kalkulačka na cholecystitídu
Dokumenty
vypočítavý súbor s cholecystitídou
I. HISTÓRIA (výsluch) .1. Všeobecné dáta
Meno a priezvisko Gorgan Efrosinia
Dátum a čas: vnútorné ochorenie10.02.15 12:10
Diagnóza pri prijatí (predpokladaná) Akútna kalkulózna cholecystitída
Klinická diagnóza (pozitívna)
Akútna litiasická cholecystitída Nenapraviteľná pupočná kýla
Pooperačná diagnóza Akútna, katarálna, kalkulujúca, okluzívna cholecystitída. Neodvolateľná pupočná kýla.
2. Obvinenia z hospitalizácie a) Pokiaľ ide o základné ochorenie
Obviňuje akútnu bolesť v oblasti pravého hypochondria, nevoľnosť, opakované zvracanie, generalizovanú asténiu, zhoršenie celkového stavub) Pokiaľ ide o pridružené ochorenia:
Výdychová dýchavičnosť, ku ktorej dochádza pri nevýznamnom úsilí 200 m.
3. História súčasnej choroby.
Ochorenie sa odohralo 09.02.15 o 18.00 hod., Keď sa po výdatnom obede bohatom na lipidy a bielkoviny objavili bolesti v správnom hypochondriu. Neskôr došlo k nevoľnosti, opakovanému zvracaniu a generalizovanej asténii. Celkový stav sa postupne zhoršoval. Nechodil k lekárovi, neliečil sa. Dňa 09.02.15 bola privolaná pohotovostná služba a bol prevezený na IMU. Bol hospitalizovaný na diagnostiku a urgentné ošetrenie. B) Životná anamnéza Nenapraviteľná pupočná kýla.4. Životná anamnéza pacienta. Rástol a vyvíjal sa podľa noriem. Životné podmienky v detstve boli uspokojivé. Schopnosť učiť sa - uspokojivá.
začiatok pracovnej činnosti bol vo veku 21 rokov, ako predavačka, vyhovujúce pracovné podmienky. Životné podmienky: materiálny stav, domov, jedlo, program, podvýživa/prejedanie, jednostranné stravovanie, zneužívanie korenia, zlé žuvanie.
Dávanie schopností: popierať
Netolerancia na lieky, vakcíny, potraviny, peľ - popiera
6. Chorobná história, rodinná anamnéza a dedičnosť.
a) Erektilná anamnéza: neagaravatab) Rodinná anamnéza:
Vo veku 13 rokov začala menštruácia, pravidelný vývoj cyklu, periodicita cyklu - 1krát každých 28 dní, trvanie 4 dni, nebola výdatná, bezbolestná. Vek manželstva je 21 rokov. Mala 5 tehotenstiev a 5 pôrodov. Prešli bez komplikácií.
1995 chronická obštrukčná bronchitída.
Hepatitída, tuberkulóza, infekčné a pohlavné choroby popierajú.
II. OBJEKTÍVNE ÚDAJE. Súčasný stav pacienta.1. Klinické vyšetrenie pacienta.
Všeobecný stav: stredná závažnosť
Výraz tváre (fyziognómia): so známkami bolesti
Zloženie: hyperstenický konštitučný typ Texty: mierne podicterická farba, suchá, redukovaný turgor.
Vlasy: typ ženských vlasov, stav vlasov - krehký
podkožné celulózové tukové tkanivo: obezita II. stupňa
Periférne lymfatické uzliny: submaxilárne, suboccipitálne, preaurikulárne, sterno-mastoidné, supra/subklavikulárne, axilárne, supraepithrochlearálne, ulnárne gangliá nie sú hmatateľné. Pacienti v pravej iliačnej oblasti sú hmatateľní, sú elastickí, pohybliví a nie sú bolestiví.
Hlava: proporcionálne nie sú detekované bolestivé miesta pri palpácii, perkusie nad obežnými dráhami, maxilárne zvuky, mastoidné procesy nespôsobujú bolesť.
Krk: proporcionálny, symetrický, štítna žľaza nie je hmatateľná.
Prsné žľazy: farba kože, prsné dvorce - norma. Symetrickou veľkosťou a tvarom. Pri palpácii nemožno vysledovať žiadnu formáciu, sú mäkkej, normálnej konzistencie.
kostné tkanivo: deformácie, bolesť pri palpácii a perkusie sa nezistia
Kĺby: normálnej konfigurácie, bez patológií. Pohyby v normálnych kĺboch.
Porovnávacie a topografické perkusie: sú symetrické z oboch strán.
Auskultácia: stiahnutý vezikulárny šelest na celom povrchu pľúc, suché chvosty na bilaterálnej báze.
Dýchacia frekvencia 16/min.3. Kardiovaskulárny systém
Krčné cievy: patologická pulzácia krčných tepien, karotický tremor, turgor krčných žíl, pozitívny venózny pulz sa nezistí.
Precordiálna oblasť: vrchol oka umiestnený na úrovni i/c V priestoru o 0,5 cm mediálnejší ako medioklavikulárna čiara. plocha, amplitúda, normálny výkon. Ďalšie hmatateľné pocity v oblasti srdca a veľkých ciev nie sú potvrdené. (lokalizácia, iné vnemy palpácia systolický, diastolický, perikardiálny tremor).
Relatívne limity tuposti:
Vpravo - 1 cm mimo okraj hrudnej kosti;
Vľavo - 0,5 cm smerom k ľavej medioklavikulárnej línii;
Horné rebro III.
Limity absolútnej tuposti:
Pravý pravý okraj hrudnej kosti;
Vľavo 1 cm smerom dovnútra od ľavej relatívnej tupej hranice
Horné rebro III.
Priemer cievneho zväzku 6 cm.
Auscultaia. Srdcové zvuky: v mitrálnom, aortálnom ohnisku, v medzikostálnom priestore II vpravo, vľavo od hrudnej kosti, pri báze xiphoidného prívesku, v jasnom, rytmickom vrchole, s uspokojivými vlastnosťami. FCC-80/min Krvný tlak 120/80 mmHg
Obvinenia. Akútna bolesť v oblasti pravého pobrežného okraja, trvalá nevoľnosť, vracanie, ťažkosti, nadúvanie.
Chuť do jedla: nízka kvôli bolesti.
Smäd: množstvo tekutiny za 24 hodín asi 1 l, horký pocit v ústach.
Prehltnutie: voľné, bezbolestné
Stolička: frekvencia 1-krát/1 - 2 dni, charakter výkalov je normálny. Plyny sú vylúčené.
Ústna dutina: jazyk je vlhký, čistý.
Zuby: prítomný zubný kaz.
Palatinové vlasy: svetloružová farba sliznice, stav mandlí bez patológií.
Symetrické, mäkké brucho sa podieľa na dýchacom akte.
Blikanie. Perkusie. Povrchová palpácia: pocity bolesti v pravom hypochondriu, mierna stuhnutosť svalov.
Hlboká palpácia: sigmoidálne hrubé črevo, kontrola, distálny segment ilea, slepé črevo, stúpajúce, priečne a zostupné hrubé črevo bez patologických znakov.
Pečeň, slezina nepalpujú.Príznaky negatívneho podráždenia pobrušnice. Znamenie: Murphy, Ortner Gregerson pozitívny.
Obvinenia: Nie som. Palpácia. Obojstranne obličky v horizontálnej, bočnej a vertikálnej polohe pacienta nie sú hmatateľné; chýba pocit bolesti.
Perkusie. Jordanov príznak - negatívny.
Žiadne patologické znaky.
Inšpekcia. Distribúcia obvyklého ženského podkožného celulózového tkaniva. Nedostatok vyrážok, depigmentácia, hyperpigmentácia alebo iné patológie. Ženské vlasy.
Palaprat. Štítna žľaza je palpovaná prehltnutím. Je mäkkej, rovnomernej konzistencie, bezbolestná na dotyk.
Psychický stav: integrácia s prostredím, nálada, pozornosť, pamäť (fixácia, evokácia), emócie sú primerané. Postoj k chorobe je skutočný. Existuje nervové napätie.
Citlivé orgány: vôňa, stav zrenice, reakcia na svetlo bez odchýlok od normy.
Uspokojivý stav pokožky a osteotendinózne reflexy uspokojivé, mierne zvýšené
9. Miestne vyšetrenie (Status localis).
Akútna bolesť v oblasti pobrežnej oblasti ako trvalá nevoľnosť, zvracanie, horkosť v ústach. Mierna obranyschopnosť svalov. Príznak Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, pozitívny.
Pečeň, slezina nehmatajú.
III. PREDPOKLADAJÚCA DIAGNÓZA. Berúc do úvahy obvinenia pacienta: akútna bolesť v oblasti pravého pobrežného okraja, trvalá nevoľnosť, zvracanie, horkosť v ústach, strata chuti do jedla, slabosť a výrazná únava; rovnako ako údaje z anamnézy: neúctivá strava, používanie korenených, mastných jedál, stresové psycho-emočné situácie, môžeme predpokladať, že pacient trpí akútnou cholecystitídou. Tento predpoklad podporujú údaje objektívneho vyšetrenia: pri palpácii sa určí bolestivý žlčník, mierna svalová obrana. Príznak Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner pozitívny; ako aj údaje o vývoji ochorenia: 20.09.02 sa po výdatnom jedle objavili v oblasti pravého hypochondria akútne bolesti, ku ktorým sa postupne pridružila nevoľnosť, epizodické zvracanie počas noci, výrazná slabosť.
Z analýzy všetkých týchto údajov môžeme odvodiť predpokladanú diagnózu: Akútna litiáza, cholecystitída.
IV. PLÁN NÁSLEDNÉHO VYŠETRENIA PACIENTA A VÝSLEDKY VYŠETROVANIA Plán vyšetrení: 1. hemoleukogram 2. sediment moču 3. USG
5. rádiografia brucha 6.amylazuria 7. žlčové pigmenty