Klinická laboratórna diagnostika Trávenie orgánových blokov, metabolizmus - PDF na stiahnutie zadarmo
Klinická laboratórna diagnostika Trávenie blokov orgánov, metabolizmus M. Stirn, Fakulta R. Hofmann-Lehmann Vetsuisse, Univerzita v Zürichu http://www.epi4dogs.com/ Claire dog
Obsah zlé trávenie, malabsorpcia (pankreas a črevné funkcie) vyšetrenie stolice absorpčné testy (xylózový testovací kôň) trypsínová imunoreaktivita (TLI) vitamín B12, kyselina listová pankreatitída funkcia pečene strana 2
Prípadová štúdia Jack Russel teriér Cruna žena, 2 roky, telesná hmotnosť 6 kg Anamnéza Masívne chudnutie (3,5 kg) Veľa exkrementov, často kašovité, svetlohnedé, páchnuce, chronické hnačky Polyfágia Slabé, nemá rada chôdzu Klinické vyšetrenie Celkové ochorenie mierne Apatické brucho napäté Symbolické Jack Russell Strana 3
Clinical Chemistry Cruna F2 Material Hemolytic; Označené meranie môže byť narušené. strana 5
Clinical Chemistry Cruna ff F3 materiál hemolytický; Označené meranie môže byť narušené. strana 6
Interpretácia laboratórnych hodnôt pacienta, preanalytiká Je pacient alebo laboratórna hodnota abnormálna? Druhy, vek, rasa, predbežná liečba, akútny stres? Hemolýza, lipémia atď.? Spojte laboratórne hodnoty do zmysluplných skupín. Zmeny špecifické pre jednotlivé orgány? V klinickom kontexte Existuje vysvetlenie týchto zmien? Vypracovať diagnostický plán Na základe Leslie C Sharkey, University of Minnesota: Optimalizácia použitia diagnostickej klinickej biochémie, 13. konferencia ESVCP/ECVCP, 2011 Trinity College, Dublin, Írsko.
Interpretácia laboratórnych hodnôt (nie vyčerpávajúca) Leukocytóza, lymfocytóza, ľahká monocytóza Vzrušenie? Mierna normocytová, normochromická anémia hypoproliferatívna? chronické príhody (zápal, infekcia), obličky (erytropoetín), hypometabolické (štítna žľaza, nedostatok bielkovín) ALT a AST zvýšená hemolýza narúša pečeň? (Prednáška na pečeň) Alkalická fosfatáza mierne zvýšená - (Prednáška na pečeň; žlčovody, črevá, obličky, osteoblasty; Pes: súvisí s kortikosteroidmi, potom silno zvýšený, často plus lymfopénia) Znížená hladina amylázy (pankreas, obličky, pečeň, ďalšia prednáška, pankreatitída. Zvyšuje sa dôležité; Zníženie zvyčajne nie u psov) znížené sérové bielkoviny, dolná hranica albumínu zvýšená strata (gastrointestinálny trakt, obličky), znížená tvorba (pečeň, malabsorpcia)? Cholesterol zriedka klesá, zlé trávenie, malabsorpcia
Možné príčiny chudnutia Bakteriálna infekcia? Vírusová infekcia? Parazitóza? Narušenie absorpcie v tenkom čreve? Porucha trávenia? Dysfunkcia v pankrease? (exokrinná nedostatočnosť pankreasu, EPI) zápal pankreasu? Porucha odtoku žlče? Zlé trávenie, malabsorpcia Ak má Cruna podozrenie na pankreatický problém alebo chronické ochorenie čriev, vykonajte ďalšie testy. Za týmto účelom psa na druhý deň triezvo znova predstavte
Zlé trávenie Exokrinná nedostatočnosť pankreasu Neadekvátna sekrécia pankreatických enzýmov 14. mája 2013 tráviaci trakt, 2. JK, Regina Hofmann-Lehmann strana 10
Tráviace enzýmy z pankreasu Pankreatické enzýmy hrajú dôležitú úlohu pri trávení: a-amyláza sacharidy (polysacharidy) lipázové tuky (v glycerole a mastných kyselinách; vyžaduje emulgáciu žlčovými kyselinami) trypsínový proteín (endopeptidáza, arginín, lyzín) chymotrypsín A proteín karboxipeptidáza (bielkovina) Exopeptidáza, karboxylový koniec) elastáza elastín DNáza, RNáza DNA, RNA à uvoľňujú sa ako neaktívne formy (zymogény), štiepia sa v čreve, aby sa zabránilo autod tráveniu strana 11
Zlé trávenie Exokrinná nedostatočnosť pankreasu Neadekvátna sekrécia pankreatických enzýmov pre psy a mačky! Nie u koní a hovädzieho dobytka Formy: - Mládež v dôsledku acinárnej atrofie (nemecký ovčiak) - Chronická pankreatitída à zničenie exokrinného a prípadne endokrinného pankreasu - obštrukcia pankreatických ciest 14.05.2013 zažívací trakt, 2. JK, Regina Hofmann-Lehmann strana 12
Malabsorpcia čriev Lokálna alebo difúzna malabsorpcia rôznych živín (napr. Uhľohydrátov, tukov, bielkovín) alebo špecifických živín (napr. Kobalamín) Príčiny: - Zápalové - Neoplastické - Lymphangieectasia 14. mája 2013 Tráviaci trakt, 2. JK, Regina Hofmann-Lehmann strana 14
Fekálne vyšetrenie Makroskopické fekálne vyšetrenie Farba Hlina farebná Indikácia poruchy odtoku Žlčové svetlo Indikácia kostí, antibiotík, exokrinnej insuficiencie pankreasu Čierna Indikácia krvácania Proximálny zažívací trakt Prímes krvi Označenie krvi z distálnych častí čreva Zápach Konzistencia Parazitologické vyšetrenie stolice Pozri niekoľkokrát parazitológiu na strane 15
Fekálne vyšetrenie Mikroskopické fekálne vyšetrenie (klesajúca dôležitosť) Semikvantitatívne vyšetrenia na detekciu tuku, škrobu, svalových vlákien strana 16
Tukové kvapôčky vo výkaloch, farba sudánu (červená) Tučné hrudky, farba sudánu (červená) Zrnká škrobu, výkaly, farba Lugol (modro-čierna) strana 17
Fekálne vyšetrenie Mikroskopické fekálne vyšetrenie (klesajúca významnosť) Semikvantitatívne vyšetrenia na detekciu tukov, škrobu, svalových vlákien »Historické metódy» Detekcia trypsínu pomocou digesčného testu röntgenovým filmom Želatínová vrstva nie je trávená Želatínová vrstva je trávená (je prítomný enzým) strana 18
Fekálne vyšetrenie Mikroskopické fekálne vyšetrenie (klesajúca významnosť) Semikvantitatívne vyšetrenia na detekciu tuku, škrobu, svalových vlákien »Historické metódy» Detekcia trypsínu pomocou röntgenového digesčného testu Detekcia trypsínu pomocou želatínového testu Detekcia lipázy pomocou testu kukuričného oleja Detekcia chymotrypsínu pomocou testu PABA Strana 19
Fekálne vyšetrenie: okultné čerstvé krvné výkaly. Nepodávajte mäso vopred 3 dni (mäso obsahuje hemoglobín a myoglobín -> falošne pozitívny výsledok) Testovacie písmeno, napr. Hemo-FEC Test (Roche), Haemoccult (Beckmann Coulter). Človek: Skríning rakoviny hrubého čreva Princíp: Peroxidázový účinok hemoglobínu Chromogén + H 2 O 2 + peroxidáza -> zmena farby strana 25
Zlé trávenie, malabsorpcia - laboratórna diagnostika Diferencovanie exokrinnej nedostatočnosti pankreasu (EPI) a primárnych črevných ochorení, ktoré sa často ťažko dajú rozlíšiť, môžu viesť k zmenám v trávení v proximálnom tenkom čreve, napríklad k nadmernému množeniu baktérií. Dnes u psov a mačiek najmä na biochemickom paneli: imunoreaktivita podobná trypsínu (TLI), kyselina listová, vitamín B12 (kobalamín) TLI znížená: Silný dôkaz EPI Zvýšená kyselina listová a/alebo vitamín B12 znížený pomocou TLI v referenčnom rozmedzí: zmenené proximálne tenké črevo? Absorpčné testy: v minulosti aj na malých zvieratách; stále s koňom aj dnes strana 26
Imunoreaktivita podobná trypsínu (TLI) Fungujúca pankreas uvoľňuje malé množstvo trypsinogénu, trypsínu a jeho fragmentov do krvi. Tieto (vrátane trypsínu viazaného na proteázové inhibítory) môžu byť detekované ako imunoreaktivita podobná trypsínu v krvi. Ak je pankreas neaktívny (EPI), je hodnota TLI v krvi nízka. Strana 30
Fyziologické procesy, ktoré ovplyvňujú TLI (a PLI) TLI = imunoreaktivita podobná trypsínu PLI = imunoreaktivita pankreatickej lipázy (pozri nasledujúcu lekciu) TAP = peptid aktivujúci trypsinogén Stockham a Scott, 2008: Veterinárna klinická patológia strana 31
Metódy na detekciu imunologického testu TLI, trypsín nie je imunologicky veľmi konzervovaný, preto druhovo špecifické testy Predtým RIA (citlivé a špecifické), teraz tiež ELISA, pre psy tiež imunochromatografia (rýchly test) EPI pes: TLI 2,5 µg/l 2,5 5,0 µg/l = šedá oblasť EPI mačka: TLI 8,0 µg/l 8,0 12,0 µg/l = šedá oblasť Materiál: Uprednostňuje sa sérum. TLI je stabilný pri izbovej teplote (2 týždne). Rušivé faktory: lipémia, zviera musí byť triezve! Strana 32
Kyselina listová a vitamín B12 Kyselina listová Niektoré črevné baktérie môžu syntetizovať a vylučovať vitamíny, ktoré sa vstrebávajú v čreve (proximálne jejunum). Napríklad: kyselina listová. V prípade bakteriálneho premnoženia je možná zvýšená tvorba kyseliny listovej a tým zvýšená hladina kyseliny listovej v krvi. Vitamín B12 (kobalamín) Niektoré baktérie konzumujú vitamín B12. V prípade bakteriálneho premnoženia sa zvyšuje spotreba vitamínu B12 v čreve a/alebo je narušená absorpcia vitamínu B12, čím sa znižuje obsah vitamínu B12 v krvi. Vitamín B12 sa vstrebáva iba v distálnom jejune a ileu. Strana 33
Vysvetlenie kyselina listová, vitamín B12 Cbl = kobalamín, vitamín B12 folát = kyselina listová IF = vnútorný faktor produkovaný v pankrease (pes a mačka) a žalúdok (pes) R-proteín = kobalafilín/haptokorín, produkovaný v žalúdku Trans = transkobalamín 2, transportné bielkovinové baktérie potreba baktérií kobalamínu produkovať kyselinu listovú Mnoho baktérií (premnoženie baktérií): spotrebuje sa viac kobalamínu, produkuje sa viac kyseliny listovej nedostatok kobalamínu: kobalamín je potrebný na katalýzu kyseliny listovej v jej biologicky aktívnej forme. Nedostatok kobalamínu môže viesť k funkčnému nedostatku kyseliny listovej Stockham a Scott, Veterinárna klinická patológia 2008
Vzťah medzi vitamínom B12 a kyselinou listovou Stockham a Scott, 2008 Veterinárna klinická patológia Vitamín B12 (kobalamín) je kofaktorom pre syntézu metionínu a slúži ako príjemca metylovej skupiny N5-metyltetrahydrofolátu. V prípade nedostatku vitamínu B12 sa metylová skupina neprenáša a vyskytuje sa v Bunka s nedostatkom tetrahydrofolátu 5-metyltetrahydrofolát sa tiež meria ako kyselina listová, a teda funkčný nedostatok kyseliny listovej, nie absolútny strana 35
Meranie vitamínu B12 Testy väzby na konkurenčné proteíny Ľudské testy nie sú vždy spoľahlivé pre iné druhy; Napríklad kvôli proteínom viažucim kobalamín v sére psov a mačiek. Materiál: sérum, nie stabilné pri izbovej teplote! v 4 1 deň; o -20 6-8 týždňov odoslať s vylúčením svetla Zvýšenie: zvyčajne prichádza nie predtým. Okrem doplnkov. Alebo s nekrózou pečeňových buniek. Pečeňové bunky uchovávajú vitamín B12. Poníženie: Iba keď je vyčerpaná pamäť tela. Prípad rýchlejšie so zvieratami ako s ľuďmi. Strana 36
Meranie kyseliny listovej Meranie celkovej kyseliny listovej (vrátane N5-metyltetrahydrofolátu). Kyselina listová sa v meraní nemusí nevyhnutne znižovať, aj keď funkčný nedostatok (tetrahydrofolátu) spôsobený nedostatkom vitamínu B12 Test kompetitívneho viazania proteínov (β-laktoglobulín) Materiál: Sérum, nie stabilné pri izbovej teplote! v 4 1 deň; pri -20 6-8 týždňoch, podrobenie sa svetlu, hemolýza zasahuje! Kyselina listová uniká z erytrocytov. Strana 37
Interpretácia TLI, vitamín B12, kyselina listová TLI kyselina listová vitamín B12 ò ò (mačka, čiastočne pes) Exokrinná nedostatočnosť pankreasu (EPI) ò (proximálny GI) ò (distálny GI) syndróm malabsorpcie ñ +/- ò bakteriálny nadmerný rast tenkého čreva strana 38
Absorpčný test: Xylózový testovací kôň Funkčné enterocyty transportujú xylózu cez sliznicu (dvanástnik, jejunum) do krvi (aktívny transport). Vylučovanie obličkami Subnormálne hodnoty podporujú diagnózu malabsorpcie. Postup: Kôň rýchlo 15 hodín, informujte laboratórium, hmotnosť koňa (xylóza: 0,5 g/kg telesnej hmotnosti; 0,1 g/ml vo vlažnej vode), odoberte krv do fluoridových skúmaviek pred podaním xylózy pomocou NSS a potom každých 30 minút 4 hodiny strana 39
Testovací kôň na xylózu Zdravý kôň: najvyššie hodnoty po 1 - 2 hodinách 15 mg/dl nad bazálnou hodnotou krivka mg/dl zvončekové minúty Hodnoty do istej miery závisia od stravy koňa. Vyššie vrcholy bohaté na drevnú štiepku ako vysokoenergetické kŕmenie Plochá krivka v dôsledku zníženej absorpcie v prípade chorôb tenkého čreva, neúplného transportu do čreva (zvracanie, narušené vyprázdňovanie žalúdka) alebo rýchleho črevného prechodu (hnačka) Vplyv GFR na rýchlosť vylučovania (oneskorená eliminácia) strana 40
Kyselina listová, Vit B12, TLA Cruna (vzorka krvi 2. deň, nalačno) 7,7-24,2 ð ð Kompatibilné s exokrinnou pankreatickou nedostatočnosťou (EPI) (TLI 2,5 µg/l) Nedostatok vitamínu B12, sekundárne k EPI strana 43
Therapy Cruna Vložte prášok pankreatických enzýmov do krmiva. Nahraďte chýbajúce enzýmy. Injekcia vitamínu B12 (Vitarubin). Odstráňte nedostatok. Metronidazol (antibiotikum) proti možnému zápalu a nadmernému množeniu baktérií v čreve. Následná kontrola po 10 dňoch. Cruna zvyšuje Opakované injekcie vitamínu B12, pravidelná kontrola celoživotnej terapie EPI! Strana 44