Karcinóm renálnych buniek - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Karcinóm z obličkových buniek je najbežnejším zhubným nádorom obličky. Vzniká z buniek tubulov a zvyčajne vzniká z adenokarcinómu. Šanca na prežitie je pomerne dobrá, ak je rakovina diagnostikovaná a liečená v počiatočnom štádiu. Muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy.
Adenokarcinóm obličky, RCC, Grawitzov nádor, hypernefróm (zastaraný), rakovina obličiek, karcinóm obličiek
definícia
Karcinómy z obličkových buniek tvoria asi 90% všetkých malígnych ochorení obličiek. V počiatočných štádiách sú veľmi dobre liečiteľné. Presná príčina tohto typu nádoru nie je známa. Za veľký počet nádorov sú však zodpovedné rizikové faktory, ako je fajčenie, obezita a vysoký krvný tlak.
Karcinómy z obličkových buniek sú zhubné novotvary v obličkách. Sú to najčastejšie zhubné nádory obličiek. Vznikajú z buniek tubulov a pravdepodobne vznikajú z adenokarcinómu. Rozlišuje sa hlavne medzi jasným bunkovým karcinómom renálnych buniek, chromofóbnym a chromofilným (papilárnym) karcinómom renálnych buniek. Prvý z nich je najbežnejším typom, predstavuje asi 73% a pochádza z proximálneho tubulu. Chromofóbny karcinóm obličkových buniek sa vyvíja v distálnom tubule a kortikálnej zbernej trubici a ovplyvňuje asi 5% karcinómu obličkových buniek, chromofilný 12%. Okrem toho sa medzi karcinómami obličkových buniek vyskytujú aj neuroendokrinné nádory, neklasifikované karcinómy obličkových buniek a karcinómy kanálikov Bellini (kolektívne karcinómy kanálikov).
Epidemiológia
Karcinóm z obličkových buniek je viac ako 90% všetkých malígnych ochorení obličiek. Vyskytujú sa predovšetkým u starších ľudí, s maximom 68 u mužov a 71 u žien. Karcinóm z obličkových buniek predstavuje asi 3,5% všetkých nových diagnóz rakoviny u mužov a 2,5% všetkých nových diagnóz u žien. Výskyt (počet nových prípadov) v Nemecku v roku 2010 bol 14 520, z toho 8 950 mužov a 5 570 žien, a trend stúpa. Novšie údaje nie sú známe. Päťročná prevalencia, založená na rovnakých číslach z Inštitútu Roberta Kocha, bola v roku 2010 33 600 u mužov a 20 000 u žien. U mužov zomiera 2,6% všetkých pacientov s karcinómom renálnych buniek a u žien 2,1%. Relatívna päťročná miera prežitia je 75% u mužov a 77% u žien. Väčšina nádorov sa zistí skoro.
príčiny
Príčina renálneho karcinómu nie je zatiaľ jasná. Je známe, že v čírom bunkovom type sa chromozóm 3 v postihnutých bunkách čiastočne alebo úplne stratil. U chromofóbneho typu sa pozorovali chromozomálne straty -1, -2, -6, -10, -13, -17 a -21. Chromofilný, papilárny typ má zvyčajne trizómiu na chromozóme 7 a tetrazómiu na chromozóme 17.
Existuje niekoľko modifikovateľných rizikových faktorov, ktoré zvyšujú riziko ochorenia. Medzi ne patrí fajčenie, nadváha a vysoký krvný tlak. Podľa usmernení majú fajčiari o 54% vyššie riziko vzniku karcinómu z obličkových buniek ako nefajčiari. U fajčiacich žien sa riziko zvyšuje o 22%. Diéta tiež ovplyvňuje riziko karcinómu obličkových buniek: Zatiaľ však existujú iba náznaky, že strava bohatá na ovocie a zeleninu môže znížiť riziko karcinómu obličkových buniek.
Konečné štádium zlyhania obličiek a získaná cystická degenerácia obličiek patria medzi rizikové faktory pre karcinóm obličkových buniek, ktoré nie je možné ovplyvniť. Riziko zvyšuje aj rodinná anamnéza. Patrí sem napríklad syndróm von Hippel-Lindau (gén VHL). Je to spôsobené mutáciou génu VHL a zvyšuje riziko vzniku karcinómu z obličkových buniek na viac ako 70% po 60. roku života. Pri Birt-Hogg-Dubého syndróme sa asi u 25% postihnutých objaví karcinóm z obličkových buniek. Dedičná leiomyomatóza navyše spôsobuje prekancerózny stav v dôsledku mutácie génu fumarát hydratázy, ktorá sa môže zmeniť na karcinóm obličkových buniek. Genetický je aj dedičný papilárny karcinóm obličkových buniek.
Patogenéza
Väčšina karcinómov obličkových buniek pravdepodobne pochádza z obličkového pólu - hornej alebo dolnej časti obličky. Odtiaľ rastú koncentricky, teda sféricky, až kým nezačnú vytláčať dutý systém v obličkách a nepreniknú do obličkovej panvičky a obličkových žíl. Môžu prerásť do dutej žily, hlavnej žily v bruchu, cez hlavné obličkové žily.
V závislosti na svojom raste sa šíria hlavne cez krvný obeh a primárne do pľúc, kostí, pečene a mozgu. Lymfogénne metastázy sa vyskytujú iba v 14% prípadov a vyskytujú sa hlavne v bedrových lymfatických uzlinách. Väčšina karcinómov obličkových buniek sa šíri neskoro podľa súčasného stavu (október 2019). V čase stanovenia diagnózy však už 20 - 30% malo metastázy. Orgánové metastázy sa môžu vyskytnúť aj roky po odstránení primárneho nádoru.
Príznaky
Asi 70% karcinómov obličkových buniek je asymptomatických a sú objavené náhodne na ultrazvuku obličiek. Príznaky sa prejavia až v neskorších štádiách. Medzi ne často patrí hematúria (krv v moči), bolesť, hmatateľné nádory a chudnutie. Jedným z nefrologických príznakov môže byť aj zápal obličkovej panvy (pyelonefritída). Tieto príznaky už naznačujú pokročilé štádium. Menej časté sú nevysvetliteľné, opakujúce sa horúčky, únava alebo príznaky poškodenia pečene.
V jednotlivých prípadoch sa môžu vyskytnúť paranefrologické príznaky ako polyglobúlia, polycytémia, hyperkalcémia, Staufferov syndróm, gynekomastia, Cushingov syndróm, hirsutizmus alebo trombocytóza.
Diagnóza
Zobrazovanie
Pri podozrení na karcinóm obličkových buniek sa diagnostika zameriava na diagnostiku. Mnoho hmôt už možno zistiť pomocou ultrazvuku: U nádorov väčších ako 2,5 cm je citlivosť a špecifickosť ultrazvuku 93 - 98%. Menšie hmotnosti je možné detegovať iba pomocou počítačovej tomografie (CT). CT je tiež potrebný na stanovenie štádia a na plánovanie operácie resekcie. Na tento účel by sa CT snímky mali robiť z pečeňového plášťa po symfýzu a vo všetkých troch fázach: natívnej, včasnej arteriálnej a venóznej. Ak existuje dôvodné podozrenie, že nádor už prerástol do žilových ciev alebo do dutej žily, mala by sa vykonať aj magnetická rezonančná tomografia (MRI).
U asymptomatických pacientov, ktorí majú malígny nádor väčší ako 3 cm, by sa malo urobiť aj CT vyšetrenie nádoru, aby sa zistilo, ako ďaleko sa choroba už rozšírila. Ak existuje klinické podozrenie, že sa karcinóm z obličkových buniek mohol rozšíriť do skeletu, vykoná sa na zistenie možných metastáz aj celotelová CT alebo MRI. To isté platí, ak existuje podozrenie, že v mozgu môžu existovať metastázy. Tu sa však odporúča iba MRI lebky s kontrastnou látkou.
biopsia
Biopsia by sa mala alebo môže byť vykonaná iba podľa zobrazovacej diagnostiky pre určité indikácie:
- pred ablatívnou terapiou
- ak zatiaľ neexistuje histopatologické potvrdenie
- ak sa metastázy vyskytli už pred plánovanou cytoreduktívnou nefrektómiou (odstránenie obličky)
Neexistuje však žiadna presvedčivá indikácia biopsie. Ak je operácia plánovaná na základe zobrazenia, bez ohľadu na výsledok biopsie nie je pred operáciou nutná žiadna biopsia. Podľa súčasných pokynov by sa nemali robiť ani biopsie cystických hmôt.
Ak je plánovaná biopsia, mala by sa vykonať ako puncová biopsia a najmenej dve vzorky sa musia odobrať pod ultrazvukom alebo pomocou CT.
Patológia a klasifikácia
Karcinómy z obličkových buniek sa spočiatku delia na:
- tubulocystický karcinóm z obličkových buniek
- Karcinóm renálnych buniek spojený so získaným cystickým ochorením obličiek
- jasný bunkový papilárny karcinóm obličkových buniek => typ 1 a typ 2
- Karcinóm renálnych buniek spojený s translokáciou
- Karcinómy z obličkových buniek spojené s dedičnou leiomyomatózou
Ďalšia klasifikácia je založená na klasifikácii TNM. T znamená nádor alebo primárny nádor, N pre Nodus (lymfatická uzlina) a M pre metastázy alebo vzdialené metastázy. Poskytuje informácie o tom, ako ďaleko je choroba a je rozhodujúca pre výber liečby:
- T0: Nenašiel sa žiadny primárny nádor
- T1: nádor obmedzený na obličky, veľkosť nádoru 7 cm
◦T2a: 7-10 cm; T2b:> 10 cm - T3: vaskulárna infiltrácia
◦T3a: Infiltrácia do perirenálneho tukového tkaniva alebo do renálnej žily (tiež segmentové vetvy)
◦T3b: Infiltrácia do dutej žily pod membránu
◦T3c: Infiltrácia do dutej žily, nad bránicu alebo s postihnutím steny žily. - T4: Infiltrácia mimo Gerotovu fasciu alebo postihnutie nadobličiek
- Nx: lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť
- N0: Žiadne postihnutie regionálnych lymfatických uzlín
- N1: Je zahrnutá regionálna lymfatická uzlina
- N2: Sú zapojené dve alebo viac regionálnych lymfatických uzlín
- Mx: Vzdialené metastázy nie je možné vyhodnotiť
- M0: Žiadne vzdialené metastázy
- M1: Aspoň jedna vzdialená metastáza
- R0: Resekčný okraj je bez nádoru
- R1: V resekčnom okraji je nádorové tkanivo
Okrem toho sa do klasifikácie TNM niekedy pridáva malé „c“, „p“ alebo „u“. Tieto označujú „klinické štádium“, „patologické štádium“ a „ultrazvukovú diagnostiku“. Fáza TNM sa potvrdí iba definitívne, keď sa potvrdí histopatologicky. Percento nekrotického nádorového tkaniva sa uvádza ako predĺženie.
Pre zjednodušenie sú TNM preložené aj do klasifikácie UICC Únie pre medzinárodnú kontrolu rakoviny. Stupeň I UICC zodpovedá stupňu T1 klasifikácie TNM, stupňu II stupňu T2. Fáza III zahŕňa T3, ako aj T1-T3, N1. Fáza IV pozostáva z T4 alebo N2 alebo M1.
Klasifikácia je založená na klasifikácii ISUP Medzinárodnej spoločnosti pre urologickú patológiu:
- Stupeň 1/GI: nukleoly nie sú alebo sú ťažko viditeľné pri 400-násobnom zväčšení a bazofilné
- 2. stupeň/G II: nukleón jasne viditeľný pri 400-násobnom zväčšení a eozinofilný
- Stupeň 3/G III: nukleón je zreteľne rozpoznateľný pri 100-násobnom zväčšení
- Stupeň 4/G IV: nádory vykazujú výrazné bunkové polymorfizmy alebo diferenciáciu rabdoidov a/alebo sarkomatoidov
Chromofóbne karcinómy obličkových buniek, ktoré nie sú klasifikované, sú vylúčené. Ak existuje sarkomatoidná a/alebo rabdoidová diferenciácia, malo by sa to tiež uviesť podľa pokynov.
terapia
Rovnako ako u väčšiny druhov rakoviny je metódou voľby chirurgické odstránenie nádoru. V závislosti od štádia karcinómu obličkových buniek existujú rôzne možnosti liečby.
Resekčný postup
Nádor v štádiu T1 alebo T2, ktorý je lokálne obmedzený, je čiastočne resekovaný obličkou, pokiaľ je to možné, šetrí parenchým. Ak to nie je možné, alebo ak je nádor už v štádiu II alebo III, štandardná radikálna nefrektómia nádoru, pri ktorej je úplne odstránená nádorová oblička. Táto terapia sa vyberá hlavne vtedy, ak nedošlo k žiadnym metastázam a druhá oblička je plne funkčná. V štádiu IV musia byť podľa možnosti tiež resekované metastázy a v prípade potreby odstránené nádorové kužele vo dutej žile.
Operácia môže byť podľa pacienta otvorená, laparoskopická alebo robotická. Ktorá metóda je zvolená a či je možná čiastočná resekcia, závisí od klinického obrazu pacienta a jeho celkového zloženia.
Resekcia nádoru by sa mala robiť vždy v štádiu R0, ak je to možné. Ak je nádorové lôžko počas operácie normálne, nie je potrebný histopatologický rýchly rez. Pacienti, ktorí mohli mať iba resekciu R1, majú vyššie riziko lokálnej recidívy. Preto ich treba systematicky monitorovať. Následná resekcia sa v súčasnosti neodporúča.
Ak nádor nie je možné resekovať, najskôr sa vykoná neoadjuvantná systémová terapia, po ktorej nasleduje nefrektómia a v prípade potreby operácia metastáz. Systémová terapia môže zahŕňať imunoterapiu interferónom alfa, multikinázovými inhibítormi, ako je sorafenib, inhibítormi tyrozínkinázy, ako je sunitinib alebo pazopanib, alebo mTOR inhibítormi (mechanický cieľ rapamycínu), ako je everolimus a temsirolimus, a protilátkami proti VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor), ako je napríklad bekózny endoteliálny faktor môže byť použité. To, ako dobre príslušná terapia funguje, sa líši. Preto by výber mal vychádzať z usmernení a podľa najnovších výskumov.
Ablatívne postupy
Niektorí pacienti sú schopní operovať iba obmedzene kvôli vysokým komorbiditám alebo krátkej dĺžke života. Ak je renálny bunkový karcinóm relatívne malý, je možné ho v takýchto prípadoch liečiť kryoabláciou alebo rádiofrekvenčnou abláciou. Predtým by sa mala vykonať biopsia perkutánneho nádoru obličiek a mala by sa potvrdiť diagnóza.
Paliatívne postupy
V 20 až 30% prípadov sa karcinóm z obličkových buniek už rozšíril alebo sú postihnuté obe obličky. Ak sú prítomné vzdialené metastázy a choroba je v pokročilom štádiu, liečebná terapia už často nie je možná. V tomto prípade je v popredí kontrola symptómov a udržiavanie kvality života. Ako možnosti terapie je k dispozícii aktívny dohľad, cielené terapie, ako sú inhibítory tyrozikinázy, symptomatické ožarovanie metastáz, kryoterapia, rádiofrekvenčná ablácia alebo vysoko intenzívny ultrazvuk (HIFU). Mala by sa tiež použiť terapia bolesťou podľa schémy úrovne WHO.
Následná starostlivosť
Po liečbe sa uskutoční rehabilitácia špecifická pre daný subjekt, ako je následná liečba alebo následná rehabilitácia. To by malo tiež znížiť pooperačné funkčné poruchy.
U viac ako 30% pacientov s karcinómom renálnych buniek v štádiu pT3aN0M0 a viac ako 50% pacientov v štádiu pT3bN0M0 sa vyvinú neskoré metastázy alebo lokálne recidívy. 75% týchto metastáz sa vyskytuje v priebehu prvých dvoch rokov. Preto sú potrebné úzko spojené kontroly. Intervaly, v ktorých sa kontroly vykonávajú, závisia od toho, do ktorej rizikovej skupiny patria pacienti:
| Riziková skupina | Charakteristiky |
| nízky risk | pT1a/b cN0 cM0 G1-2 |
| stredné riziko | pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Ablatívna terapia alebo situácia R1 karcinómu s inak nízkym rizikom |
| vysoké riziko | pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 a/alebo. pN+ |
Čím vyššie je riziko, tým podrobnejšie a rozsiahlejšie kontroly musia byť.
Odporúčanie o pláne následných opatrení pre pacientov s nízkym rizikom recidívy:
| Čas vyšetrovania | 3 mesiace. | 6 mesiacov. | 12 mesiacov. | 18 mesiacov. | 24 mesiacov. | 36 mesiacov. | 48 mesiacov. | 60 mesiacov. |
| Klinické vyšetrenie | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Laboratórna kontrola hodnoty | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia brucha | X | X | X | X | X | X | ||
| CT hrudník | X | X | X | |||||
| CT brucho | (X) | X | X |
Odporúčanie o pláne následných opatrení pre pacientov so stredným rizikom recidívy:
| Čas vyšetrovania | 3 mesiace. | 6 mesiacov. | 12 mesiacov. | 18 mesiacov. | 24 mesiacov. | 36 mesiacov. | 48 mesiacov. | 60 mesiacov. | 84 mesiacov. | 108 mesiacov. |
| Klinické vyšetrenie | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Laboratórna kontrola hodnoty | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia brucha | X | X | X | X | X | X | ||||
| CT hrudník | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
| CT brucho | (X) | X | X | X | X | X |
Odporúčanie pre plán následnej starostlivosti o pacientov s vysokým rizikom recidívy:
| Čas vyšetrovania | 3 mesiace. | 6 mesiacov. | 12 mesiacov. | 18 mesiacov. | 24 mesiacov. | 36 mesiacov. | 48 mesiacov. | 60 mesiacov. | 84 mesiacov. | 108 mesiacov. |
| Klinické vyšetrenie | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Laboratórna kontrola hodnoty | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia brucha | X | (X) | X | X | X | |||||
| CT hrudník | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| CT brucho | (X) | (X) | X | X | X | X | X |
predpoveď
Ako choroba postupuje, je možné štatisticky odhadnúť pomocou klasifikácie TNM. Miera päťročného prežitia je veľmi vysoká, okolo 75%. V I. štádiu prežije prvých päť rokov viac ako 90% pacientov. V II. Stupni asi 85%. V III. Štádiu päťročná miera prežitia klesá na 60-70% a v IV. Štádiu na približne 15%.
profylaxia
Na vznik karcinómu z obličkových buniek majú vplyv rôzne rizikové faktory. Fajčenie sa považuje za jeden z najdôležitejších rizikových faktorov. Ako profylaxia by sa preto malo podľa možnosti prestať fajčiť. Okrem toho sa obezita (obezita) a vysoký krvný tlak považujú za rizikové faktory. Postihnutým pacientom by sa malo pomáhať pri znižovaní ich hmotnosti a v prípade potreby pri normalizácii krvného tlaku pomocou liekov.