Kachexia nádorov - Ako je možné spomaliť pokles • online praktický lekár
Kachexia (starogréčtina: zlý stav) znamená patologické, veľmi ťažké vychudnutie a je častou konečnou fázou mnohých chronických chorôb. Je obzvlášť častý u malígnych nádorov v pokročilom štádiu. V nasledujúcom článku sú predstavené zavedené a budúce možnosti liečby.
V priebehu rokov sa veľa pracovných skupín po celom svete snažilo zaviesť jednotnú definíciu kachexie; posledný kompromis, ktorý v súčasnosti akceptujú všetky skupiny, bol zverejnený nedávno (porovnaj Prehľad 1 [1]). Je potrebné rozlišovať medzi touto a podvýživou, t.j. H. Nedostatok mikro- a makroživín s chudnutím, znížený príjem potravy napr. B. stratou chuti do jedla (anorexia). Podvýživa a kachexia ovplyvňujú kvalitu života pacienta, čo vedie k ďalším komplikáciám, ako sú: B. infekcie, odklad plánovaných terapií a zdĺhavé pobyty v nemocnici. Rozdiel medzi kachexiou a podvýživou je zápal, ktorý sa dá najlepšie merať pomocou C-reaktívneho proteínu (tabuľka 1). Kachexia sa delí na kachexiu, kachexiu a chronickú kachexiu (prehľad 2).
Liečba kachexie zahŕňa koncept multimodálnej terapie, ktorý by mal používať spoločne odborník (napr. Onkológ) aj praktický lekár. Najdôležitejším terapeutickým opatrením je liečba základnej choroby. Bez zníženia nádorovej záťaže je kachexia ťažko ovplyvniteľná. Ako aditívum alebo ak nemožno ovplyvniť základné ochorenie, sa uplatňuje množstvo terapeutických prístupov.
Zavedené lieky
Ako základná terapia by sa mali používať lieky zamerané na príznaky: napr. B. Antiemetiká, psychoaktívne lieky, lieky proti bolesti alebo gastrointestinálne lieky (prokinetika, látky modulujúce motilitu: inhibítory protónovej pumpy, parasympatomimetiká).
Kortikosteroidy: 20 mg prednizolónu alebo 4 mg dexametazónu denne stimuluje chuť do jedla, má antiemetické účinky a rýchlo zlepšuje pohodu. Bohužiaľ, tieto účinky ustúpia po štyroch týždňoch. Hlavnými problémami sú početné vedľajšie účinky, ako je myopatia, osteoporóza, trombóza, opuchy, imunosupresia, inzulínová rezistencia a rozvoj steroidnej cukrovky. Kortikosteroidy sa preto neodporúčajú ako dlhodobá liečba.
Progesterón: Megestrol-acetát (160 - 1 600 mg/deň) a medroxyprogesterón-acetát (30 - 1 200 mg/deň) stimulujú chuť do jedla, vedú k zvýšeniu telesnej hmotnosti, ale nie chudej telesnej hmotnosti, a zlepšujú kvalitu života. Vedľajšie účinky sú výrazné: tromboembolizmus (5%), mužská impotencia, vaginálne krvácanie/zmeny na koži, vysoký krvný tlak, hyperglykémia, opuchy a nedostatočnosť nadobličiek. Jaskyňa: Nameraný prírastok hmotnosti môže byť tiež spôsobený iba zadržiavaním vody.
Kanabinoidy: Výťažky z marihuany a delta-9-tetrahydrokanabinol = THC/dronabinol (Marinol®), 5–20 mg/deň, stimulujú chuť do jedla a majú pozitívny vplyv na náladu, nevoľnosť a bolesť (liečba AIDS). Vedľajšie účinky/zvláštnosti sú nevoľnosť a nezrozumiteľná reč. Kanabinoidy navyše vyžadujú predpis BTM. Tip: pomaly zvyšujte dávku dronabinolu až na maximum 20 mg/deň, najviac dva až tri týždne, nepokračujte, ak to nefunguje.
Ghrelin a jeho analógy: Peptidový hormón žalúdočnej sliznice (k dispozícii iba parenterálne) vedie k zvýšeniu chuti do jedla a menšiemu úbytku hmotnosti pri intravenóznom podaní v porovnaní s placebom. Perorálny analóg ghrelinu, anamorelín, sa stále skúma v štúdiách a vedie k zvýšeniu hmotnosti a pevnosti priľnavosti [2]. Táto orálna forma aplikácie by sa mohla stať účinnou alternatívou liečby.
Iné účinné látky
Mnoho ďalších látok, z ktorých niektoré majú veľmi pozitívny prístup, je v súčasnosti stále vo fáze testovania farmaceutických štúdií.
V súvislosti s liečbou podvýživy/kachexie sa skúmajú/skúmajú tieto látky: inzulín/modulátory citlivosti na inzulín, rastové hormóny, IGF-1, anabolické androgénne steroidy, SARMS, inhibítory proteazómu, modulátory ß-receptorov, ß-hydroxy-ß- Metylbutyrát, hydrazínsulfát, adenozíntrifosfát (ATP). Najzaujímavejšie látky sú:
Rastový hormón (GH): Znižuje obsah tuku a zvyšuje svalovú hmotu a hustotu kostí, zlepšuje imunitné a sexuálne funkcie. Môže sa však stať, že rastové faktory ovplyvňujú aj rast nádoru. U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti dokonca zvyšujú úmrtnosť.
Rastový faktor podobný inzulínu (IGF-1): Stimuluje rast nádoru.
Ani jedna látka sa nedá odporučiť, pretože nemožno vylúčiť, že sú stimulované nádorové bunky.
Anabolické androgénne steroidy (AAS)/selektívne modifikátory reakcie na androgén (SARM): AAS, ako je nandrolon, fluoxymesterón alebo oxandrolon, sa testovali v niekedy veľkých randomizovaných štúdiách (RCT) a po štyroch až dvanástich týždňoch viedli k zvýšeniu hmotnosti, chudej telesnej hmotnosti a chuti do jedla. Ale sú menej účinné ako kortikosteroidy alebo progesterón. Nemali by sa zanedbávať ani vedľajšie účinky - depresia, tromboembolizmus alebo vysoký krvný tlak. Používanie AAS preto nemožno odporučiť.
Nízke enobos je prvým SARM, ktorý bol testovaný v štúdiách, ktoré ukazujú, že pribúda štíhla telesná hmotnosť a sila [3]. Keď lieky tejto triedy látok prichádzajú na trh, predstavujú terapeutickú možnosť.
Protizápalové látky: K dispozícii sú vyšetrenia týkajúce sa nasledujúcich ďalších látok: nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, ASA, indometacín, diklofenak, inhibítory Cox-2), omega-3 mastné kyseliny, anti-cytokíny (protilátky IL-6), melatonín, antioxidanty, JAK 1/2 inhibítory (ruxolitinib).
NSAID: Všetky vyššie uvedené látky mali v štúdiách pozitívny test a niektoré zlepšili ich hmotnosť a kvalitu života. Systematické hodnotenie hodnotilo 13 štúdií, z ktorých šesť bolo randomizovaných. Väčšina z nich bola malá, nerandomizovaná a s neoptimálnymi návrhmi. 11 z 13 vykázalo stabilizáciu alebo zlepšenie hmotnosti alebo čistej telesnej hmotnosti. Zrátané a podčiarknuté: NSAID môžu zvýšiť hmotnosť, ale dôkazy sú príliš slabé na to, aby ste ich odporúčali. Mali by sa vziať do úvahy aj vedľajšie účinky.
Omega-3 mastné kyseliny (EPA): V mnohých dostupných štúdiách sa náhodne použilo 2,2–2,5 g/deň EPA, niekedy v kombinácii. V roku 2007 ich Cochrane Institute neodporúčal. V novšej štúdii s pacientmi s rakovinou pľúc došlo k zvýšeniu hmotnosti a svalovej hmoty. V porovnaní s placebom bola tiež lepšia odpoveď nádoru bez vedľajších účinkov. Hlavným problémom je poddajnosť pacienta kvôli chuti a nepríjemnému grganiu. Záver: EPA stojí za vyskúšanie.
Látky bez účinkov
Látky, pre ktoré neexistujú jasné výhody, sú aminokyseliny s rozvetveným reťazcom. V niekoľkých malých randomizovaných štúdiách to viedlo k prírastku hmotnosti a zlepšeniu kvality života. Dátová situácia je však nejasná.
Existuje len málo štúdií bez presvedčivých údajov o nasledujúcich ďalších zápalových látkach: infliximab, etanercept, pentoxifylín (bez pozitívnych výsledkov), talidomid (chuť k jedlu a prírastok hmotnosti), klaritromycín (prírastok hmotnosti), melatonín (menšie zníženie hmotnosti, prehľad: lepšie prežitie), antioxidanty (žiadne použiteľné štúdie bez zaujatosti), inhibítory proteazómu (bez účinku), betablokátory (zníženie potreby pokojovej energie), HMB = ß-hydroxy-ß-metyl-butyrát + GLN + ARG (bez pozitívnych výsledkov), hydrazínsulfáty (prírastok hmotnosti), ATP (menšie zníženie hmotnosti, nárast svalovej hmoty). Uvedené látky sa preto nemôžu odporúčať na použitie.
Nové látky
Protilátky proti interleukínu-6: Interleukín 6 (IL-6) vedie k strate svalovej hmoty a používa sa pri rôznych nádorových ochoreniach, napr. B. Karcinóm pľúc v kachektickom stave, významne vzrástol. Pacienti so zvýšenými hladinami IL-6 majú znížené prežitie. V prípadových štúdiách bola použitá protilátka proti IL-6 tocilizumabu (RoActemra®) a kachexia sa zlepšila vďaka významnému prírastku hmotnosti [4, 5].
IL-6 tiež aktivuje dráhu JAK/STAT-3, bunkovú dráhu s výrazným zápalom. Po vývoji inhibítora JAK-2 pre hematologické ochorenie myelofibróza štúdie preukázali významné zvýšenie hmotnosti v ramene verum [6]. V randomizovanej štúdii u pacientov s rakovinou pankreasu pribrali účastníci s aditívnym podaním ruxolitinibu v porovnaní s placebom významne väčšiu váhu [7].
Myostatín reguluje kostrové svalstvo, jeho blokáda vedie k zvýšeniu hmoty a sily kostrového svalstva. V súčasnosti sa uskutočňujú štúdie s humanizovanou protilátkou u pacientov s nádormi so stratou svalovej hmoty.
Záver: Nové látky vykazujú zreteľné pozitívne účinky (IL-6-AK a inhibítor JAK) a majú málo vedľajších účinkov. V budúcnosti by im mala byť venovaná pozornosť po ďalších perspektívnych vyšetrovaniach.
Fyzická aktivita
Podstatnou súčasťou liečby kachexie je fyzická aktivita, ktorá je u pacientov s nádormi významne znížená. Toto by sa malo robiť počas a po liečbe nádorov a malo by to zahŕňať tréning vytrvalosti, sily a rovnováhy. Početné štúdie ukazujú, že vytrvalostný tréning zmierňuje zápal a pôsobí tak proti katabolizmu svalov. Zvyšuje tiež syntézu bielkovín, znižuje odbúravanie bielkovín, zlepšuje svalovú silu, fyzický výkon a kvalitu života pacientov s nádorom [8].
Vyžadujú sa individuálne stratégie
Podvýživu/kachexiu pacienta s nádorom je potrebné rozpoznať a liečiť v počiatočnom štádiu, pretože chronickú kachexiu už nie je možné ovplyvniť. Stratégia liečby by mala byť individuálna, multimodálna a mala by sa uskutočňovať za úzkej konzultácie s rodinným lekárom a špecialistom (prehľad 3).
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (2) strany 36-41