Klinická výživa v nemocnici Úloha starostlivého farmaceuta - PDF na stiahnutie zadarmo
Klinická výživa v nemocniciach: úloha dodávajúcej farmaceutky Ulrike Sonnabendovej, špecializovanej farmaceutky pre výdaj lekární a výživového poradenstva
Osnova Zaznamenávanie výživového stavu Enterálna výživa Parenterálna výživa Úlohy lekárnika Prechod do ambulantnej oblasti
Zaznamenávanie stavu výživy Všeobecná anamnéza Hmotnosť, dĺžka tela, index telesnej hmotnosti (BMI), obvod hornej časti ramena Bioelektrická impedančná analýza (BIA) Laboratórne parametre (napr. Albumín) Výživový protokol/protokol o doštičke Skríning nutričných rizík 2002
Rizikové skupiny Pacienti so zhubnými nádormi s chronickými infekciami s chronickými ochoreniami (pečeň, obličky, srdce, pľúca, črevá) Pacienti s vrodeným alebo získaným poškodením orgánov (syndróm krátkeho čreva, Crohnova choroba, cystická fibróza) Geriatrickí pacienti (napr. Dysfágia, Alzheimerova choroba)
Príčiny podvýživy Zvýšená potreba energie Horúčka Infekcie Hypermetabolizmus Znížený príjem kalórií Anorexia Ťažkosti s prehĺtaním Poruchy chuti Depresia Vyšetrenia Enterálne straty Zlé trávenie Malabsorpcia Zvracanie Hnačka Podvýživa
Choroba špecifická podvýživa BMI 10% za posledných 3 - 6 mesiacov alebo BMI 5% za posledných 3 - 6 mesiacov Podľa terminológie DGEM v klinickej výžive
Miera komplikácií a úmrtnosti u 700 pacientov v nemocnici 30 20 10% ** ** p 70 rokov: 20 kcal/kgkg (podľa Keymann, Adolph M, MüllerMJ. Pokyny par. Výživa DEGM; Výdavky na energiu a dodávka energie. Current Nutrition Med 2007; 32, Suppl 1: 8-12) bazálny metabolizmus x faktor aktivity/traumatický faktor = energetická potreba Pravidlo: 24 kcal/kg kg/deň
Výpočtový základ na základe skutočnej hmotnosti U extrémne kachektických pacientov je potrebné dôkladné laboratórne sledovanie. Nebezpečenstvo syndrómu opätovného kŕmenia. U obéznych pacientov sa predpokladá: (skutočná hmotnosť + ideálna hmotnosť) x 0,5 Pacient má dostať iba toľko substrátu, koľko prijíma môže metabolizovať alebo oxidovať (normokalorická výživa) (AKE2004)
Nutričné hodnoty TPE Parenterálna + minimálna enterálna výživa Orálna + podporná enterálna alebo parenterálna výživa Normálne/sondové kŕmenie Obohatenie potravy + diétne poradenstvo Podľa terminológie DGEM v klinickej výžive
Výhody enterálnej výživy Prevencia vilusovej atrofie Udržiavanie slizničnej bariéry proti bakteriálnej translokácii Zlepšená imunitná kompetencia Stimulácia intestinálnej motility Profylaxia stresových vredov Stimulácia gastrointestinálnych hormónov Odporúčania AKE 2004
Absolútne kontraindikácie Črevná ischémia Akútne brucho Perforácia čreva Akútne gastrointestinálne krvácanie mechanický ileus Odporúčania AKE 2008/2010 Viedeň
Vždy najskôr zjedzte ďalšie jedlo/pitné jedlo a potom balíček vypite pomaly, po dúškoch! ako občerstvenie večer ako neskoré jedlo, ak je to potrebné pre exkluzívnu výživu (4 - 5 položiek/deň)
Dĺžka pobytu v nemocnici Dodatočné podávanie dúškov k nemocničnému jedlu Autor Pacient (y) Trvanie (dni) KVD * (dni) Delmi a kol., 1990 Kontrola: 32 Pitná strava: 27 32 Rana a kol., 1992 Kontrola: 20 Pitná strava: 20 7 Keele et al., 1997 Kontrola: 43 Pitie jedla: 43 5,5 40 24 15,9 12,6 13,2 10,8 * KVD = dĺžka pobytu v nemocnici Od: Green CJ: Nákladová efektívnosť podpory výživy. In: Podpora umelej výživy v klinickej praxi. Greenwich Medical Media Ltd., 2001
Prístupové cesty nasogastrálne PEG gastrické EPJ PEG gastrické/intestinálne = JET - PEG systémy fixované na balónik Freka Button Freka GastroTube Freka Pexact FKJ Základy sond podľa Fresenius
Klinická výživa v chirurgii Pacientom s podvýživou s nádorom a pacientom s vysokým rizikom sa má pred veľkým brušným chirurgickým zákrokom podať dúšok. (A) Aj po kolorektálnom chirurgickom zákroku by sa malo s perorálnym kŕmením vrátane čírych tekutín začať do niekoľkých hodín po operácii. (A) Pokiaľ požiadavky na energiu a substrát nepochádzajú iba zo samotnej perorálnej a/alebo enterálnej výživy (CDD bez vlákniny 450 mosmol/l má len málo indikácií (850 mosmol/l)
Parenterálna výživa obsahuje: glukózu aminokyseliny tuky tekuté elektrolyty, stopové prvky vitamíny
Výpočet roztoku podľa aminokyselín DGEM: 0,8 max. 2 g/kg telesnej hmotnosti/deň v závislosti na metabolickej situácii 1,2-1,5 g/kg telesnej hmotnosti/deň glukóza: 3 max. 5 g/kg/deň (asi 60% neproteínovej energie) tuk: 1,2 - 1,8 g/kg/deň (30 - 50% celkových kalórií) tekutina: 20 - 40 ml/kg/deň
Možnosti modulárneho systému totálnej parenterálnej výživy (TPE): KH, AS, samostatné kŕmenie tukov, vysoké riziko kontaminácie Kombinované roztoky (AS + KH), samostatné kŕmenie tukom All-in-one systémy priemyselné ako 2 alebo 3 komorové vaky (KH, AS, tuk, Elektrolyty, mikroživiny) Fixné zloženie, ľahká manipulácia, systémy typu „všetko v jednom“ (systémy AIO) jednotlivo zmiešaním v lekárni, ľahká a bezpečná manipulácia, skladovanie pri 2 - 8 ° C
Výhody typu ALL-IN-ONE Výhody: testovaná mikrobiologicky metabolická kompatibilita Ľahká manipulácia Podľa praktickej manipulácie so zmesami AIO DGEM
Stabilita celkového výživového roztoku Baxter
Inkompatibility Nerieďte nekontrolovaným spôsobom roztokmi elektrolytov. Nepoužívajte na liečbu elektrolytmi, vykoľajenia elektrolytov sa musia upraviť osobitne. Nepoužívať ako nosič liečiva. Nepodávať súčasne s infúznymi roztokmi obsahujúcimi AM.!
Maximálna rýchlosť infúzie glukóza: tuk: 0,25 g/kg kg/h 0,15 g/kg kg/h (pozri tiež technické informácie) aminokyseliny: 0,10 g/kg kg/h Výživová štruktúra: 1. deň: 50% cieľového príjmu 2. deň: 75% cieľovej ponuky 3. deň: 100% cieľovej ponuky podľa DGEM
Implementácia úrovňovej schémy Kreymann KG a kol. 2007; Internista
Výživový tím podľa DEGM: Výživový tím je multiprofesionálny tím s dietologickými, ošetrovateľskými, farmaceutickými a lekárskymi znalosťami, ktorý riadi alebo sleduje výživovú podporu.
Úloha farmaceuta Drogová komisia (GF, CÄ, APO) Výživový tím Vytvorenie štandardov pre celú kliniku: 1. Jednotný skríning výživy 2. Jednotná indikácia 3. Záväzný diétny režim Účasť lekárne: Vytvorenie štandardov Poradenstvo v prípade odlišných otázok týkajúcich sa konkrétneho pacienta
Úlohy lekárnika Výber potravín a infúzií: Zohľadnenie zloženia Potreba normy Náklady Dodržiavanie terapeutických režimov Vyvarovanie sa nadmernému, nesprávnemu alebo nedostatočnému prísunu Zohľadnenie enterálnej +/- parenterálnej výživy Kontrola: Dodávanie údajov lekárskej kontrole pre šifrovanie, porovnanie Prípady TPE so šifrovaním DRG Konzultácia lekárov a ošetrovateľského personálu
Príklad farmaceutického manažmentu
Palistácia Onkológia Paliatívny servis Ošetrovateľský servis Špeciálne kliniky Akútne kliniky Príbuzní pacientov Špecialista Praktický lekár QPA Stat. Hospiz Apotheke Hospizdienste 42 K.Ruberg, 25. apríla 2009 AKNR
Veľká vďaka! Príjemnú cestu domov!
Špecialisti s paliatívnou liečbou. Ďalšie vzdelávanie rádioterapia starostlivosť v sociálnych službách s paliatívnou starostlivosťou Príbuzní pacientov fyzioterapia pastorácia psycho-onkologický lekárnik 44 K.Ruberg, 25.04.2009 AKNR
Dodávateľ potravy pre sondy Abbott/GHD (Osmolite, Jevity, Jevity HiCal, Glucerna, Suplena,) Fresenius (vlákno Fresubin, energetické vlákno Fresubin, Fresubin 1000-2250 Complete, Diben, Frebini,) Potraviny pre sondy Hipp Nestlé/GHD (Isosource, Peptamen,) Pfrimmer Nutrition (Nutrison MultiFibre, Nutrison complete, Nutrison Protein Plus, Nutrison Concentrated, Nutrini,) (zoznam nie je úplný!)
Chirurgický pacient Všeobecne nie je potrebné prerušovať prísun potravy (A). Orálna strava by mala byť založená predovšetkým na tolerancii pacienta (C). Orálne podávanie je možné zahájiť prvý pooperačný deň aj po anastomózach v hrubom čreve a konečníku (A). Pri anastomózach v hornom gastrointestinálnom trakte sa prvých pár dní (A) odporúča enterálne podanie trubičkou distálne od anastomózy. Usmernenie DGEM pre enterálnu výživu: chirurgický zákrok a transplantácia
Parenterálna výživa v chirurgii Predoperačná parenterálna výživa sa má podávať pacientom so závažným metabolickým rizikom, ak nie je možné zaručiť dostatočný prísun energie enterálnym podaním. (A) Pri parenterálnej výžive by sa malo uprednostniť (všetko v jednom) pred systémom viacerých fliaš. (B) V súčasnosti sa odporúča pooperačná parenterálna suplementácia roztokom dipeptidu glutamínu a n-3 mastnými kyselinami. Vykonať iba u podvyživených pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne enterálne kŕmení, a preto vyžadujú TPE. (B)
Usmernenie Enterálna výživa DGEM, 2003 Enterálna výživa v onkológii U pacientov s nádorovým ochorením sa preukázalo, že kŕmenie sip alebo sondou v porovnaní s normálnou výživou: úbytok hmotnosti významne znižuje kvalitu života pacienta, vyhýbanie sa prerušeniu liečby skracuje pobyt v nemocnici.
Usmernenie Enterálna výživa DGEM Enterálna výživa v onkológii U pacientov s nádorovým ochorením sa ukázalo, že kŕmenie sip alebo sondou v porovnaní s normálnou výživou: významne znižuje úbytok hmotnosti, kvalita života pacienta je prerušená, liečba sa vyhýba skrátenému pobytu v nemocnici.
Začiatok výživy pred operáciou 10-14 dní pred operáciou u ťažko podvyživených pacientov (A) Pooperačne do 12-24 hodín po operácii, nehody, urážky (A) Intenzívna medicína Do 12 hodín po stabilizácii vitálnych funkcií Všetci pacienti, enterálne môžu byť kŕmené, majú sa kŕmiť enterálne (C), pravdepodobne sa prekrývajú s parenterálnou výživou!
Odporúčanie DGEM (2013) Enterálna výživa je indikovaná, ak: Normálny príjem potravy pravdepodobne viac ako 7 dní menej ako 500 kcal./Deň je. Keď sa predpokladá, že normálny príjem potravy bude iba 60-80% vypočítanej potreby viac ako 14 dní.
Aplikácia ako bolus Na jedlo (1 kcal/ml) približne 70 kg pacient Iba so žalúdočnou sondou! 1. deň 6x 50-75ml 2. deň 6x100-150ml 3. deň 6x200ml 4. deň 6x300ml a podľa potreby tekutý! Odporúčania AKE, verzia 2004
Druhy podávania Nepretržité: je možné vykonať pomocou žalúdočnej sondy, ale je potrebné pumpovať jejunálnou sondou! Možné výhody: Nižšia frekvencia hnačiek Lepšia absorpcia živín Možné nevýhody: Zvýšenie žalúdočného pH (kolonizácia choroboplodných zárodkov!) Odporúčania AKE verzia 2004
Pokyny pre neurológiu DGEM Pacienti s cievnou mozgovou príhodou Pacienti s ťažkou dysfágiou, ktorá pravdepodobne pretrváva viac ako 7 dní, majú byť kŕmení sondou. (Silný konsenzus) Kŕmiace trubice by sa mali prednostne vkladať do žalúdka. (B) Kŕmenie trubice sa má podávať pomocou pumpy. (Silný konsenzus) Parenterálna výživa je indikovaná, ak je enterálna výživa kontraindikovaná alebo nie je uskutočniteľná. (silný konsenzus)
Výhody tukových potravín obsahujúcich vlákninu 1. Stimulácia peristaltiky 2. Výživa sliznice hrubého čreva 3. Zachovanie fyziologickej flóry hrubého čreva 4. Prevencia a liečba hnačiek, zápchy Štandard pre dlhodobú výživu
Dodatočné tekutiny Denná potreba vody: 20 - 40 ml/kg/telesnej hmotnosti Upravte celkovú situáciu pacienta (horúčka, srdcová situácia). Dávajte pozor na rovnováhu tekutín! Do tuby zahrňte iba voľnú vodu = 75 - 85% aplikovaného objemu
Dodávateľ pitnej stravy Abbott/GHD (Ensure plus, Ensure TwoCal, Nepro Drink Fresenius (Fresubin Drink, Fresubin energy, Fresubin 2kcal, ProvideXtra, Frebini,) Hipp Drinking Food Chicken & Carrot, Milk & Banana, Nestlé/GHD (Resource fruit, Resource protein, Resource 2.0, Zdrojová polievka, výživa Pfrimmer (Fortimel Energy, Fortimel compact, Nutilis complete, Fortimel Jucy, Elemental 028, Fortimel extra, Nutrini,) (zoznam nie je úplný!)
Potreba tuku/lipidov Podávanie mastných kyselín je potrebné najneskôr po týždni PE približne 30% celkovej energetickej potreby Je lacnejšie použiť 20% infúziu tukov namiesto 10% sójového oleja/emulzie MCT Olivový olej/sójový olej emulzie Emulzia na báze rybieho tuku Omega-3 mastné kyseliny Adolph M et všetky lipidové emulzie aktuálne. Nutrition Med 2007; 32, dodatok 1: S22-S29
Vyhodnotenie glutamínu podľa DGEM Kriticky chorí pacienti bez enterálnej výživy by mali dostávať dostatočné množstvo glutamín dipetamidu (0,3 - 0,4 g/kg telesnej hmotnosti/deň = 0,2 - 0,26 g glutamínu/kg telesnej hmotnosti/deň) ako súčasť PE. A. Zníženie infekčných komplikácií a zníženie pobytu v nemocnici v prípade kriticky chorých pacientov.
Spôsoby podávania Bolus: max. 300 ml iba so žalúdočnou sondou Iba s udržiavaným tráviacim výkonom! Možné výhody: Menší vplyv na pH žalúdka (menej bakteriálnej kolonizácie!) Nižšia miera pneumónie (tiché aspirácie) Lepšie využitie živín (trávenie) Pacient by mal zostať vo vyvýšenej polohe hornej časti tela najmenej 30 minút! Odporúčania AKE, verzia 2004
Pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti
Starostlivosť o paliatívneho pacienta
Technika a problémy parenterálnej výživy z pokynov DGEM Menej koncentrované roztoky je možné podávať periférne venózne (max. 800 mosmol), krátkodobo. Pri dlhodobejšom kŕmení je potrebné zaistiť centrálny venózny prístup. Dodržiavať hygienické opatrenia Infekčné komplikácie CVC Zablokovaný prístup pumpou/gravitáciou