Kedy hrozí nebezpečenstvo zm-online
Viac ako 30 percent populácie má divertikuly v čreve. Výbežky sliznice v črevnej stene sú väčšinou neškodné. U každej tretej až štvrtej postihnutej osoby sa však vyskytnú príznaky a môžu sa vyskytnúť závažné komplikácie divertikulárnej choroby. Prvýkrát je teraz formulované v pokyne, ako diagnosticky postupovať a u ktorých pacientov sú indikované terapeutické opatrenia až po resekciu sigmatu.
Viac ako dve tretiny ľudí starších ako 60 rokov majú divertikuly v črevách. Dotknutá osoba o tom spravidla nevie a zo zmien nevyplývajú žiadne sťažnosti. Tieto sú skôr často objavené náhodne počas kolonoskopie, uvádza koordinátor smerníc Prof. Dr. Wolfgang Kruis z Kolína nad Rýnom.
To možno vysvetľuje, prečo sa divertikulárna choroba doteraz ťažko zameriavala na medicínu, ale viedla skôr k nejasnej existencii. Terapeutických štúdií bolo doteraz pomerne málo. Liečba je často empirická a stále existujú nezodpovedané otázky týkajúce sa patogenézy.
Nepohodlie v ľavej dolnej časti brucha
Okrem toho sa divertiklové ochorenie zvyčajne prejavuje bolesťami brucha a stratou krvi a zvyčajne príznakmi, ktoré je možné nesprávne interpretovať ako syndróm dráždivého čreva. S divertikulitídou by ste mali rozhodne uvažovať, ak máte bolesti v dolnej časti brucha. Ochorenie sa preto často nazýva „ľavostranná apendicitída“.
Bolesť sa zvyčajne označuje ako rezná, niekedy opakujúca sa, niekedy pretrvávajúca a často súvisí s meteorizmom a zmenami v správaní stolice, pričom plynatosť a defekácia často vedú k krátkodobej úľave od príznakov.
Pollakiúria alebo dyzúria alebo dokonca hematúria, ako aj bolesti v oblasti genitálií nie sú nezvyčajné, čo môže naznačovať lokálne komplikácie, ako je tvorba fistúl alebo perforácia močového mechúra.
Divertikulóza a divertikulitída
Ak sú divertikuly prítomné v hrubom čreve bez toho, aby osoba mala príznaky, označuje sa to ako divertikulóza. To možno pozorovať u 28 až 45 percent z celkovej populácie so zvyšujúcou sa prevalenciou so zvyšujúcim sa vekom.
Divertikuly sú v zásade neškodné, môžu sa však vyskytnúť rôzne komplikácie, napríklad zápal v oblasti slizničných výbežkov. Takáto divertikulitída prináša riziko ďalších komplikácií, ako je krvácanie a tvorba abscesov, stenóz, fistúl a perforácií.
Ak zápal ustúpi spontánne alebo po vhodnej liečbe, možno očakávať tiež strednodobé až dlhodobé recidívy divertikulitídy, takže hovoríme o divertikulárnej chorobe celkovo. Pretrvávajúce alebo opakujúce sa príznaky, ktoré možno pripísať divertikulóze bez zjavnej divertikulitídy, sa označujú ako „symptomatické, nekomplikované divertikulárne ochorenie“. „Akútna, komplikovaná divertikulitída“ je perforácia, fistula alebo absces a „chronická divertikulitída“ je opakujúci sa alebo pretrvávajúci zápal, ktorý môže viesť ku komplikáciám, ako je stenóza alebo fistula.
Hospitalizácia a letalita
Podľa informácií v pokynoch bol v posledných desaťročiach v západných krajinách skutočne pozorovaný nárast miery hospitalizácie v dôsledku komplikácií divertikulárnej choroby, čo čoraz viac ovplyvňuje aj mladších pacientov. Podľa výsledkov registrových štúdií v USA incidencia divertikulárneho ochorenia ustavične stúpa, zatiaľ čo priemerný vek pacientov, ktorí si kvôli divertikulám vyžadujú hospitalizáciu, súčasne klesá.
Skutočnosť, že akútna divertikulitída je choroba, ktorú treba brať vážne, ukazujú aj údaje, ktoré naznačujú mieru úmrtnosti stacionárnych pacientov až o 13 percent.
Lokalizácia a patogenéza
Divertikuly hrubého čreva sú získané výbežky sliznice a submukózy prostredníctvom svalovo slabých medzier v stene hrubého čreva. Spravidla sa tvoria pozdĺž intramurálnych krvných ciev, ktoré sa nazývajú vasa recta. Ak výčnelky zasahujú do svalovej vrstvy črevnej steny, potom existujú neúplné intra-nástenné divertikuly hrubého čreva. Ak sú prekonané všetky vrstvy steny, hovorí sa o úplných, extramurálnych divertikuloch hrubého čreva.
V západných krajinách sa podľa súčasných usmernení tvoria divertikuly hrubého čreva prevažne v ľavostrannom hrubom čreve, zatiaľ čo v ázijskej populácii je postihnutý hlavne pravostranný hrubý črevo. Zmeny sa zvyčajne vyskytujú v takzvanej sigme, časti čreva, v ktorej možno nájsť početné vasa recta, prevláda vysoký intraluminálny tlak a v ktorej sa peristaltické vlny črevného pohybu lámu pred konečníkom ako nárazníková zastávka.
Divertikulóza môže byť podporovaná zmenami v spojivovom tkanive a/alebo zmenami v intestinálnej inervácii v zmysle enterickej neuropatie a výsledných porúch intestinálnej motility. Okrem toho existuje zjavná genetická predispozícia na vývoj divertikulózy alebo divertikulárnej choroby.
Na výčnelkoch sa môžu vyvinúť zápaly, ku ktorým môže v neposlednom rade prispieť retencia stolice kontaminovanej baktériami v lúmene divertikula. Výsledkom môže byť perforácia, krytá aj otvorená. Opakujúce sa záchvaty zápalu môžu tiež dlhodobo spôsobiť lokálnu fibrózu, zhrubnutie steny a stenózu. To môže mať za následok subileusové príznaky a úplnú oklúziu hrubého čreva.
Rizikové faktory: veľa mäsa, príliš málo vlákniny
Medzi hlavné rizikové faktory vzniku divertikulárneho ochorenia patrí nedostatočná konzumácia vlákniny. To už naznačujú pozorovania, že klinický obraz v Afrike a Ázii, kde má strava tradične vysoký obsah vlákniny, sotva hrá rolu. Existujú tiež dôkazy zo štúdií, že strava s vysokým obsahom vlákniny môže znížiť riziko divertikulitídy s komplikáciami aj bez nich.
Vzhľadom na myšlienku, že nestrávené zvyšky orechov, zŕn, kukurice alebo popcornu uviaznu v divertikuloch a mohli by viesť k hromadeniu komplikácií, sa nosičom divertikulov a pacientom často odporúča, aby sa týmto potravinám vyhýbali. Posledné štúdie však ukazujú, že konzumácia orechov a obilných výrobkov nezvyšuje riziko divertikulitídy, v skutočnosti ju znižuje.
Častá konzumácia červeného mäsa sa tiež dlho považovala za rizikový faktor pre divertikulózu a divertikulitídu. Údaje si však protirečia. Zatiaľ čo na jednej strane štúdie zistili zvýšené riziko pri hojnej konzumácii mäsa, súčasná prierezová štúdia podporovaná kolonoskopiou nemohla potvrdiť súvislosť. Výsledky týkajúce sa spotreby tuku a rizika divertikulózy sú tiež nekonzistentné.
Celkovo sa zdá, že kombinácia nízkeho príjmu vlákniny a spotreby veľa červeného mäsa (116,6 g/deň) zvyšuje riziko vzniku divertikulárneho ochorenia na 3,22-násobok rizika vysokého obsahu vlákniny (najmenej 29 g/deň) a jedného nízky príjem červeného mäsa (28,5 g/deň), podľa pokynov. Pokiaľ ide o absorpciu stopových prvkov, draslíka, betakaroténu, vitamínu C a horčíka, zjavne neexistuje súvislosť s divertikulárnou chorobou.
Účinky fajčenia sú nejasné a chýbajú aj konkrétne údaje o konzumácii alkoholu.
Účinky obezity a nedostatku pohybu
Nadváha a takzvaný sedavý životný štýl sa všeobecne považujú za rizikové faktory divertikulárnej choroby. Údaje o tejto asociácii sú však kontroverzné: Existujú vážne štúdie, v ktorých sa nepodarilo zistiť priamu súvislosť, zatiaľ čo na druhej strane existujú štúdie, ktoré stanovili 1,4-násobne zvýšené riziko pri indexe telesnej hmotnosti nad 30. Spojenie s výskytom komplikácií pri existujúcej divertikulitíde a nadváhe alebo obezite sa zdá byť ešte väčšie.
Podobná situácia je aj v prípade nedostatku pohybu. Nedávno zverejnená prierezová štúdia u viac ako 2 000 testovaných osôb nezistila žiadnu súvislosť medzi divertikulózou a fyzickou aktivitou. Na druhej strane bolo o 30 percent vyššie riziko divertikulózy zistené u mužov, ktorí sedia najmenej 52 hodín týždenne, v porovnaní s mužmi, ktorí sedia menej ako 16 hodín týždenne. Niekoľko veľkých prospektívnych kohortných štúdií tiež ukazuje zníženie rizika komplikovaného divertikulárneho ochorenia vrátane divertikulárneho krvácania spôsobeného fyzickou aktivitou, aj keď tento účinok bol zdokumentovaný iba pre vysokú úroveň aktivity a nie pre ľahký stres, ako je chôdza. Intenzívna fyzická aktivita znížila riziko divertikulitídy o 25 percent a krvácania z divertikuly o 46 percent v porovnaní s mužmi s nízkou fyzickou aktivitou.
Ako ďalší rizikový faktor v tomto usmernení je uvedená komorbidita, pričom súvislosti sa dajú pozorovať najmä v prípade hypotyreózy, diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie a polycystických ochorení obličiek. Existujú aj údaje, ktoré naznačujú závažnejší priebeh divertikulárneho ochorenia s imunosupresiou. Okrem toho sa zdá, že niektoré lieky, ako napríklad nesteroidné protizápalové lieky a kortikosteroidy, zvyšujú riziko komplikácií divertikulárnej choroby.
Diagnóza
Diagnóza choroby divertikuly je založená na anamnéze vrátane informácií o použití liekov a všeobecných rizikových faktoroch, ako aj na klinickom vyšetrení. Podľa pokynov je sigma citlivá na tlak počas palpácie, občas je natiahnutá a perkusie vydáva bubienkový klepavý zvuk, to znamená jasný zvuk podobný bubnu. Za sigmoidnú divertikulitídu navyše hovorí pohybová závislosť bolesti.
Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, je potrebné vziať do úvahy syndróm dráždivého čreva (IBS), pričom pacienti s IBS bývajú mladší, zatiaľ čo pacienti so symptómami spojenými s divertikulitídou bývajú starší. S divertikulitídou sa musí podľa súčasných pokynov vždy myslieť v prípade akútnej bolesti brucha, ale aj u mladších pacientov.
Okrem palpácie, perkusie a auskultácie brucha diagnostika zahŕňa rektálne vyšetrenie, meranie teploty, stanovenie leukocytov a C-reaktívneho proteínu (CRP), ako aj rozbor moču. Typickým nálezom divertikulitídy je akútny nástup, lokalizovaná, zvyšujúca sa bolesť v ľavej dolnej časti brucha v súvislosti s patologickými parametrami zápalu (zvýšenie teploty o 37,6 až 38 ° C, CRP 5 mg/100 ml, leukocytóza 10 - 12 000/μl). Parametre zápalu sa zvyčajne vyvinú iba v priebehu jedného až dvoch dní. Pokyny na potvrdenie diagnózy odporúčajú brušnú sonografiu, ktorou je možné potvrdiť diagnózu a objasniť závažnosť divertikulitídy.
Ak to s istotou nie je možné, mala by sa zvážiť počítačová tomografia. Pretože sa dá predpokladať, že pri kolonoskopii existuje zvýšené riziko perforácie pri akútnej divertikulitíde, aj keď len mierne, nie je tento postup súčasťou rutinnej diagnostiky.
Primárna a sekundárna profylaxia
Ako primárnu profylaxiu proti divertikulárnemu ochoreniu pokyny odporúčajú pravidelnú fyzickú aktivitu, udržiavanie normálnej hmotnosti a vegetariánsku stravu s vysokým obsahom vlákniny.
Podľa pokynov nie sú v súčasnosti možné jasné odporúčania pre sekundárnu profylaxiu z dôvodu nedostatku relevantných štúdií.
Terapia nekomplikovanej formy
Ak sa vyskytnú akútne príznaky, pri komplikovanej divertikulitíde je možné upustiť od antibiotík bez indikátorov rizika komplikovaného priebehu. Je však dôležité dôkladné klinické sledovanie pacienta. Antibiotická liečba je indikovaná, ak existuje zvýšené riziko komplikácií, ako je arteriálna hypertenzia, chronické ochorenie obličiek, imunosupresia a/alebo alergická diatéza.
Symptomatická nekomplikovaná divertikulárna choroba sa môže tiež liečiť orálne mesalazínom, hoci účinná látka nie je v tejto krajine oficiálne schválená pre túto indikáciu. Existujú tiež dôkazy o dobrej účinnosti neabsorbovateľného antibiotika rifaximínu, ktoré by sa malo podobne ako mesalazín testovať v randomizovaných prospektívnych placebom kontrolovaných štúdiách s jasnými cieľmi v súlade s požiadavkami pokynov.
Všeobecne by sa akútna nekomplikovaná divertikulitída mala liečiť predovšetkým konzervatívne. Ak však nedôjde k vyliečeniu, je možné zvážiť aj operatívny postup na vylúčenie komplikácií, ak nálezy pokračujú a príznaky pretrvávajú.
Terapia komplikovanej formy ochorenia
Ak existuje komplikovaná divertikulitída, je nevyhnutná ústavná liečba.
Na rozdiel od toho, čo sa predtým odporúčalo, nie je dovolené na jedlo úplne nevyhnutné. Orálne kŕmenie sa môže uskutočniť skôr, ak to klinická situácia dovoľuje. Ak pacient nedostatočne pije, je indikovaná náhrada parenterálnej tekutiny. Musí sa tiež zahájiť antibiotická liečba. Ktorá účinná látka je zvolená a tiež forma aplikácie, t. J. Orálna alebo intravenózna, závisí od individuálnej situácie, celkového stavu pacienta, jeho rizikového profilu a situácie v oblasti regionálneho odporu.
Ak pacient adekvátne nereaguje na konzervatívnu liečbu, je indikovaná chirurgická intervencia. Kedykoľvek je to možné, odporúča sa operácia vo forme elektívnej resekcie sigmatu v nezápalovom intervale, aj keď podľa pokynov tento postup zatiaľ nie je adekvátne dokázaný prospektívnymi údajmi zo štúdie.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom
[email protected]
Ďalšie informácie:
• Usmernenie o divertikulárnej chorobe/divertikulitíde,
• Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby (DGVS), www.dgvs.de
Z pohľadu stomatológie
Aj keď v súčasnosti existuje široké spektrum informácií o príčinách, priebehoch a možnostiach liečby divertikulitídy, potrebné dôkazy nepodporujú mnohé liečebné postupy. V patofyziológii zohrávajú úlohu viacfaktorové vplyvy, pričom okrem štruktúry črevnej steny, mobility interstícia a možných genetických predispozičných faktorov môže mať výrazný vplyv aj strava. Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré pri perorálnom podaní môžu ovplyvniť mikroflóru spotrebiteľa. Zdá sa, že medzi pozitívne vlastnosti patrí inhibícia adhézie patogénov, zvýšenie celistvosti sliznice, a tým aj obranyschopnosť čriev, a stimulácia imunitného systému. To vysvetľuje terapeutický účinok probiotických baktérií, ako sú Lactobacillus casei a Lactobacillus paracasei, na prevenciu a opakovaný výskyt divertikulitídy, ktorý zatiaľ nebol skúmaný v systematických štúdiách, ale bol opísaný ako príklad.
Vplyv probiotík na zdravie ústnej dutiny:
Probiotiká účinkujú nielen v zažívacom trakte, ale pri požití majú aj orálny účinok. Jednou z hypotéz je, že nahrádzajú kariogénne baktérie a že nekariogénne baktérie nakoniec kolonizujú ústnu dutinu a zuby. V niekoľkých štúdiách sa bez ohľadu na produkt alebo presnú klasifikáciu probiotika preukázalo významné zníženie záťaže streptokokom mutans v slinách. Probiotiká teda môžu mať nielen pozitívny vplyv na zdravie čriev (ako je vznik a opakovaný výskyt divertikulitídy), ale majú aj ochranné účinky proti zubnému kazu. Dôkazy o takomto prínose sú však stále nedostatočné. Pretože probiotické baktérie nemôžu natrvalo kolonizovať ústnu dutinu, je nevyhnutný pravidelný príjem. Mliečne výrobky s probiotikami možno na tento účel ľahko implementovať do denného príjmu potravy pre deti i dospelých.
Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2
55131 Mainz
DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika a poliklinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35
18057 Rostock