Klinický obraz aterosklerózy - FETeV

Ateroskleróza popisuje zmenu v krvných cievach, ktorá je patologickým procesom spôsobujúcim veľké množstvo kardiovaskulárnych komplikácií a je preto jednou z hlavných príčin predčasnej smrti.

klinický

Na základe viac príčinného poškodenia endotelu, lipidových a vápenatých usadenín, zápalové procesy a zvýšenie spojivového tkaniva prispievajú k strate elasticity, k zahusteniu a vytvrdeniu ciev alebo stien ciev. V priebehu procesu, ktorý trvá už desaťročia, sa postupne zvyšuje riziko vazokonstrikcie, trombózy a vaskulárnej oklúzie a následne komplikácií, ako sú infarkty alebo mozgové príhody.

Na niektorých miestach v literatúre sa termín ateroskleróza používa synonymne, čo zdôrazňuje histologické zmeny v cievach s tvorbou aterómov (= arteriosklerotické plaky). Pretože takéto zmeny v cievnej stene sa zvyčajne obmedzujú na tepny, zaviedol sa aj pojem arterioskleróza.

Ateroskleróza je bez príznakov sama osebe, až kým nenastanú komplikácie. Cielené vyšetrenia krvných ciev sa často vykonávajú iba za prítomnosti chorôb poškodzujúcich cievy, ako je diabetes mellitus, zvýšené hladiny lipidov v krvi alebo hypertenzia. Vyhlásenie o skutočnej frekvencii je preto ťažko možné. Skutočnosť, že srdcové choroby ako sekundárne choroby sú stále najčastejšou príčinou predčasného úmrtia v priemyselných krajinách, však dokazuje dôležitosť, ktorú majú vaskulárne zmeny pre verejné zdravie.

Prevalenciu ischemickej choroby srdca u mužov stredného veku udáva WHO ako 20%, incidencia ako 1% ročne. Výskyt podlieha silným regionálnym výkyvom. Podľa údajov z Framinghamovej štúdie sa však infarkt myokardu vyskytuje najskôr u takmer 50% mužov, zatiaľ čo angina pectoris sa prejavuje u takmer 48% žien. Výskyt v Nemecku od roku 1981 pomaly, ale rovnomerne klesá.

Príčiny a rizikové faktory

Aterosklerózu určuje veľké množstvo faktorov, ktoré zasahujú do procesu vývoja rôznymi spôsobmi. Čím viac rizikových faktorov existuje, tým vyššie je riziko vaskulárnych zmien a s nimi spojených následných poškodení.

Kým pred několika lety se stále rozlišovalo mezi rizikovými faktory prvního a druhého řádu, dnes se provádí celkové hodnocení multifaktoriálního celkového rizika (globálního rizika). S prihliadnutím na rôzne rizikové faktory sa odhaduje individuálne riziko vzniku koronárnych ochorení srdca alebo infarktu myokardu v stanovenom časovom období (zvyčajne 10 rokov).

Existuje veľmi vysoké riziko z absolútneho rizika nad 20% [a 1991]; [Cre 1997]; [Ace 1999]. V súčasnosti existuje na internete niekoľko programov na určovanie individuálnych rizík, napríklad na webových stránkach Nemeckého centra pre individualizovanú prevenciu a zvyšovanie výkonu.

Rizikové faktory, ktoré nie je možné ovplyvniť

  • starší vek (od 80 rokov)
  • mužské pohlavie
  • rodinná alebo genetická predispozícia (najmä v prípade genetických porúch metabolizmu lipidov a najmä v prípade rodinnej hypercholesterolémie a predčasného infarktu myokardu v rodine)

Rizikové faktory, ktoré priamo ovplyvňujú vývoj artériosklerózy

  • Fajčenie (rôzne účinky, ako je poškodenie endotelu, zníženie HDL, narušenie funkcie endotelu, zvýšená tendencia k trombóze atď.)
  • Hypertenzia (poškodenie endotelu v dôsledku vysokého tlaku)
  • Porucha metabolizmu tukov so zvýšenou hladinou LDL a/alebo triglyceridov alebo zníženou hladinou HDL (zvýšené riziko oxidácie cholesterolu a ukladania vo vaskulárnej stene, najmä ak je veľa malých a malých hustých LDL častíc)
  • Diabetes mellitus (možno priame poškodenie ciev interakciou glukózy v krvi so štruktúrami cievnych stien)
  • Hyperinzulinizmus

Rizikové faktory, ktoré nepriamo ovplyvňujú vývoj artériosklerózy

  • Nadváha a obezita, najmä viscerálny brušný tuk (zvýšené riziko hypertenzie, porúch metabolizmu lipidov a diabetes mellitus; uvoľňovanie aterogénnych adipokínov z tukového tkaniva)
  • vysokokalorická strava s vysokým príjmom spracovaných potravín (hydrogenované tuky, oxidované tuky, cukor, rafinované uhľohydráty) a nízkym príjmom zeleniny, ovocia a nenasýtených mastných kyselín
  • Nedostatok pohybu (podpora obezity a jej sekundárnych chorôb, zvýšený oxidačný stres, zvýšená tendencia k trombóze)
  • psychosomatické vplyvy, najmä chronický fyzický a emočný stres (adrenalín, noradrenalín)
  • Zneužívanie alkoholu (14 pohárov alebo viac týždenne je pravdepodobnejšie spojených s artériosklerózou a ICHS ako s nízkou konzumáciou alkoholu)
  • chronický nedostatok spánku
  • vysoký príjem transmastných kyselín a oxidovaného cholesterolu
  • ďalšie faktory, ktoré prispievajú k multifaktoriálnemu riziku, sú
    • zvýšený homocysteín
    • zvýšený lipoproteín A (môže byť obzvlášť geneticky zvýšený a ťažko ho môže ovplyvniť zmena životného štýlu)
    • zvýšené CRP (úroveň zápalu)

Najdôležitejším rizikovým faktorom je výrazne zvýšený LDL cholesterol. Cukrovka je tiež vysoko rizikovým faktorom.

Patofyziológia

Vývoj artériosklerózy je dlhodobý a veľmi zložitý proces, ktorý ešte nebol dôkladne preskúmaný. Vo vedeckej medicíne sa diskutuje o rôznych vývojových mechanizmoch. Môžu spolupracovať alebo môžu viesť k obrazu choroby nezávisle na sebe.

Termín artérioskleróza pochádza z Lobsteina z roku 1829 a popisuje kalcifikáciu artérií. Dnes tento pojem zahŕňa aj choroby, ktoré súvisia so stvrdnutím a zhrubnutím stien arteriálnych ciev. Ateroskleróza je veľmi zložitý proces, ktorý je spočiatku charakterizovaný zápalovými reakciami v cievnych stenách.

Fáza 1: poškodenie ciev

Na začiatku dochádza k dysfunkcii vaskulárneho endotelu. Táto vrstva buniek lemuje cievy a obmedzuje prechod určitých látok z krvi do okolitého tkaniva. Ak dôjde k narušeniu tejto bariérovej funkcie, napríklad drobnými poraneniami na stene cievy, môžu niektoré látky bez prekážok migrovať. Pre rozvoj artériosklerózy je rozhodujúci najmä vstup LDL cholesterolu. Fixovaný LDL môže byť ľahko oxidovaný radikálmi. Prvé usadeniny lipidov a monocytov alebo makrofágov sa často uskutočňujú vo veku od 20 do 30 rokov.

Fáza 2: zápal

Telo reaguje na oxidovaný LDL ako cudzia látka a aktivuje imunitný systém, aby s ním bojoval. Napríklad oxidovaný LDL podporuje ukotvenie imunologických prekurzorových buniek (monocytov) k stene cievy a ich premenu na aktívne fagocyty (makrofágy). Makrofágy vylučujú zápalové a rastové faktory, ako sú cytokíny. To na jednej strane posilňuje imunologické procesy. Na druhej strane rastové faktory prispievajú k zvýšenému deleniu buniek hladkého svalstva vo svalovej vrstve pod endotelom.

Fáza 3: proliferácia buniek hladkého svalstva ciev

Ako vaskulárna lézia postupuje, objavujú sa prvé kalcifikácie a množia sa extracelulárna matrix a bunky hladkého svalstva. Stimulované rastovými faktormi sa bunky hladkého svalstva rozdeľujú, čo spôsobuje zväčšenie a zhrubnutie svalovej vrstvy ciev. Poškodený endotel priťahuje na povrch krvné doštičky, ktoré sa priľnú. Tento proces okrem iného prispieva k vazokonstrikcii. Okrem toho vaskulárne svalové bunky čoraz viac migrujú zo svalovej vrstvy do endotelovej vrstvy. Takéto poškodenie sa zistí predovšetkým v strednom veku.

Fáza 4: tvorba penových buniek

Častice LDL, ktoré prenikajú do poškodeného vaskulárneho endotelu, sa ľahko oxidujú. Takto modifikované častice stimulujú prítok monocytov, ktoré sa transformujú na makrofágy. Oxidovaný LDL nie je absorbovaný imunitnými bunkami cez konvenčný regulovaný LDL receptor, ale cez neregulovaný zachytávač (Bro 1980); [Ste 1989]. Oxidovaný LDL následne bez prekážok prúdi do makrofágov, ktoré sa v dôsledku preťaženia cholesterolom a lipidmi transformujú na nepohyblivé penové bunky. Oxidované častice LDL majú tiež silné prozápalové a trombogénne vlastnosti.

Tieto môžu byť na stenách ciev viditeľné ako lipidové pruhy (mastné pruhy). Ďalšia absorpcia oxidovaného LDL vedie nakoniec k prasknutiu penových buniek, čo spôsobí distribúciu lipidov a cholesterolu, ktoré obsahujú, v okolitom tkanive. To priťahuje ďalšie makrofágy, ktoré sa zase transformujú na penové bunky.

Keď sa penové bunky naďalej tvoria, praskajú a uvoľňujú lipidy a cholesterol, lipidové jadrá (arteriosklerotické plaky) postupne rastú v stene cievy. Čím väčšie je lipidové jadro, tým sú plaky nestabilnejšie.

Fáza 5: Ateromatózne plaky

Cez plak sa vytvorí vrstva spojivového tkaniva (vláknitý uzáver), ktorá spočiatku utesňuje vaskulárne poškodenie. Vo vnútri plakov sú penové bunky, uvoľnené lipidy a cholesterol, ako aj bunky hladkého vaskulárneho svalstva, ktoré migrovali zo svalovej vrstvy. Ďalej endotelové bunky stále viac odumierajú (nekróza buniek), imunitné bunky migrujú a čiastočne sa ukladajú ako kryštály vápnika (kalcifikácia). Aktivácia imunitných buniek vedie k tvorbe primárnych prozápalových cytokínov, ako je interleukín 1 a faktor nekrózy nádorov alfa. Stimulujú sa ďalšie cytokíny, ako je interleukín 6, ktoré pôsobia ako poslové látky a vyvolávajú reakcie akútnej fázy v pečeni. Súčasne sa z endotelových buniek uvoľňujú proteíny tepelného šoku, adhézne molekuly a ďalšie mediátory. Všetky tieto procesy prispievajú k tomu, že plaky rastú a čoraz viac zužujú krvné cievy. Zároveň sa krycia vrstva spojivového tkaniva stáva tenšou a tenšou, až sa nakoniec roztrhne.

Fáza 6: ischémia a trombóza

Koagulačný systém sa snaží túto trhlinu uzavrieť pripojením krvných doštičiek (trombocytov) k poškodenému miestu. Už zúžená krvná cieva sa tak upcháva ešte ďalej. To vedie buď k zníženému prietoku krvi (ischémia) do dodávaného tkaniva, alebo k úplnej vaskulárnej oklúzii (trombóza). Posledné menované vedie k úplnému zastaveniu prísunu živín a kyslíka do dodávaného tkaniva, a tým k vážnemu poškodeniu. V závislosti od oblasti tela, v ktorej sa trombóza vyskytuje, môžu byť výsledkom napríklad srdcové infarkty, mozgové príhody alebo mŕtve končatiny (gangréna).

Príznaky

Samotná ateroskleróza je bez symptómov. Iba vtedy, keď je prietok krvi v cievach výrazne znížený alebo sa úplne zastaví z dôvodu oklúzií, objavia sa príznaky špecifické pre postihnuté tkanivo.

Komplikácie a sekundárne choroby

Aterosklerotické zmeny v cievach sa môžu nakoniec prejaviť kardiovaskulárnymi chorobami. Zúženie alebo upchatie ciev môže viesť k rôznym sekundárnym ochoreniam v závislosti od postihnutého tkaniva.

Ateroskleróza koronárnych artérií vedie k srdcovým chorobám. Znížený prietok krvi do myokardu sa môže prejaviť ako angina pectoris, ktorú sprevádza pocit napätia a paniky, ako aj bolesť v ľavom hrudníku alebo za hrudnou kosťou, ktorá vyžaruje do paží a ramien. Môže sa vyskytnúť aj srdcové zlyhanie (srdcové zlyhanie). Bez ohľadu na tieto príznaky môže koronárna artérioskleróza viesť k infarktu myokardu alebo k náhlej srdcovej smrti.

Oklúzia mozgovej tepny alebo krvácanie do mozgu v dôsledku prasknutia arteriosklerotických ciev môžu viesť k mŕtvici (apoplexia). V závislosti od miesta a trvania obehovej poruchy sa môžu vyskytnúť reverzibilné alebo ireverzibilné neurologické deficity, ako napríklad náhle (často jednostranné) poruchy zraku, ochrnutie tváre, znecitlivenie, poruchy reči, strata vnímania a zmätenosť.

končatín

Poruchy obehu nôh a paží majú za následok okluzívne ochorenie periférnych tepien (PAD), ktoré však postihuje hlavne dolné končatiny. V závažných prípadoch môžu viesť k nekróze tkaniva (gangréna). Mŕtve tkanivo sčernie a postihnutá časť tela bude pravdepodobne musieť byť amputovaná.

Pri poruchách krvného obehu obličiek dochádza k funkčným poruchám, ktoré sa prejavujú okrem iného zvýšeným krvným tlakom.

Diagnóza

Väčšina artériosklerotických vaskulárnych zmien sa zistí až vtedy, keď dôjde k akútnej komplikácii, ako je srdcový infarkt alebo mozgová príhoda. Aterosklerózu možno diagnostikovať v počiatočnom štádiu iba preventívnymi prehliadkami.

Anamnézu je možné použiť aj na definovanie oblasti tela, v ktorej je podozrenie na zúženie ciev. Nález môžu potvrdiť ďalšie vyšetrenia.

  • Sonografia krčných tepien, intrakraniálnych ciev, srdcových chlopní, brušnej aorty, tepien nôh; intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenie koronárnych artérií
  • Angiografia krčných tepien, koronárnych artérií, brušnej aorty, artérií nôh
  • Laboratórne hodnoty (asymetrický dimetylarginín; hodnoty cholesterolu; krvný cukor, hodnota HbA1c; homocysteín; kyselina močová; apolipoproteíny a lipoproteín A; CRP a hs-CRP)
  • Počítačová tomografia (ultrarýchle CT srdcových ciev, CT brušnej aorty)
  • MRI krčných tepien, aorty

Lekárska terapia

Liečba artériosklerózy ako takej neexistuje. Pretože artériosklerotické vaskulárne zmeny nemožno zastaviť pomocou liekov, liečba drogami sa zameriava na sprievodné následky.