Klinicko-neurologické vyšetrenie; časopis pre farmáciu
Neurologické vyšetrenie tvorí základ diagnostiky chorôb a funkčných porúch nervového systému
Súčasťou neurologického vyšetrenia je aj testovanie reflexov
Na čo slúži klinicko-neurologické vyšetrenie?
Klinicko-neurologické vyšetrenie je - spolu s podrobnou diskusiou medzi lekárom a pacientom - prvou a často rozhodujúcou časťou diagnostiky neurologických ochorení. Bez použitia hlavných technických nástrojov lekár kontroluje stav a funkcie mozgu, nervov a svalov. Za týmto účelom skúma okrem iného stav vedomia, zmyslové vnímanie a motoriku pacienta.
Na základe výsledkov dokáže lekár presnejšie klasifikovať zlyhania a funkčné obmedzenia nervového systému. Často dokáže vyvodiť závery o postihnutých častiach nervového systému - či už ide o poruchu v mozgu, mieche alebo v periférnom nervovom systéme. V niektorých prípadoch je možné týmto spôsobom stanoviť počiatočnú podozrenie na diagnózu.
Lekár potom určí, či sú potrebné ďalšie vyšetrenia na objasnenie príčiny, potvrdenie diagnózy a začatie liečby. To môže mať vplyv aj na choroby, ktoré nezačínajú v nervovom systéme, ale spôsobili tam zmeny. Lekár niekedy vylúči aj poruchy prenosu nervových podnetov do svalov alebo ochorenie svalov.
V závislosti od otázky existujú dôkladné neurologické vyšetrenia, technické diagnostické opatrenia, ako sú krvné rozbory, elektrofyziologické testy, ako napríklad EEG (= elektroencefalografia: meranie mozgových vĺn), EMG (= elektromyografia: meranie svalovej aktivity) a ENG (= elektroneurografia: meranie nervového vedenia) a do úvahy zobrazovacie postupy.
Niekedy je potrebné odobrať nervovú tekutinu (tekutinu, ktorá obklopuje mozog a miechu) pomocou lumbálnej punkcie alebo vzorky tkaniva (biopsia).
Ako prebieha klinicko-neurologické vyšetrenie?
Náš nervový systém poskytuje veľmi komplexné služby. Ovláda najrôznejšie orgánové funkcie, rôzne zmyslové vnemy, repertoár motorických schopností a jazyka a celý náš pocit, myslenie a konanie. Kompletné klinické neurologické vyšetrenie môže byť teda veľmi časovo náročné. Do veľkej miery si to vyžaduje aj aktívnu spoluprácu pacienta.
V závislosti od stavu pacienta, podozrenia na diagnózu alebo iného dôvodu, napríklad kontroly nálezov, lekár niekedy venuje osobitnú pozornosť iba niektorým aspektom. Naopak, ostatných niekedy udržuje kratších - za predpokladu, že nedôjde k žiadnym odchýlkam.
Medzi oblasti a funkcie tela, ktoré sa zvyčajne vyšetrujú klinickým neurologickým vyšetrením, patria:
Systém motora
Lekár najskôr získa všeobecný dojem o pacientovi, sleduje jeho držanie tela, spontánne pohybové správanie a jazyk. Na presnejšie posúdenie pohybového systému je k dispozícii množstvo funkčných testov. Lekár napríklad skúma pasívnu pohyblivosť končatín a základné svalové napätie, svalový tonus. Za týmto účelom posúva veľké kĺby tam a späť bez toho, aby pacient musel niečo robiť, niekoľkonásobným prehnutím a natiahnutím. Napríklad Parkinsonova choroba môže viesť k abnormalitám v tomto teste. Ďalšie vyšetrenia, ako sú podania rúk na oboch stranách alebo zdvíhanie nôh v ľahu proti odporu, môžu odhaliť rozdiely vo svalovej sile a naznačiť tak slabosti alebo ochrnutie svalov. To isté platí pre pokusy o držanie, pri ktorých musí pacient držať obe ruky alebo nohy v rovnakej výške.
Keď držíte ruky hore s roztiahnutými prstami, môžete tiež sledovať, či nedochádza k nedobrovoľným pohybom, napríklad k otrasom. Chvenie v pokojovej polohe sa môže znižovať s prídržným pohybom.
Poučné môžu byť aj aktívne pohybové testy. Napríklad, ak je poškodený stredný nerv (stredný nerv), ktorý okrem iného zásobuje ohybové svaly palca, ukazováka a prostredníka, majú postihnutí ťažkosti s vytvorením O palca a ukazováka alebo s odskrutkovaním skrutkovacieho uzáveru na fľaši.
Reflexy
Pravdepodobne najznámejšou časťou klinického neurologického vyšetrenia je vyšetrenie reflexov svalového napínania. Lekár zvyčajne klepne na šľachu svalu reflexným kladivom. Náhle natiahnutie potom spustí mimovoľné stiahnutie svalu prostredníctvom reflexného oblúka, ktorý prechádza cez miechu. Svalové reflexy oslabené napríklad na jednej strane zvyčajne naznačujú poškodenie reflexného oblúka, napríklad zápal nervu, ktorý zásobuje postihnutý sval. Môžu však existovať aj iné príčiny, napríklad svalové ochorenie.
Neurológ testuje aj takzvané patologické reflexy, napríklad diagnosticky dôležitý Babinski reflex. K tomu dochádza u dospelých iba v súvislosti s chorobami centrálneho nervového systému. Na jeho spustenie lekár paličkou alebo rukou jemne pohladí vonkajší okraj chodidla od päty dopredu. Ak sa pacientovi potom zdvihne palec na nohe a malé prsty sa rozšíria od seba, znamená to možné poškodenie nervových ciest v centrálnom nervovom systéme.
Koordinácia pohybov
Koordinované pohyby nám umožňujú vhodné a na cieľ zamerané procesy, či už ide o hrubú motoriku (napríklad stabilné státie), alebo jemnú motoriku (obratnosť, písanie). K tomu je nevyhnutná aj spätná väzba od zmyslových orgánov.
Počas koordinačného testu získa lekár predovšetkým predstavu o tom, či interakcia svalov funguje hladko. Za týmto účelom najskôr požiada svojho pacienta, aby niekoľkokrát prešiel miestnosťou, dopredu, dozadu a so zatvorenými očami. Ďalšie testy pohybovej koordinácie sú striedanie postoja jednej nohy a chôdza na mieste, obe so zatvorenými očami. Súčasťou koordinačného testu sú aj pokusy o gól, napríklad test prstom a nosom. Pacient musí so zatvorenými očami pohybovať prstom v širokom oblúku až po nos. Ak má ťažkosti s tým, môže to znamenať dysfunkciu malého mozgu.
Lekár počas tejto časti neurologického vyšetrenia tiež testuje schopnosť hovoriť a písať.
citlivosť
Dôležitým bodom v klinicko-neurologickom vyšetrení sú aj rôzne aspekty citlivého vnímania, t. J. Cítenia. Lekár môže vyskúšať hmat napríklad tým, že si na prst napíše číslo. Mierne zovretie alebo bodnutie ostrým predmetom ukazuje, či pacient môže cítiť bolesť.
Teplotná citlivosť sa odhalí, keď lekár drží hadičky so studenou a teplou vodou na pokožke pacienta. Lekár môže otestovať pocit vibrácií držaním energicky zasiahnutej ladičky na rôznych vyčnievajúcich kostiach. Lekár vykoná všetky tieto testy v bokom porovnaní a posúdi, či existujú nejaké rozdiely medzi ľavou a pravou stranou tela.
Počas testu citlivosti sa lekár pokúsi čo najpresnejšie určiť, do ktorej oblasti tela sa detegovaná porucha rozšíri. Pretože to zvyčajne umožňuje vyvodiť závery o mieste poškodenia. Povrch tela možno rozdeliť do mnohých citlivých oblastí, takzvaných dermatómov, z ktorých každý je priradený k jednému alebo viacerým nervom miechy. To znamená, že susedné dermatómy sa môžu niekedy prekrývať. Pre pocit dotyku sú prekrytia väčšie ako napríklad pre pocit bolesti. Citlivé poruchy preto niekedy nemožno klinicky objektivizovať. Dermatómy môžu byť napriek tomu užitočné pri diagnostike.
Lebečné nervy
Ľudia majú dvanásť párov hlavových nervov. Väčšina z nich pochádza z takzvaných kraniálnych nervových jadier v mozgu a zásobuje oblasť hlavy a krku. Každý lebečný nerv plní veľmi špecifické úlohy, a preto ho možno skontrolovať funkčnými testami. Niektoré lebečné nervy sa rutinne testujú počas neurologického vyšetrenia. Patrí sem tvárový nerv (nervus facialis), ktorý je zodpovedný najmä za dodávanie svalov tváre. Okrem toho poskytuje ďalšie zmyslové služby, napríklad vnímanie chuti. Lekár dokáže skontrolovať motorické funkcie tvárových nervov napríklad zamračením, zdvihnutím obočia, zatvorením viečok a zovretím pier akoby pískaním.
Na druhej strane lekár vyšetruje hlavové nervy zodpovedné za pohyby očí (hlavové nervy III, IV a VI). Na kontrolu funkcie musí pacient sledovať pohyb prsta lekára očami.
Dôležitá je aj kontrola reakcií žiaka na svetlo a na blízke zaostrenie. Zvyčajne sú obaja žiaci rovnako veľkí (izokorusy, zvyčajne stredne veľké) a pohotovo reagujú na svetlo. Lekár to kontroluje na základe priamej a konsenzuálnej svetelnej reakcie: Ak je jedno oko z jednej strany osvetlené vhodnou baterkou, ako je napríklad zrenicová lampa, u zdravých jedincov sa zúži zrenica tak osvetleného (priama svetelná reakcia), ako aj neosvetleného oka (konsenzuálna svetelná reakcia). Vyšetria sa obe oči.
Pri konvergenčnej reakcii lekár kontroluje pohyb (zúženie) zrenice, keď sú oči priblížené. Najprv sa pacient pozrie do diaľky; zreničky sú rozšírené. Potom mu lekár položí ukazovák alebo text zblízka pred oči a požiada pacienta, aby si prst alebo text zafixoval očami. Otočia sa dovnútra (konvergencia) a zreničky sa zúžia. Lekár to skontroluje z oboch strán.
Poruchy žiakov sa môžu prejaviť v rôznych kombináciách neúspešných a zachovaných reakcií. Neurológ ich hodnotí ako celok a môže tak robiť závery o možnom poškodení.
Pacienti často spontánne hlásia znateľné poruchy videnia, pretože zmeny pociťujú ako znepokojujúce. Očný lekár je zodpovedný za presné vyšetrenie očí, pokiaľ ide o očné choroby a zrak. V prípade potreby skontroluje aj reakcie zrenice. Podľa zistení sa oftalmológ a neurológ dohodnú, ako postupovať.
Neurológ zvyčajne v každodennej praxi podrobne testuje ďalšie kraniálne nervy iba vtedy, ak má podozrenie, že ide o poškodenie v oblasti hlavy.
Vegetatívne funkcie
Radi sa zhlboka nadýchneme alebo dýchame vedome, aby sme si mohli vychutnať nádherný čerstvý vzduch vo voľnej prírode alebo si oddýchnuť. Bez ohľadu na to dýchanie funguje „automaticky“ alebo autonómne. Je za to zodpovedný autonómny nervový systém. Reguluje mnoho telesných funkcií, na ktoré majú ľudia malý alebo žiadny vplyv, napríklad zmenou úrovne aktivity alebo použitím určitých mentálnych techník. Okrem dýchania sa vegetatívne funkcie zaoberajú aj ďalšími životne dôležitými procesmi - ako je trávenie, činnosť srdca, krvný tlak, krvný obeh, regulácia teploty. Žľazové činnosti (napr. Slinné, slzné, potné žľazy) alebo veľkosť zrenice (pozri vyššie) sú tiež riadené vegetáciou.
Za účelom kontroly základných funkcií autonómneho nervového systému lekár napríklad sleduje dýchanie pacienta. Tiež sa ho pýta, či si počas močenia a stolice všimol niečo neobvyklé. Lekár tiež meria pulz a krvný tlak a vyšetruje teplotu a vlhkosť pokožky.
psychika
Neurologické choroby môžu narušiť psychologický stav a kognitívne (duševné) funkcie. Naopak, duševné choroby môžu tiež spôsobiť neurologické zlyhania. Preto lekár pri klinicko-neurologickom vyšetrení vždy urobí psychologický nález. Za týmto účelom skontroluje stav vedomia pacienta, to znamená, či je prebudený, ospalý, ale schopný reagovať na podnety alebo bolestivé podnety, alebo nie je schopný vôbec komunikovať. Ak existujú náznaky možných psychologických zmien, lekár tiež v rozhovore a pomocou testov hodnotí, ako dobre sa vie pacient orientovať a sústrediť, aká je jeho pamäť a aká je celková nálada.
Poradenský expert: Privatdozentín Dr. med. Ilonka Eisensehr je špecialistkou na neurológiu. Študovala na Univerzite Ludwiga Maximiliána v Mníchove a na Tuftsovej univerzite v Bostone a kvalifikovala sa ako profesorka na Mníchovskej univerzite v odbore dopamínový systém a poruchy pohybu súvisiace so spánkom. Pracuje vo vlastnej neurologickej praxi v Mníchove a je členkou pedagogického zboru na Mníchovskej univerzite. Napísala množstvo publikácií na tému dopamínového systému, spánkovej medicíny a epilepsie a je členkou mnohých vedeckých výborov.
Zvlnenie:
1. Sitzer M, Steinmetz H: učebnicová neurológia. Urban & Fischer/Elsevier GmbH 2011
2. Masuhr K, Masuhr F, Neumann M: Dual Neurology Series, 7. vydanie. Thieme Verlag 2013
Dôležitá poznámka:
Tento článok obsahuje iba všeobecné informácie a nemal by sa používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. Nemôže nahradiť návštevu lekára. Naši odborníci nemôžu odpovedať na jednotlivé otázky.