Kazuistika prerušenie liečby u pacienta K
Pacient K., narodený v roku 1931, je prijatý na chirurgické oddelenie kvôli úbytku hmotnosti 10 kg do jedného roka, nevoľnosti, ťažkostiam s prehĺtaním, nechutenstvu, únave a únave. Pacient môže jesť a piť tekuté a dužinaté, je vysoký 1,75 m, 67 kg, má znížený výživový stav.
Po 1 týždni sa horúčka zvýšila na 39 °. Röntgenové vyšetrenie srdca a pľúc malo podozrenie na aspiračnú pneumóniu. Dehiscencia v oblasti anastomózy goliera na röntgenovom vyšetrení kontrastnej látky. Potvrdenie CT. Kultúra bronchiálneho sekrétu spočiatku negatívna. Pacient sa zhoršuje (arytmia; oligúria, trombopénia). 17. pooperačný deň sa zastavilo brušné brucho, pokles RR, srdcová arytmia, diuréza, zjavne sa zhoršili krvné plyny, obrna lícneho nervu - podozrenie na urážku: šoková terapia, bronchoskopické odsávanie - zlepšenie. Chirurgický zákrok na bruchu - pacient je spočiatku pooperačne v poriadku. Opätovné krvácanie 5 hodín po operácii. Núdzový chirurgický zákrok (subkutánne krvácanie). Po operácii je pacient šokovaný, pokles krvných doštičiek na 25 000, pO2 30 mm Hg, RR 70/50, zlyhanie obličiek, žiadny moč. Pacient je umierajúci. Horúčka 39,5 °, sepsa, konzumná koagulopatia, zlyhanie viacerých orgánov. Službukonajúci lekár sa rozhodol, že pre zlú prognózu už nebude intubovať, ale nechá pacienta pokojne zomrieť. Krátko nato prichádza chirurg, ktorý v prípade neprítomnosti službukonajúceho lekára zabezpečí intubáciu a mechanickú ventiláciu.
Po nej konzultácia: chirurgovia, internisti, anestéziológovia. Z pohľadu internistu je ďalšia terapia nezmyselná. Z dôvodu zlyhania viacerých orgánov, dehiscencie anastomózy a závažnej CHOCHP je prognóza zlá. Okrem toho mal pacient príznaky mozgovej príhody s Vd. na vnútrolebečné krvácanie. Na druhej strane sa chirurgovia a anestéziológovia domnievajú, že pacient by sa mal liečiť ďalej. To znamená: umelé dýchanie, šoková terapia, katecholamíny, krvné rezervy, krvná plazma, ľudský albumín. Intenzívna starostlivosť o pacienta 2 zdravotné sestry a 1 lekár nepretržite. Mierne zlepšenie v nasledujúcich dňoch, funkcia obličiek sa opäť spustí. Dostáva spolu asi 25 krvných produktov, 40 infúzií albumínu a 15 infúzií octaplasu. Pacient sa stáva úplne hemiplegickým. Počas nasledujúcich 3 týždňov sa urobí približne 30 röntgenových snímok pľúc, prebiehajúce laboratórne kontroly niekoľkokrát denne, parenterálna výživa, pravidelný výplach priedušiek, intenzívne sledovanie krvného obehu atď. Napriek tomu anurické fázy, poklesy krvného tlaku, trombopénia, pO2 napriek ventilácii O2 nikdy nepretečú 50 mm Hg.
Pacient je v konečnom dôsledku hlboko v bezvedomí a už sa nemôže zobudiť, opakovane sa vyskytujú závažné srdcové arytmie (torsade de point), nerovnováha elektrolytov, žlčové sekréty z odtoku chlopne dehiscencie. Na röntgenovom snímke Cor/Pulmo nedošlo k zlepšeniu pľúcnych infiltrátov, nakoniec v bronchiálnej sekrécii došlo k značnému množstvu Pseudomonas. Antibiotická terapia sa potom zmení, ale pacient má naďalej horúčku. Vyvíja sa nadmerná hypernatriémia, pre ktorú nemožno nájsť vysvetlenie (mozgové príčiny?). Nakoniec dôjde k krvácaniu zo sliznice z úst.
20. deň po urgentnej operácii je pacient hlboko v bezvedomí a už nereaguje na podnety bolesti; pCO2 pod ventiláciou SIMV okolo 60 mm Hg, horúčka.
Na všeobecnom oddelení mal 70-ročný pacient mozgovú príhodu s hemiparézou. Internisti súrne chcú previesť pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti. Tam sú však všetky postele obsadené závažnými prípadmi. Navrhuje sa extubovať umierajúceho pacienta K. a nechať ho pokojne zomrieť na normálnom oddelení. To chirurgovia a anesteziológovia odmietajú s tvrdením, že extubácia by pacienta K zabila. Internisti sa proti tomuto tvrdeniu bránia argumentom, že intubácia nebola primárne naznačená. V každom prípade po 3 týždňoch extrémnej liečby nedošlo k zlepšeniu stavu pacienta a prognóza bola stále zlá. Samotný pacient ďalej opakovane a výslovne zdôrazňoval, že by už nechcel žiť v intenzívnych zdravotných podmienkach. Teraz mal vážne poškodený mozog, na jednej strane bol paralyzovaný a v prípade prežitia by len ťažko získal vedomie a už by nebol schopný normálne jesť (dehiscencia anastomózy). Na druhej strane je tu pacient s cievnou mozgovou príhodou, ktorý urgentne potrebuje adekvátnu terapiu a má dobrú šancu na rehabilitáciu.
Chirurgovia a anestéziológovia sa však nemôžu rozhodnúť, aby mohli ventilátor vypnúť. Ďalší chirurgický pacient je premiestnený z jednotky intenzívnej starostlivosti na normálne oddelenie a pacient s cievnou mozgovou príhodou je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti.
O dva dni neskôr pacient K. zomrel na kardiopulmonálne zlyhanie. Pri pitve je v popredí masívne intracerebrálne krvácanie. Ďalej difúzny bilaterálny zápal pľúc.