toller, 1976].

Dátová situácia je nekonzistentná s neaktívnou kondylárnou hyperpláziou. Tu sa odporúčania pohybujú od čistých ortodontických opatrení, vysokej kondylektómie až po ortognatické chirurgické zákroky [Alyamani et. al., 2012]. Mäkká strava, fyzioterapia, zubná protéza a/alebo ortodontická liečba môžu byť užitočné ako doplnkové opatrenia k vyššie uvedeným chirurgickým terapiám. Vzhľadom na zriedkavosť klinického obrazu sa rozhodnutie o liečbe zvyčajne robí individuálne, preto je interdisciplinárna spolupráca nevyhnutná a odporúča sa od začiatku.

záver pre prax

Kondylárna hyperplázia je jednostranná nadmerná alebo pretrvávajúca aktivita kondylárnej rastovej zóny nad rámec normálnej fázy rastu medzi 5. a 30. rokom života.
Vo väčšine prípadov je asymetria tváre primárnym dôvodom na liečenie tohto samoregulačného stavu.
Okrem klinického vyšetrenia sa na diagnostiku používajú aj konvenčné röntgenové lúče (OPG, FRS) a metódy nukleárnej medicíny.
Terapeutický režim je individuálny a môže zahŕňať konzervatívne aj chirurgické opatrenia, aby sa hľadala interdisciplinárna spolupráca.

DR. DR. Sven Holger Baum
An-Khoa Ha-Phuoc
Univerzitná klinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu v Essene
Kliniky Essen-Mitte
Henricistr. 92, 45136 Essen
[email protected]
Prof. Dr. Daniel Baumhoer
Referenčné centrum kostného nádoru Univerzitná nemocnica v Bazileji
Schönbeinstrasse 40; CH-4031 Bazilej

literatúry

Alyamani A, Abuzinada S.: Manažment pacientov s kondylárnou hyperpláziou: Rozmanité skúsenosti s 18 pacientmi. Ann Maxillofac Surg. 2012

Appel T, Niederhagen B, Braumann B, Reich RH.: Vysoká kondylektómia na kontrolu patologického rastu pri kondylárnej hyperplázii. Ochranný štít na ústa. Usmernenie AWMF S3 z roku 1997: hypo- a hyperplázia kondylu.

Ferreira S, da Silva Fabris AL, Ferreira GR, Faverani LP, Francisconi GB, Souza FA, Garcia IR ml.: Jednostranná kondylárna hyperplázia: stratégia liečby. J. Craniofac Surg. 2014

Gc R, Muralidoss H, Ramaiah S.: Konzervatívny manažment unilaterálnej kondylárnej hyperplázie. Perorálny Maxillofac Surg. 2012

Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW.: SPECT kostná scintigrafia v diagnostike a liečbe mandibulárnej kondylárnej hyperplázie. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000

Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP.: Diferenciálna diagnostika idiopatickej laterálne odchýlenej dolnej čeľuste. Plast Reconstr Surg. 2009

Merrill RG.: Historické perspektívy a porovnania chirurgického zákroku TMJ pri poruchách vnútorného disku a artropatii. Cranio. 1986

Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N.: Klinické charakteristiky kondylárnej hyperplázie: skúsenosti so 61 pacientmi. J Oral Maxillofac Surg. 2008

Olate S, Almeida A, Alister JP, Navarro P, Netto HD, de Moraes M.: Asymetria tváre a kondylárna hyperplázia: úvahy o diagnostike u 27 po sebe nasledujúcich pacientov. Int J Clin Exp Med. 2013

Poswillo D.: Experimentálne skúmanie účinkov intraartikulárneho hydrokortizónu a vysokej kondylektómie na mandibulárny kondyl. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970

Schwenzer N .: tumory temporomandibulárneho kĺbu; Advances in Maxillofacial Surgery, zväzok 25, s. 122-125. Thieme, Stuttgart. 1980

Toller P.: Nechirurgická liečba dysfunkcií temporomandibulárneho kĺbu. Oral Sci Rev. 1976