KBV - Nové predpisy v EBM pre pohotovostnú službu a pohotovostnú službu
Nové predpisy v EBM pre pohotovostné a pohotovostné služby
8. decembra 2016 - Lekári v pohotovosti a pohotovosti dostanú od apríla 2017 vyššiu odmenu za obzvlášť zložité a zložité prípady. Okrem toho bude platiť paušálny poplatok za posúdenie pre pacientov, ktorí nepotrebujú urgentné ošetrenie. To má odľahčiť sanitky. Zodpovedajúce rozhodnutie bolo prijaté v stredu.
Na pozadí zmien stojí požiadavka zákonodarného orgánu, aby diferencovala predpisy pre lekárske pohotovostné služby v jednotnom štandarde hodnotenia (EBM) podľa závažnosti prípadov. Zákon o štruktúre nemocníc bol rozsudok 23 novo zahrnutý do § 87 ods. 2a SGB V.
Závažné príplatky za komplexnú starostlivosť
Teraz prijaté nariadenie ustanovuje dva rôzne takzvané príplatky za závažnosť. Platia sa ako príplatok za pohotovostnú paušálnu sadzbu (GOP 01210 a 01212) pre prípady so zvýšenými nákladmi na liečbu.
Jeden príplatok za závažnosť súvisí s jasne definovanými závažnými diagnózami liečby, napríklad s pneumóniou alebo s hlbokou žilovou trombózou. Vo výnimočných prípadoch sa hradí aj za iné vážne choroby, ak sú oprávnené zvýšené náklady na liečbu. Zoznam s liečebnými diagnózami, za ktoré sa pravidelne účtuje príplatok, bol vytvorený na základe celonárodných fakturačných údajov pre ambulantné pohotovosti.
Druhý príplatok za závažnosť zohľadňuje zvýšené úsilie, ktoré existuje u kojencov a malých detí v dôsledku zložitej komunikácie v dôsledku niektorých základných chorôb, napríklad Alzheimerovej demencie, alebo v dôsledku veku. Berie tiež do úvahy zvýšené liečebné úsilie u geriatrických pacientov so syndrómom slabosti. Tento príplatok sa platí iba v noci a celý deň cez víkendy a sviatky, pretože lekársku starostlivosť nemôže v praxi poskytnúť ošetrujúci lekár.
Lepšia odmena za ošetrenie náročné na zamestnancov
„To znamená, že pohotovostnú lekársku službu aj pohotovosť možno lepšie odmeňovať za prípady, ktoré si kvôli chorobe vyžadujú viac času a personálne náročné ošetrenie,“ zdôraznil generálny riaditeľ KBV Dr. Andreas Gassen. Z pacientov, ktorí dostávajú ambulantnú starostlivosť na pohotovostných klinikách, sú asi tri percentá ťažko choré a vyžadujú si rozsiahlu starostlivosť.
Začlenením príplatkov za závažnosť do EBM bude v budúcnosti lepšie odmeňované závažné prípady. Toto je dodatok k závažnosti liečby, ktorá sa už zobrazuje v EBM, pretože okrem urgentnej paušálnej sadzby môžu lekári účtovať aj ďalšie položky harmonogramu poplatkov, napríklad za röntgenové alebo CT vyšetrenie.
Nový poplatok za posúdenie
Gassen dúfa, že nový paušálny poplatok za objasnenie odbremení pohotovostné kliniky, najmä kliniky. Dúfajme, že to dá lekárom viac času na „skutočné“ mimoriadne udalosti, uviedol. Lekári môžu nový paušál účtovať pacientom, ktorí nepotrebujú urgentné ošetrenie a môžu byť ošetrení zmluvným lekárom počas bežných konzultačných hodín.
Podľa celonárodných údajov o fakturácii, ako aj národných a medzinárodných štúdií zhruba desať percent pacientov, ktorí navštívia pohotovosť v nemocnici, nepotrebuje urgentnú diagnózu a terapiu. Nemecké združenie nemocníc (DKG) preto navrhlo zavedenie paušálneho poplatku za objasnenie. V EBM až doteraz neexistovalo žiadne ustanovenie.
Špecifikácia zákonodarného zboru
Zákonodarca poveril doplnenú hodnotiacu komisiu, aby podľa závažnosti prípadov odlíšila predpisy pre pohotovostnú starostlivosť a pohotovostnú službu v EBM najneskôr do 31. decembra 2016. Podnetom na to bola opakovaná kritika DKG, podľa ktorej je odmena za mimoriadne situácie na pohotovosti nemocníc jednoznačne podfinancovaná.
DKG sa opiera o výsledky ním objednaného znaleckého posudku, ktorý autori (Management Consult Kestermann GmBH (MCK) v spolupráci s Nemeckou spoločnosťou pre interdisciplinárnu urgentnú a akútnu medicínu e.V. (DGINA)) považovali za nereprezentatívny je klasifikovaný. Správa okrem iného ukazuje, že na pacienta na pohotovosti by bolo potrebných v priemere 60 minút lekára.
Analýza správy Ústavu pre ekonomiku zdravia pod vedením prof. Dr. Günter Neubauer odhalil, že nedostatočné financovanie naznačené DKG nie je udržateľné.
Rozhodnutie doplnenej rozšírenej hodnotiacej komisie
O nových pravidlách odmeňovania sa rozhodovalo v rozšírenej, doplnenej hodnotiacej komisii - teda za pomoci neutrálnych rozhodcov. Bolo to nevyhnutné, pretože v doplnkovej hodnotiacej komisii medzi GKV-Spitzenverband, KBV a DKG nebolo možné dosiahnuť jednomyseľné rozhodnutie.
Zákonodarca stanovil, že príplatky a poplatok za objasnenie sú financované z prostriedkov, ktoré sú k dispozícii na odmeňovanie ambulantných pohotovostných služieb. Výsledkom je, že na financovanie príplatkov za závažnosť sa musí do 1. apríla mierne znížiť pohotovostná paušálna sadzba za denné ošetrenie (GOP 01210) - o 70 centov (zo 127 bodov na 120 bodov).
Nový GOP v skratke
Pre príplatky za závažnosť budú od 1. apríla 2017 do EBM pridané tri nové položky harmonogramu poplatkov (GOP):
- Príplatok pre pacientov s určitými diagnózami - počas dňa (deň = 7:00 - 19:00; okrem víkendov, štátnych sviatkov a 24./31. decembra)
- GOP 01223: Príplatok za pohotovostný paušál GOP 01210; Vyhodnotenie 13,48 eura (128 bodov); raz v prípade liečby
- Príplatok pre pacientov s určitými diagnózami - v noci (noc = 19.00 - 7.00; celý deň cez víkendy, štátne sviatky a 24./31. decembra)
- GOP 01224: Príplatok za pohotovostný paušál GOP 01212; Vyhodnotenie 20,53 eura (195 bodov); raz v prípade liečby
- Príplatok pre pacientov s obmedzenými komunikačnými schopnosťami, s potrebami geriatrickej starostlivosti a pre novorodencov, batoľatá a batoľatá - v noci (noc = 19.00 - 7.00; celý deň cez víkendy, štátne sviatky a 24./31. decembra)
- GOP 01226: Príplatok za pohotovostný paušál GOP 01212; Vyhodnotenie 9,48 eura (90 bodov); raz v prípade liečby
Nasledujúce GOP budú zahrnuté do EBM 1. apríla 2017:
- GOP 01205: fakturovateľné v daný deň (deň = 7:00 - 19:00; okrem víkendov, štátnych sviatkov a 24./31. decembra); Vyhodnotenie: 4,74 eura (45 bodov); raz v prípade liečby
- GOP 01207: fakturácia v noci (noc = 19.00 - 7.00; celý deň cez víkendy, štátne sviatky a 24./31. decembra); Hodnotenie 8,42 EUR (80 bodov); raz v prípade liečby
Oba GOP sa dajú zúčtovať iba u pacientov, ktorí si vzhľadom na typ, závažnosť a zložitosť ochorenia vyžadujú zvlášť komplexnú starostlivosť. Na tento účel musí byť potvrdená jedna z nasledujúcich diagnóz liečby:
- Zlomeniny v končatinách proximálne od metakarpu a metatarzu
- Traumatické poranenie mozgu so stratou vedomia menej ako 30 minút (S06.0 a S06.70)
- Akútna hlboká žilová trombóza
- Hypertenzívna kríza
- Angina pectoris (okrem: I20.9)
- zápal pľúc
- Akútna divertikulitída
Pravidlo výnimky: U pacientov s inými chorobami, ktoré si tiež vyžadujú zvlášť komplexnú starostlivosť, možno vypočítať GOP 01223 a 01224 od prípadu k prípadu. Je na to potrebné podrobné písomné odôvodnenie.
Tento GOP je fakturovateľný iba pre:
- Novorodenci, kojenci a malé deti
alebo - u pacientov s významným kognitívnym, emocionálnym a behaviorálnym poškodením súvisiacim s ochorením (s výnimkou poškodenia kognitívneho, emočného a behaviorálneho charakteru v dôsledku psychotropných látok)
a alebo - Pacienti nad 70 rokov s geriatrickou starostlivosťou a syndrómom slabosti (kombinácia neúmyselného zníženia hmotnosti, fyzického a/alebo psychického vyčerpania, svalovej slabosti, zníženej rýchlosti chôdze a zníženej fyzickej aktivity)
a alebo - Pacienti s demenciou (F00 - F02), Alzheimerovou chorobou (G30), primárnym Parkinsonovým syndrómom so stredne ťažkým až ťažkým poškodením (G20.1 a G20.2)
Tento príplatok sa poskytuje iba v noci (noc = 19:00 - 7:00; celý deň cez víkendy, sviatky a 24./31. decembra), pretože ošetrenie nemôže vykonať ošetrujúci lekár.
Tieto dva príplatky za závažnosť nie je možné účtovať vedľa seba.
Poplatok za objasnenie možno účtovať, ak je možné pacienta odkázať na pravidelnú zákonnú zdravotnú starostlivosť, pretože nejde o urgentný stav. Týmto sa refunduje objasnenie potreby liečby a koordinácia ďalšej liečby.
Výnimky sú rovnaké ako v prípade existujúcich núdzových paušálov (GOP 01210, 01212, 01214 a 01216 a 01218). Okrem toho sa k poplatkom za paušálne objasnenie nemusí účtovať EBM v kapitolách 33, 34 a 35 (diagnostika zobrazovania).