Klinický obraz a príznaky
Nasledujúca ilustrácia bola pôvodne napísaná prof. Dr. med. Wiebke Arlt, University of Birmingham, Veľká Británia, a v rokoch 2012 a 2020 prof. Dr. med. Martin Fassnacht, Fakultná nemocnica Würzburg, aktualizované.
Klinický obraz a príznaky
Klinický obraz Cushingovho syndrómu je výsledkom patologicky zvýšenej produkcie hormónu nadobličiek kortizolu. Prevažná väčšina Cushingových chorôb je spôsobená benígnym nádorom hypofýzy, ktorý vedie k nadprodukcii hormónu ACTH. Ak je to tak, nazýva sa to Cushingova choroba (Cushingova choroba). Tento ACTH potom stimuluje produkciu hormónov nadobličiek a vedie tak k zvýšeniu kortizolu v krvi. Zdroj nadmernej produkcie ACTH môže navyše spočívať aj v iných orgánoch (takzvaný ektopický Cushingov syndróm). Nádory nadobličiek (benígne adenómy alebo malígne karcinómy) môžu navyše priamo produkovať kortizol.
Príliš veľa kortizolu má tiež vážne metabolické a obehové účinky. Môže to byť teda zdanie Cukrovka come (diabetes mellitus), čo zodpovedá takzvanému typu cukrovky pre dospelých. Účinok kortizolu na systém regulácie krvného tlaku v obličkách sa môže zvýšiť vysoký krvný tlak a zároveň ísť ruka v ruke s úbytkom draslíka v tele. A nízka hladina draslíka v krvi je potenciálne nebezpečný pre udržanie normálnej funkcie krvného obehu, najmä pravidelného srdcového rytmu. Príliš veľa kortizolu má tiež nepriaznivý vplyv na kosti a vedie k úbytku kostnej hmoty (osteoporóza). Podľa toho, ako je Cushingova choroba výrazná, môže viesť k zlomeninám tiel stavcov, ktoré sa zvyčajne prejavujú náhlou bolesťou chrbta.
Diagnostický postup
Endokrinologická diagnostika funkcií
Ak klinický obraz naznačuje Cushingov syndróm, prvým krokom je dokázanie ochorenia pomocou laboratórnych testov. V súčasnosti na to existujú 3 štandardné testy, z ktorých sa používa aspoň jeden (často niekoľko). Takzvaný test na dexametazón sa snaží večer potlačiť vlastnú produkciu kortizolu v tele. Ak vzorka krvi nasledujúce ráno ukáže, že telo naďalej produkuje príliš veľa kortizolu, možno to interpretovať ako indikáciu Cushingovho syndrómu. To isté platí, ak sa neskoro večer výrazne zvýši vylučovanie kortizolu v 24-hodinovom moči alebo kortizol v slinách alebo krvi.
Ak sa poskytnú dôkazy o Cushingovej chorobe, Diferenciálna diagnostika prostredníctvom ďalších testov so vzorkami krvi (test CRH, test vysokých dávok dexametazónu), aby sa potvrdilo, že príčinu ochorenia možno nájsť v hypofýze (hypofýze), čo platí asi v 80% prípadov. U menšiny chorých môže byť príčinou samotná nadoblička (adrenálny Cushingov syndróm) alebo hromadenie buniek mimo nadobličiek a hypofýzy (takzvaný mimomaternicový Cushingov syndróm). Cushingov adrenálny syndróm je ľahké diagnostikovať, ale niekedy je ťažké rozlíšiť medzi nádorom v hypofýze alebo inde v tele. Najmä ak sa na snímke nenájde žiadny nádor v hypofýze (pozri nižšie) a výsledky testov sú nejednoznačné, tzv. selektívny katéter petrosal sinus uskutočnené. Pod röntgenovou kontrolou je do ciev blízko hypofýzy vtlačená drobná katéterová trubica a vyšetrením odobratej krvi sa dá zistiť, či zdrojom nadmernej produkcie hormónov je hypofýza.
Zobrazovacie postupy
Najautoritatívnejšou metódou zobrazovania hypofýzy je Magnetická rezonančná tomografia (tiež MRI), ktoré môžu predstavovať nádory do veľkosti 2 mm. Napriek tomu, aj keď je príčinou ochorenia hypofýza, niekedy nie je možné zistiť nádor na snímke MRI. Typicky sú nádory hypofýzy, ktoré spôsobujú Cushingovu chorobu, veľmi malé a ak sú menšie ako 2 mm, nedokáže ich zobraziť pomocou magnetickej rezonancie. Preto nenápadný obraz hypofýzy magnetickou rezonanciou neznamená, že sa tam nenájde príčina ochorenia. Ak príčina nie je v hyofýze, musia sa ostatné orgány vyšetriť pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonančnej tomografie.
Možnosti terapie
chirurgický zákrok
Terapia voľby pri liečbe nádoru hypofýzy, ktorá spôsobuje Cushingovu chorobu, je chirurgické odstránenie nádoru. Toto by sa malo zvyčajne vykonať pomocou minimálne invazívneho takzvaného transsfenoidálneho chirurgického zákroku na hypofýze. Táto operácia by sa mala vykonať v neurochirurgii špecializovanej na operácie hypofýzy.
rádioterapia
Ak operácia hypofýzy nelieči Cushingovu chorobu a druhá operácia nie je sľubná alebo tiež neúspešná, môže byť užitočné ožarovanie hypofýzy. To často vedie k poklesu produkcie hormónov niekoľko rokov po ožiarení, ale z dlhodobého hľadiska to môže byť rozumná voľba. Z dôvodu dlhého obdobia medzi ožarovaním a nástupom účinku môže byť dočasne potrebná ďalšia liečba liekmi, ktoré inhibujú produkciu kortizolu (pozri časť Liečivá terapia). Rovnako ako operácia, žiarenie môže tiež viesť k dlhodobému zlyhaniu jednej alebo viacerých funkcií hypofýzy (hypofyzárna nedostatočnosť).
Lekárska terapia
Cushingovu chorobu je možné dočasne liečiť liekmi pri príprave na operáciu alebo v prípade, že operácia bola neúspešná. V posledných rokoch bolo v Nemecku na tento účel schválených veľa liekov (v abecednom poradí: ketokonazol, metyrapon, osilodrostat, pasireotid), aby bolo možné výber prispôsobiť potrebám pacienta. Za týmto účelom by sa mal pacient určite dostaviť do špecializovaného centra.
Obojstranné odstránenie nadobličiek (adrenalektómia)
Ak sa žiadnej z opísaných metód nepodarí regulovať nadprodukciu hormónov, je niekedy užitočné a potrebné odstrániť obe nadobličky. Ak sú nadobličky odstránené, už nemôžu produkovať príliš veľa kortizolu. To však tiež znamená, že je potom potrebná celoživotná hormonálna substitučná liečba na kompenzáciu dnes už úplne chýbajúcej funkcie nadobličiek. Zvyčajne sa to dosiahne užívaním hydrokortizónu a fludrokortizónu.
Následná starostlivosť
Po úspešnej operácii trvá dlhší čas, zvyčajne mesiace, ale niekedy aj niekoľko rokov, kým sa obnoví normálna funkcia hypofýzy a nadobličiek. Do tej doby je často potrebné kortizol nahradiť vo forme tabliet (hydrokortizón). Zmena z prebytku kortizolu na normálnu hladinu kortizolu v krvi je pacientmi často vnímaná ako nedostatok kortizolu. Môže trvať mesiace, kým si telo zvykne na svoju novú rovnováhu a počas tejto doby sa pacient musí občas prispôsobiť bolestiam hlavy, bolesti tela, únave a vyčerpaniu. Z dlhodobého hľadiska však vyliečenie Cushingovej choroby znamená návrat do normálneho života. Nemalo by sa zabúdať, že neliečená Cushingova choroba vedie často z dlhodobého hľadiska k predčasnej smrti.
Nemecká spoločnosť pre endokrinológiu je vedeckou odbornou spoločnosťou a zastupuje záujmy všetkých tých, ktorí výskumujú, učia alebo pracujú v oblasti endokrinológie.
Viac o DGE.