Keď je jedlo zlé pre obličky
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Praktické aspekty výživového poradenstva pre ľudí so zlyhaním obličiek
Autori: Markus Zieglmeier a Claudia Goller Starostlivosť o pacientov s renálnou insuficienciou je jednou z najnáročnejších oblastí výživového poradenstva, pretože fázy renálnej insuficiencie, ktorými pacient prechádza počas progresie svojho ochorenia, si môžu vyžadovať rôzne výživové úpravy. V oblasti výživového poradenstva tu môžu kvalifikovaní farmaceuti otvoriť hodnotnú oblasť činnosti, ak sa im podarí pretaviť často abstraktné a komplikované požiadavky do ľahko zrozumiteľných odporúčaní.
Väčšina odborníkov na výživu a dietológov sa vyhýba špecializácii na pacientov so zlyhaním obličiek. Na jednej strane je cieľová skupina v nutrične relevantných neskorých štádiách relatívne malá, na druhej strane je činnosť veľmi náročná a je ďalej komplikovaná pridruženými chorobami, ako je diabetes mellitus. Potrebné úpravy výživy sú tiež priamo založené na laboratórnych hodnotách, čo si vyžaduje úzku spoluprácu s ošetrujúcim lekárom. Pacient alebo jeho príbuzní preto dostávajú veľa výživových rád od samotného lekára, čo zvyčajne znamená, že sú zanedbávané praktické aspekty prípravy jedla. V príslušných usmerneniach sa informáciám o stravovaní neprikladá vysoká priorita, najmä nie vysoká úroveň dôkazov [1]. Je to hlavne kvôli skutočnosti, že pre pacienta ťažkosti pri implementácii odporúčaní v každodennom živote je ťažké zaznamenať účinky v kontrolovaných štúdiách s dostatočnou presnosťou.
Urémia alebo podvýživa? Proteínová dilema
Otázka denného príjmu bielkovín robí tento problém najjasnejším. Obsah bielkovín v strave priemerného Stredoeurópana je vysoko nad jedným gramom na kilogram telesnej hmotnosti, a teda nad odporúčaniami spoločností zaoberajúcich sa výživou. Takto dodávaný prebytok dusíka vytvára v pečeni močovinu, ktorú vylučujú obličky. Močovina je jedným z niekoľkých toxínov uremie.
Zvyšujúca sa hladina močoviny v sére v prípade renálnej insuficiencie tak významne prispieva k prejavom urémie, ako sú zmeny kože a slizníc, svrbenie a polyneuropatie. Okrem toho dochádza k strate chuti do jedla a nevoľnosti, ktoré vedú z dlhodobého hľadiska k podvýžive a výrazne zhoršujú kvalitu života a dĺžku života.
Zdá sa preto logické obmedziť množstvo močoviny produkovanej obmedzením proteínov. To však so sebou nesie riziko podvýživy bielkovín (kwashiorkor), čo tiež skracuje dĺžku života. Dobre informovaný pacient si je vedomý tejto dilemy a jej následkov, takže strach je s ním prakticky pri stole. Zle informovaný pacient znižuje kvalitu svojho života prostredníctvom symptómov urémie, ktorým sa dá predísť, a rýchlejšej progresie ochorenia. Úlohou výživového poradenstva je tu postaviť most od teoretických výživových odporúčaní k praktickej realizácii, a tak dať pacientovi legitímny pocit bezpečia.
Kvalita namiesto hmoty: zvýšiť hodnotu proteínu pomocou obmedzenia proteínov
Hodnota bielkovín
Hodnota bielkoviny naznačuje, koľko gramov bielkovín dokáže telo vyrobiť zo 100 g bielkovín v potrave. Čím vyššie číslo, tým vyššia kvalita. Ako referenčná hodnota sa použije celé vajce s biologickou hodnotou 100, to znamená, že zo 100 g prijatej bielkoviny sa vytvorí 100 g bielkovín v tele. Mlieko, vajcia a mäsové bielkoviny majú najvyššiu biologickú hodnotu (pozri tabuľku). Hodnotu je možné zvýšiť kombináciou rôznych zdrojov bielkovín.
Vzorový výpočet: pre osobu s hmotnosťou 80 kg (na základe obsahu bielkovín): Na pokrytie dennej potreby 56 g bielkovín je potrebný nasledujúci celkový príjem bielkovín
Kurací proteín (hodnota 100): 56 g
Zemiak (hodnota 76): 77 g
Zemiaky a vajce (3: 2, hodnota 137): 42 g
Výživová situácia sa pre pacienta na začiatku dialyzačnej liečby mení náhle a často mätúca - ale iba pokiaľ ide o bielkoviny, ktoré je v súčasnosti možné prijímať v množstve 1,0 až 1,2 g na kilogram telesnej hmotnosti. Ostatné kritické zložky výživy, o ktorých si ešte povieme, zostávajú nedotknuté alebo s nimi treba zaobchádzať ešte reštriktívnejším spôsobom.
Sodík, draslík, fosfát - všetko pod kontrolou?
Sérové elektrolyty dôležité pre výživu u pacientov so zlyhaním obličiek sú draslík, fosfát a často sodík. Z nich je draslík v sére najdôležitejším parametrom z krátkodobého hľadiska, pretože rýchly nárast v dôsledku chyby v strave spôsobenej arytmiami môže viesť k smrti. Hyperkalémia sa môže vyskytnúť v relatívne skorých štádiách renálnej insuficiencie, najmä pod vplyvom diuretík, ale je obzvlášť častá a nebezpečná u dialyzovaných pacientov. Draslík je intracelulárny ión. Aj keď sú v sére voľné látky iba okolo 4 mmol/l, koncentrácia v bunkách tela je výrazne nad 100 mmol/l a vytvára tak akýsi depot, z ktorého iba pomaly difunduje do extracelulárneho priestoru. Preto môže byť množstvo draslíka v tele nedostatočne znížené iba počas porovnateľne krátkej dialýzy (zvyčajne štyri hodiny). Výsledné obmedzenie príjmu draslíka musí byť vždy úzko spojené s laboratórnymi výsledkami.
Druhým kritickým parametrom v neskorších štádiách renálnej insuficiencie a počas dialýzy je fosfát. Na rozdiel od draslíka sú v popredí dlhodobé následky, najmä vaskulárna kalcifikácia spôsobená fosforečnanom vápenatým, ktorý je ťažko rozpustný pri neutrálnom pH. Normálna hodnota fosfátu v krvi u zdravých ľudí je medzi 0,8 a 1,45 mmol/l a musí sa udržiavať konštantná v rámci týchto limitov, aby sa zabránilo dlhodobému poškodeniu. Správne hospodárenie s fosfátmi spočíva v zníženom príjme fosfátov a v správnom použití správneho fosfátového spojiva pre pacienta.
Obmedzenie príjmu sodíka spočíva iba v obmedzení nadmernej konzumácie kuchynskej soli, ktorá sa v našej spoločnosti stáva bežnou, na 5 až 6 g denne a je obzvlášť potrebné v prípade tendencie k opuchom. Vyžaduje si to opustenie vysoko slaných hotových výrobkov potravinárskeho priemyslu a obvyklé solenie potravín. Týmto sa tiež znovu podrobí testu súlad pacienta. Soľ ako základný nosič chutí je ťažké nahradiť pre ľudí, ktorí sú zvyknutí na slané jedlá. Náhrada bylín sa považuje za neadekvátnu a je obmedzená pre svoj obsah draslíka, ktorý sa týka najmä sušených kulinárskych bylín.
Praktická implementácia
Postavme sa do situácie manželky 70 kg diabetika, u ktorej diabetológ diagnostikoval v 4. štádiu (GFR 15–29 ml/min) rýchlo progresívnu obličkovú nedostatočnosť s hyperkaliémiou, masívnym poškodením ciev a hroziacou dialýzou v blízkej budúcnosti. Teraz je povinná znížiť stravu s cukrovkou (vrátane občerstvenia), ktorú varí pre svojho manžela, na denný obsah bielkovín okolo 56 g (= 0,8 gx 70 kg), obsah draslíka 2 g a obsah fosforu 1,2 g prispôsobiť. Každý, kto nie je správne vyškolený, musí byť touto úlohou spočiatku ohromený. Je vo vašej lekárni a pýta sa: „Čo už nesmiem variť?“
Limity namiesto zákazov
Je vhodné vyhnúť sa takýmto negatívnym formuláciám a otočiť otázku. „Pozitívny zoznam“ pomáha pacientovi viac, pretože je ľahšie ho transformovať do receptov a výživových plánov. Niektoré z týchto receptúr bezplatne sprístupňuje farmaceutický priemysel (napr. Výrobcovia fosfátových spojív) vo forme brožúr a na internete. Niektoré sú uvedené v atraktívnych kuchárskych knihách. Je bezproblémové rýchlo vytvoriť fond receptov na rôzne fázy zlyhania obličiek s cukrovkou alebo bez cukrovky.
Domovské stránky, brožúry a kuchárske knihy často obsahujú tabuľky s obsahom draslíka a fosfátov v rôznych potravinách. Ani tieto by sa však nemali oznamovať takým spôsobom, aby boli výrobky s vysokou koncentráciou týchto iónov „zakázané“. Obdobne ako formulácia pozorovateľov hmotnosti by mal byť pacient informovaný, že neexistujú žiadne zákazy, ale iba (možno prísne) obmedzenia množstva. Je potrebné zdôrazniť iba jeden zákaz: obísť obmedzenie príjmu solí používaním výrobkov „nahradzujúcich soľ“. Obsahujú draslík vo vysokých koncentráciách, čo z nich robí potenciálne smrteľnú alternatívu. To sa v mierne obmedzenej miere týka aj sušených rastlinných produktov, predovšetkým zemiakových lupienkov, v ktorých sa draslík akumuloval uvoľňovaním vody.
Len čo laboratórne hodnoty naznačia nevyhnutnosť obmedzenia draslíka, objaví sa problém vzoru zemiakov a vajec: obsah draslíka v zemiakoch, ktorému sa dá čeliť iba zvýšeným úsilím a časom. Zemiaky musia byť nakrájané na malé kocky a varené v dostatočnom množstve vody, vriaca voda musí byť zlikvidovaná. Ak je to potrebné, postup sa opakuje, kým kocky neopustia dostatočné množstvo draslíka. Nech už to bude so zemiakom akékoľvek, stane sa to neprimeraným očakávaním pre každú inú zeleninu: chrumkavú a čerstvú, pretože na tanieri takmer nič nebledne. Čerstvé ovocie sa zvyčajne nahrádza kompótom v konzerve, pričom cukrová voda, v ktorej kocky plávajú, obsahuje draslík a musí sa zlikvidovať. Aj tu je ovplyvnená kvalita života.
Fosfátové spojivá: s vápnikom alebo bez neho
Aktuálna metaanalýza, ktorá bola publikovaná v odbornom časopise Lancet, porovnávala fosforečnanové spojivá obsahujúce vápnik (uhličitan alebo octan vápenatý) so spojivami sevelameru a uhličitanu lantanitého bez obsahu vápnika. Z hľadiska ich vplyvu na celkovú úmrtnosť a kardiovaskulárne účinky.
Vyhodnotenie jedenástich randomizovaných štúdií (4622 pacientov) preukázalo 22% zníženie celkovej úmrtnosti (pomer rizika 0,78, 95% CI 0,61-0,98) u pacientov, ktorí dostávali drahšie viazače fosforečnanu bez vápnika. Podľa vedcov je možným vysvetlením tohto rozdielu to, že prípravky obsahujúce vápnik vedú k zvýšenému ukladaniu v cievach, to znamená, že artérioskleróza postupuje rýchlejšie. Túto teóriu podporila skutočnosť, že u pacientov liečených viazačmi fosforečnanu vápenatého sa pozorovali zvýšené usadeniny na koronárnych artériách. Príčiny smrti však neboli v jednotlivých štúdiách presnejšie rozlíšené. Je potrebný ďalší výskum, ktorý by dokázal, že zvýšená úmrtnosť je skutočne spôsobená kardiovaskulárnymi príhodami. Vedci však vidia aspoň náznaky súvislosti a odporúčajú terapiu prvej línie sevelamérom alebo lantánom, pretože väčšina pacientov liečených na pokročilú nefropatiu je aj tak vystavená zvýšenému riziku kardiovaskulárnych príhod.
Fosfátové spojivá obsahujúce hliník, ktoré tiež neobsahujú vápnik, sa pri analýze nezohľadňovali.
- Algeldrat (Antiphosphat ®)
- Uhličitan vápenatý (CC-Nephro ®, Dreisacarb ®)
- Uhličitan lantanitý (Fosrenol ®)
- Komplex hydroxidu chloridu hlinitého (Phosphonorm ®)
- Sevelamer (Renagel ®, Renvela ®)
Zdroj: Jamal SA a kol. Lancet. 2013 18. júla pii: S0140-6736 (13) 60897-1. doi: 10,1016/S0140-6736 (13) 60897-1. [Epub pred tlačou]
Viac kvality života prostredníctvom vytvárania sietí
Okrem školenia pacientov a ich príbuzných v rámci výživového poradenstva a predaja (varenia) kníh a dietetiky môže lekáreň v blízkosti nefrologickej ordinácie poskytnúť ďalšiu službu: vytváranie sietí. Spoločná bolesť sa nielenže zníži na polovicu, práca je polovica práce a zdieľané nápady sú dvakrát kreativita. Obličková strava môže, ale nemusí nevyhnutne, znižovať kvalitu života kvôli relatívnemu nedostatku chuti. Výmena nápadov na varenie (pod dohľadom odborníka na výživu, ktorý eliminuje nebezpečné nápady) môže dať pacientom a príbuzným opäť trochu chuti do života. Nie každý pacient je tu vhodný ako cieľová skupina, častejšie sa vyskytujú jeho manželia, najmä ak je pacientom a jeho žena varí. Americká výskumná pracovníčka v oblasti trendov Faith Popcorn označuje sieť zákazníkov pod záštitou značky (tu lekáreň) ako jednu zo základných stratégií marketingu zameraných na ženy [3].
Základným kameňom v obličkovej diéte je správa fosfátov. Cieľom je naučiť pacienta v oblasti ideálnej interakcie medzi zníženým príjmom fosfátov a správnym dávkovaním fosfátových spojív. Diéta založená iba na obmedzení fosfátov už nie je dostatočná, najmä u dialyzovaných pacientov. Pacient by mal byť schopný odhadnúť obsah fosfátov v jedle a podľa toho dávkovať fosfátové spojivo. Pre generáciu „strieborných surferov“, ktorí sú aktívne na internete, môže byť napríklad výučbový program PEP uvedený výrobcom farmaceutických výrobkov použitý ako vzdelávací program, ale môžu ho použiť aj odborníci na výživu ako základ pre ich školenie [4].
Lekárnik: kontaktná osoba pre všetky aspekty terapie
Útecha, motivácia a emocionálna podpora sú spoločnou niťou v poradenstve u týchto pacientov, ktorých kvalitu života nezhoršujú iba problémy s výživou. Je ťažké pochopiť, prečo sa my farmaceuti nezúčastňujeme výživového poradenstva pre túto cieľovú skupinu, pretože sme zodpovední aj za všetky ďalšie aspekty terapie, od liekov až po starostlivosť o pokožku (ktorá je, mimochodom, tiež súčasťou usmernenia o starostlivosti) o pacienta diskutovať.
[1] Národné usmernenie o zdravotnej starostlivosti o choroby obličiek pri cukrovke dospelých. Napr. Na www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
[2] Enterálna výživa podľa usmernenia DGEM: nefrológia. www.dgem.de
[3] Popcorn, F a Marigold L: EVE-olution: Osem pravd marketingu pre ženy. Hyperion Verlag 2000; ISBN-10: 0786865237
[5] Souci, špecialista, bylina. Zloženie jedla - výživové tabuľky; 7. vydanie, 2008; Vedecká publikačná spoločnosť Stuttgart mbH