Karcinóm z obličkových buniek; Ulmská univerzitná nemocnica

Telefón: 0731 500-58021 Fax: 0731 500-58002 E-mail: [email protected]

PD Dr. med. Friedemann Zengerling, F.E.B.U.

Zameranie

Vedúci Urologického študijného centra

PD Dr. med. Friedemann Zengerling, F.E.B.U.

Telefón: 0731 500-58036 Fax: 0731 500-58002 E-mail: [email protected] Zameranie

Vedúci Urologického študijného centra

- internistický

DR. med. Miriam Kull

Opis choroby

Karcinóm renálnych buniek je zhubné ochorenie obličiek.

Frekvencia a vek nástupu

Zhubné nádory obličiek tvoria asi 3% všetkých zhubných novotvarov u dospelých. V Nemecku existuje každý rok asi 5700 žien a 8300 mužov, u ktorých sa rakovina obličiek vyvinie prvýkrát. Priemerný vek nástupu je 63 rokov u mužov a 67 rokov u žien. Muži ochorejú asi 1,5-krát častejšie ako ženy.

Zhubné nádory v obličkách sú pomenované podľa tkaniva, z ktorého nádor pochádza. Asi 90% všetkých nádorov obličiek sú karcinómy obličkových buniek. Zvyšných 10% tvoria sarkómy, nefroblastómy (Wilmsov nádor), embryonálne karcinómy alebo neuroblastómy.

Pomerne zriedkavé renálne karcinómy panvy vznikajú zo sliznice močových ciest, a preto nie sú renálnymi karcinómami, ale skôr patria k karcinómom močového mechúra alebo močovodu a podľa toho sa s nimi zaobchádza odlišne.

Karcinómy z obličkových buniek väčšinou pochádzajú z buniek močových tubulov (tubulárny systém), zriedka z buniek systému zberného potrubia.

Zvyčajne je nádorovým ochorením postihnutá iba jedna oblička. Obe obličky sú postihnuté iba asi 1,5%.

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny vzniku rakoviny obličiek nie sú zatiaľ jednoznačne objasnené. Avšak množstvo rôznych faktorov môže zvýšiť riziko vzniku karcinómu z obličkových buniek.

Zdá sa, že fajčenie, obezita a hormonálne faktory hrajú úlohu rizikových faktorov. Za rizikové faktory sa považuje aj vystavenie účinkom kadmia, olova, petrochemických látok, dechtu a ochranných prostriedkov na drevo. Potvrdenými faktormi sú chronické zlyhanie obličiek, pozitívna rodinná anamnéza, von Hippel-Lindauova choroba a tuberózna skleróza.

Príznaky choroby

Karcinómy obličky v počiatočných štádiách spôsobujú príznaky zriedka, a preto sa väčšinou objavia náhodne, napríklad pri ultrazvukovom vyšetrení. Bolesť v boku, vzadu, krv v moči (červenkasté až hnedé sfarbenie) môže naznačovať ochorenie obličiek, ale tiež koliku, chudnutie, anémiu, horúčku, vysoký alebo nízky krvný tlak, črevné ťažkosti alebo neustálu únavu.

V prípade malígnych nádorových ochorení ponúka včasná detekcia najväčšiu šancu na vyliečenie.

Vyšetrovania

Medzi najdôležitejšie testy na zistenie rakoviny obličiek patrí anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, laboratórne (krvné) testy, ultrazvuk a počítačová tomografia (CT).

Môžu byť potrebné aj ďalšie vyšetrenia, ako sú röntgenové vyšetrenia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRT), angiografia (znázornenie ciev), urografia alebo skeletálna scintigrafia.

Klasifikácia a inscenácia

Aby bolo možné určiť najvhodnejšiu terapiu, je potrebné pomocou vyššie uvedenej diagnostiky presne určiť, do akej miery sa nádor rozšíril, t. J. Štádium nádoru sa stanoví pred začiatkom liečby. Používa sa na to klasifikácia TNM (pozri tabuľku nižšie).

T predstavuje veľkosť a rozsah primárneho nádoru, N predstavuje počet postihnutých regionálnych lymfatických uzlín a M predstavuje výskyt a lokalizáciu vzdialených metastáz (osídlenie nádorov).

TNM pre karcinóm renálnych buniek podľa UICC 2010

Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť

Žiadny dôkaz primárneho nádoru

Nádor 7 cm v najväčšom rozmere, obmedzený na obličky

Nádor infiltruje nadobličky alebo tobolku perirenálneho tuku, ale nie Gerotovu fasciu

Nádor sa rozšíril v obličkových žilách alebo vo vena cava pod bránicou

Nádor sa šíri vo vena cava nad bránicou

Predĺženie nádoru nad Gerotovu fasciu

Susedné (regionálne) lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť

Žiadny dôkaz o susedných metastázach v lymfatických uzlinách

Metastáza v susednej lymfatickej uzline

Metastáza do viac ako jednej susednej lymfatickej uzliny

Prítomnosť vzdialených metastáz nie je možné vyhodnotiť

Žiadne dôkazy o vzdialených metastázach

Vzdialené metastázy sa vyskytujú najčastejšie v pľúcach, kostre a lymfatických uzlinách, zriedka však v mozgu a pečeni.

Konečné hodnotenie štádia TNM je možné až po operácii nádoru.

Pre ďalšiu liečbu sú rozhodujúce ďalšie dve kritériá. Mikroskopické vyšetrenie nádorového tkaniva dáva náznaky malignity nádoru. Tu sa porovnáva podobnosť rakovinových buniek s bunkami orgánov (pozri tabuľku nižšie).

Podobnosť buniek = klasifikácia podľa UICC 2002

Vzorku nie je možné vyhodnotiť v tkanive

Stredne diferencovaný nádor

Zle diferencovaný/nediferencovaný nádor

Na druhej strane je mimoriadne dôležité, či je možné nádor úplne odstrániť (pozri tabuľku nižšie).

R = zvyškový nádor (zvyškový nádor po operácii)

Zvyškový nádor nie je možné určiť

Mikroskopicky dokázaný zvyškový nádor

Možnosti liečby

Metódy terapie závisia od štádia nádoru. Čím skôr sa zistí karcinóm obličiek, tým lepšia je prognóza pre pacienta. Pri výbere terapie sa ale berie do úvahy aj vek pacienta a celkový zdravotný stav.

Liečivá (liečivá) operácia

Odstránenie obličiek (nefrektómia) s odstránením lymfatických uzlín

Štandardnou terapiou je úplné odstránenie obličky postihnutej nádorom. To dáva šancu na vyliečenie karcinómu z obličkových buniek. Úlohu odstránenej obličky potom prevezme zostávajúca zdravá oblička.

U niektorých pacientov je možné obličku odobrať laparoskopiou (technika s kľúčovou dierkou).

Čiastočné odstránenie obličiek

Čiastočné odstránenie nádorov do priemeru 7 cm (štádium pT1) je dnes akceptovaným postupom a sľubuje rovnakú úroveň prežitia ako úplné odstránenie obličky.

V každom prípade je odstránenie nádoru zachovávajúceho orgány zamerané na pacientov, ktorí majú iba jednu obličku alebo druhá oblička nefunguje správne, pretože títo pacienti by inak museli podstúpiť pravidelnú dialýzu (premytie krvi). Ak bol nádor touto operáciou úplne odstránený, nie je potrebná ďalšia terapia a pacient má tiež šancu na vyliečenie.

Paliatívna (úľava od symptómov) chirurgický zákrok

Resekcia nádoru

Asi 30% všetkých pacientov s karcinómom obličkových buniek má v čase diagnózy lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy. Tomu sa hovorí paliatívna situácia. Existujú náznaky, že odstránenie nádoru v paliatívnej situácii môže priniesť výhodu prežitia, ak sa potom uskutoční systémová terapia. U pacientov, u ktorých nie je významne zvýšené riziko chirurgického zákroku, je preto možné ponúknuť odstránenie nádoru už v metastatickom štádiu.

Resekcia metastáz

Keby len izolované vzdialené metastázy, napr. B. v pľúcach môže byť užitočná resekcia metastáz. To môže znížiť nepríjemné pocity a v jednotlivých prípadoch je možné dosiahnuť vyliečenie.

Špeciálna forma terapie - embolizácia nádoru

Embolizácia nádoru sa vykonáva hlavne u starších pacientov, ktorí už nemôžu byť operovaní. Tu je krvná cieva zásobujúca obličky uzavretá katétrom, takže nádor je odrezaný od prívodu krvi a nemôže ďalej rásť alebo dokonca regresovať. Bohužiaľ, tento účinok nie je krátkodobý, pretože krv otvára nové cesty.

Priebeh ochorenia (relaps, metastázy)

Ak dôjde k relapsu ochorenia s usadením na viacerých miestach tela, môžu sa na potlačenie rastu nádoru použiť rôzne látky.

chemoterapia

Cytostatické lieky sú určené na ničenie rýchlo rastúcich nádorových buniek v tele. V prípade karcinómu z obličkových buniek je však chemoterapia takmer neúčinná, a preto sa nepoužíva.

Imunoterapia

Ľudský imunitný systém má za úlohu exogénne látky, napr. B. na potlačenie vírusov alebo baktérií a môže dokonca patologicky zmeniť bunky, z. B. zničiť rakovinové bunky.

Cieľom imunoterapie je stimulovať imunitný systém určitými látkami (cytokíny: napr. Interferóny, interleukíny) takým spôsobom, aby bolo možné rozpoznať, napadnúť a vylúčiť nádorové bunky vlastným telom.

Imunoterapia interferónom alebo interleukínmi je jednou zo štandardných terapií pri liečbe karcinómu obličkových buniek v metastatickom štádiu, v súčasnosti sa však používa iba extrémne zriedka, hoci vysoká dávka liečby interleukínom-2 sa používa aj u obmedzeného percenta (približne 7%) postihnutých pacientov. metastatické štádium môže viesť k vyliečeniu.

Vedľajšie účinky tejto imunoterapie môžu byť podobné príznakom chrípky (horúčka, zimnica, nočné potenie, bolesti tela).

Od roku 2016 bol schválený ďalší vývoj konvenčnej imunoterapie vo forme terapie venóznymi protilátkami takzvaným inhibítorom PD-1 nivolumabom na liečbu metastatického karcinómu obličkových buniek po systémovej predliečení iným liekom. Nivolumab sa naviazaním na receptor PD-1 imunitných buniek stimuluje imunitný systém a zabíja nádorové bunky. Vo veľkej randomizovanej štúdii dosiahla liečba nivolumabom čiastočné a 1% zníženie nádorového ochorenia v 23% prípadov. Nivolumab predĺžil prežitie asi o 5 mesiacov. V súčasnosti sa skúma, či je kombinácia dvoch protilátkových terapií (nivolumab + ipilimumab) tiež lepšia ako súčasná štandardná liečba inhibítormi tyrozínkinázy ako počiatočná liečba metastatického karcinómu obličiek; Výsledky sa očakávajú v roku 2018

Molekulárna, cielená terapia „Cieľová terapia“

Z dôvodu zvýšenej regulácie rastového faktora pre tvorbu krvných ciev (vaskulárny endoteliálny rastový faktor, VEGF) v renálnych bunkových karcinómoch je to sľubný východiskový bod pre molekulárne zameranú terapiu. Ďalšími cieľovými štruktúrami sú receptor pre rastový faktor odvodený z krvných doštičiek (PDGFR) a kináza s kľúčovou funkciou v bunke, „cicavčí cieľ rapamycín-kinázy“ (mTOR).

V posledných rokoch boli vyvinuté terapeutiká, ktoré zasahujú v rôznych bodoch tejto signálnej kaskády a ktoré viedli k zásadnej zmene terapeutických stratégií. V zásade sa tu používajú protilátky ako bevacizumab (Avastin®), inhibítory tyrozínkinázy (TKI) ako sunitinib (Sutent®), pazopanib (Votrient®), sorafenib (Nexavar®), axitinib (Inlyta®) a mTOR inhibítory ako temsirolimus (Torisel) ®) alebo everolimus (Afinitor®). Vo väčších štúdiách sa dosiahla miera odpovede (významné zníženie nádoru) až 40%.

Sutent®, pazopanib (Votrient®), sorafenib (Nexavar®), axitinib (Inlyta®) a everolimus (Afinitor®) sú tablety, ktoré sa môžu užívať doma. Aj tu sú však potrebné pravidelné prezentácie lekárom so skúsenosťami s onkológiou, aby sa predišlo nežiaducim účinkom alebo sa im predchádzalo.

Paliatívna (zmierňovanie symptómov) radiačná terapia

Karcinómy z obličkových buniek sú relatívne necitlivé na žiarenie. Z tohto dôvodu sa radiačná terapia používa takmer iba v pokročilom štádiu na úľavu od bolesti pri metastázach