Klinický obraz divertikulózy a divertikulitídy - FETeV

Divertikulóza popisuje výskyt mnohých vrecovitých výbežkov (= divertikul, latinsky: chýba, odchýlka) sliznice hrubého čreva v oblastiach s malými svalovými medzerami. Samotné divertikuly sa môžu vyskytovať v celom zažívacom trakte, najmä v pažeráku, jejune a hrubom čreve.

obraz

Divertikuly hrubého čreva (divertikulóza hrubého čreva) sú však primárne relevantné pre klinickú a nutričnú terapiu. Spravidla ide o pseudodivertikuly, v ktorých sú výbežky tvorené iba sliznicou a nie celou črevnou stenou. Výsledkom zápalu jednej alebo viacerých divertikúl je divertikulitída, ktorá si vyžaduje liečbu.

Divertikulóza hrubého čreva nemá u väčšiny ľudí žiadne príznaky. Bez komplikácií, ktoré by pacienta priviedli k lekárovi, sa prítomnosť divertikulov zistí počas vyšetrenia čriev iba z iných dôvodov. Je preto ťažké odhadnúť, koľko ľudí v populácii je postihnutých divertikulózou. Niektoré odhady pochádzajú z pitevných sérií a röntgenových vyšetrení. Frekvencia je uvedená pre ľudí do 40 rokov približne 10%, pre ľudí vo veku 65 rokov a viac s 30% a pre ľudí vo veku 80 rokov a viac s 50% až 66% [mar 2008]; [Kom 2009]. Preto sa súhlasí s tým, že divertikuly sa vyskytujú častejšie v starobe. Predpokladá sa, že nástup choroby je v 6. až 8. dekáde života [mar 2008]. Posledné prieskumy však ukazujú zvýšenie incidencie u mladších pacientov [Wei 2011]. Asi 85% postihnutých nevykazuje žiadne príznaky alebo komplikácie po celý život [Sal 2005].

Príčiny a rizikové faktory

Napriek vysokému výskytu divertikulov hrubého čreva v populácii a početným výskumným údajom sa o príčinách zatiaľ iba špekuluje. Podľa prevládajúcej doktríny v lekárskych kruhoch divertikuly vznikajú kombináciou vysokého vnútorného tlaku (najmä pri chronickej zápche) a oslabenej črevnej steny.

Niektorí autori však vzhľadom na zistenia z posledných rokov čoraz viac kritizujú túto predstavu. Napríklad v novom prístupe k vysvetleniu príčin tvorby divertikula sa Spiller zameriava skôr na zmeny v črevnej stene. Pretože sa tento jav v priebehu rokov zväčšuje, jeho hlavnými príčinami sú oslabené spojivové tkanivo, znižujúca sa elasticita a znížené zásobovanie nervov. Zatiaľ to však naznačujú iba štúdie na zvieratách [Spi 2015].

Na základe posledných pozorovaní z epidemiologických štúdií, podľa ktorých je zápcha menej často spojená s výskytom divertikulov, má podozrenie aj na mikrobiotický vplyv. Vedci doteraz predpokladali, že nízka prevalencia divertikulózy v afrických a ázijských krajinách súvisí s vysokou spotrebou vlákniny as tým spojeným väčším objemom stolice a nižším črevným tlakom. Pretože vplyv zápchy sa v poslednej dobe nepotvrdil, Spiller špekuluje, že zjavne nepriaznivá „západná“ strava prispieva k zmene črevnej flóry. To by zase mohlo byť čiastočne zodpovedné za rôzne príznaky divertikulárnej choroby alebo za prechod na divertikulitídu. Ochranný vplyv rastlinnej stravy by sa preto dal vysvetliť pozitívnymi zmenami bakteriálneho zloženia v hrubom čreve. Zatiaľ sa však iba na zvieratách potvrdilo, že strava s dôrazom na mäso a mliečne výrobky vedie k zvýšenému usadzovaniu nepriaznivých alebo patologických zárodkov [Spi 2015].

Stabilita steny čreva

Črevnou stenou prechádzajú kolagénové vlákna, ktoré dodávajú orgánu pružnosť a umožňujú mu prispôsobiť sa objemu stolice. U pacientov s divertikulózou sa prejavuje zvýšené „zosieťovanie“ kolagénových vlákien, ktoré zhoršuje pružnosť čreva [Wes 1995]. V dôsledku toho môže byť obtiažnejšie kompenzovať zmenené objemy stolice, čo vedie k zvýšeniu črevného tlaku. Takéto krížové väzby na kolagén sa zvyšujú približne od 40. roku života. To tiež zodpovedá veku, v ktorom stúpa výskyt divertikulózy. Zvyšujúci sa črevný tlak zase stimuluje tvorbu kolagénu, čo znamená, že črevná stena naďalej stráca pružnosť. Špeciálne enzýmy (metaloproteinázy), ktoré sa podieľajú na štiepení alebo remodelácii kolagénových vlákien, sa tiež vyskytujú vo vyšších množstvách u postihnutých a uprednostňujú zmeny v kvalite črevných stien [Mim 2004].

Dôkazy o tom, že zmeny v spojivovom tkanive sú rozhodujúcim faktorom pri tvorbe divertikula, ukazujú aj zriedkavé genetické choroby, ako je Williams-Beurenov syndróm alebo Ehlers-Danlosov syndróm. U oboch syndrómov sa vyskytujú defekty v génových segmentoch, ktoré sú zodpovedné za tvorbu elastínu a kolagénu. Výsledkom je, že postihnutí trpia divertikulárnou chorobou v mladom veku, niekedy dokonca v detstve [Spi 2015].

Skutočnosť, že sa divertikuly vyskytujú hlavne v priemyselných krajinách, hoci v Afrike a Ázii sú pomerne zriedkavé, naznačuje už skoro, že pri ich vývoji môžu hrať hlavnú úlohu vplyvy životného prostredia. Na základe svojich pozorovaní v Afrike založili autori ako Painter a Burkett v 60. a 70. rokoch teóriu, že dôležitou príčinou je rozdielny obsah vlákniny v regiónoch [Pai 1971]. Pri porovnaní Európanov s Afričanmi vynikla africká skupina pre svoje silnejšie a pružnejšie steny hrubého čreva. Pretože sa tento rozdiel vyvíja iba u dospelých, je zrejmý vplyv faktorov prostredia, najmä stravovania [Wat 1985].

Ďalšie dôkazy o silnom vplyve podmienok na životné prostredie poskytujú pozorovania, že divertikulárna choroba je bežnejšia u emigrantov z krajín s nízkou prevalenciou divertikulózy v priemyselných krajinách. Frekvencia sa tiež zvyšuje s dĺžkou ich pobytu [Hje 2006]. Tento vývoj však nemožno pripísať iba strave, ktorá bola prispôsobená západným podmienkam. Za ovplyvňujúce faktory možno považovať aj ďalšie faktory životného štýlu, ako je fajčenie, nedostatok pohybu, výška príjmu a vyššia dĺžka života.

Vzhľadom na zvyšujúcu sa prevalenciu v starobe panuje všeobecná zhoda v tom, že procesy súvisiace s vekom hrajú úlohu pri vývoji divertikulov. Niektorí autori vidia divertikulózu ako degeneratívne ochorenie, ktoré sa vyvíja primárne v dôsledku straty podporného tkaniva a poklesu ponuky nervov [Spi 2015]. S vekom sa elasticita črevnej steny znižuje, čo zvyšuje pravdepodobnosť výčnelkov. Niektoré štúdie tiež poskytujú dôkazy o horšom prenose stimulov, ktoré čoraz viac oslabujú peristaltiku [Gol 2003]; [Gol 2007].

Stravovacie návyky

Skutočnosť, že sa divertikulóza vyskytuje predovšetkým v civilizovanej západnej spoločnosti, už v úvode naznačovala, že moderné stravovacie návyky významne prispievajú k jej rozvoju. Môže za to nízky príjem vlákniny a vysoká spotreba rafinovaných sacharidov a živočíšnych produktov - ako je to typické pre „západnú“ stravu.

Epidemiologické štúdie okrem iného ukazujú preventívny účinok ovocnej a zeleninovej vlákniny na rozvoj symptomatickej divertikulárnej choroby. Na druhej strane sa za najsilnejší jednotlivý rizikový faktor doteraz označila vysoká spotreba červeného mäsa [Ald 1994]. Či je druh mäsa rozhodujúci alebo či zohráva určitú úlohu stupeň spracovania, sa zatiaľ neskúmalo.

V roku 2013 vyvolala štúdia Perryho a jeho kolegov senzáciu v profesionálnom svete, ktorá dospela k záveru, že nízka spotreba vlákniny a zápcha nemali žiadny vplyv na riziko divertikulózy. Autori podrobili účastníkov štúdie kolonoskopii a súčasne sa ich pýtali na stravu a zvyklosti čriev. Ani vysoká spotreba vlákniny nebola spojená s nižším výskytom divertikulov, ani častá zápcha s vyšším rizikom [Pee 2013]. Je však potrebné poznamenať, že retrospektívne štúdie sa vždy zameriavajú iba na súčasnú situáciu. Keď účastníci vyvinuli divertikuly; Je ťažké spätne posúdiť, či divertikulóza existuje už dlhší čas a či v minulosti mohli výchovu uprednostňovať iné stravovacie návyky. Na druhej strane vo veľkej prospektívnej štúdii mala vysoká spotreba vlákniny pozitívny vplyv na pravdepodobnosť vzniku divertikulitídy [Cro 2014]. Súčasné odporúčania týkajúce sa stravy s vysokým obsahom vlákniny preto majú naďalej veľký význam.

Obezita

Obezita a najmä zväčšená veľkosť pása sú spojené s výrazne vyšším rizikom divertikulitídy. V dvoch rozsiahlych štúdiách na mužoch sa riziko z BMI 30 zvýšilo štvornásobne [Ros 2008] alebo o 78% [Str 2009]. Prozápalové cytokíny tvorené tukovým tkanivom navyše podporujú vývoj a opakovaný výskyt divertikulitídy [Bat 2012].

Fajčenie zvyšuje riziko symptomatickej divertikulárnej choroby asi o 23% [Hje 2011]. Znalosti o účinkoch konzumácie cigariet na starnutie pokožky naznačujú, že v dôsledku nikotínu tiež dochádza k degeneratívnemu poklesu spojivového tkaniva v hrubom čreve, čo predurčuje tvorbu divertikulov [Spi 2015].

Vznik choroby

Črevné divertikuly sa nachádzajú predovšetkým na zostupnom hrubom čreve (zostupná časť hrubého čreva) a na sigmoidnom hrubom čreve (slučka hrubého čreva v tvare S, ktorá pokračuje do konečníka). Ľavostranná divertikulóza tohto druhu sa vyskytuje primárne u kaukazskej populácie.

Pravostranná divertikulóza, ktorá postihuje stúpajúce hrubé črevo, je v tejto krajine zriedkavá a vyskytuje sa hlavne u ázijskej populácie.

Väčšina divertikulov hrubého čreva sú „nepravé“ divertikuly alebo pseudodivertikuly, v ktorých je smerom von otočená iba sliznica a nie celá stena čreva so všetkými vrstvami steny. Divertikuly sa tvoria v oblastiach svalových medzier, najmä tam, kde zo svalu (mezentéria) cez sval vychádzajú krvné cievy, ktoré zásobujú sliznicu. Na rozdiel od tenkého čreva a konečníka, pozdĺžne svaly hrubého čreva netvoria jednotnú svalovú trubicu, ale sú zhrubnuté do troch svalových vlákien (taenia). Svalové oblasti medzi nimi sú oveľa menej vyvinuté ako v iných častiach čreva, a preto sú náchylnejšie na tvorbu divertikulu.

Sliznica je spočiatku vtlačená do svalových medzier vysokým vnútorným tlakom. V ďalšom priebehu to prechádza svalom a tvoria sa výbežky, ktoré vyčnievajú nad hladinu čreva. Tak vzniknú divertikuly veľké asi 0,5 až 1 cm. Okolitý sval vytvára zúžený krk divertikuly, ktorý podporuje ukladanie črevného obsahu v divertikule.

Prevažujúca lokalizácia v zadnej časti hrubého čreva je okrem iného vysvetlená

  • zvýšená hustota zásobujúcich tepien a tým aj svalových medzier,
  • zvýšený vnútorný tlak tiež
  • silná peristaltika v oblasti pred konečníkom [st 2014].

Konkrétne okolnosti, ktoré vedú k divertikulám, sú stále zle pochopené. Je pravdepodobné, že k tomu prispeje niekoľko súbežných procesov, ako napríklad zhoršená stolica, nedostatočný príjem vlákniny, zápal a zmeny kolagénu.

Zatiaľ čo väčšina postihnutých zostáva po celý život bez symptómov, jednotlivé divertikuly sa zapália asi v 10 až 25% prípadov v dôsledku usadenín v stolici, hrubých zvyškov potravy, hlienu a hnisu [literatúra v [Hal 2010]]. Pretože sa sliznica nemôže natiahnuť, môže sa ľahko roztrhnúť a vytvárať mikroperforácie. Miestne zdroje zápalu vznikajú pri kolonizácii baktérií. Či sa z existujúcej divertikulózy vyvinie divertikulitída, sa nedá predvídať, pretože výskyt takýchto zápalov nezávisí od počtu alebo veľkosti divertikúl.

Zápal pôvodne pochádza zo samotných divertikulov a potom sa môže šíriť do okolitej črevnej steny. Na základe niektorých štruktúrnych znakov divertikuly hrubého čreva možno odvodiť, prečo sú obzvlášť citlivé na zápalové procesy:

  • Cievy sú vedené pozdĺž výčnelkov, natiahnuté a tým stlačené. Výsledný znížený prísun krvi do sliznice oslabuje tkanivo v oblasti divertikuly.
  • Úzky krk divertikuly podporuje usadzovanie zvyškov stolice v miešku. Vytvrdená stolica a fekálne kamene môžu dráždiť stenu divertikula a viesť k mikroskopickým poraneniam. Nedostatok vyprázdňovania zároveň zvyšuje bakteriálnu záťaž v divertikule.
  • Pretože divertikuly hrubého čreva sú tvorené iba sliznicou, sú veľmi tenkostenné a náchylné na perforáciu [St 2014].

Rôzne nálezy z posledných rokov tiež naznačujú, že divertiklové ochorenie je chronické zápalové ochorenie čriev, ktoré je na začiatku väčšinou mierne a môže sa prejaviť výraznou divertikulitídou. Základom pre túto hypotézu sú napríklad dôkazy o chronickej infiltrácii lymfocytov do sliznice a zvýšenej produkcii cytokínov pri divertikulárnej chorobe.

Príznaky

Pokiaľ nedochádza k komplikáciám, ochorenie je zvyčajne bez príznakov.

Ak sa divertikulóza zmení na symptomatické divertikulárne ochorenie, prejaví sa to predovšetkým bolesťou brucha (zvyčajne v ľavej dolnej časti brucha a zvyčajne po jedle), plynatosťou alebo zmenou hnačky a zápchy. Príznaky často pripomínajú syndróm dráždivého čreva.

Pri divertikulitíde je zapálená stena divertikula čriev a často aj bezprostredné okolie (peridivertikulitída). Toto je vyjadrené v:

  • akútna, väčšinou ľavostranná bolesť dolnej časti brucha (často trvá niekoľko dní)
  • bolestivé vyprázdňovanie
  • zmenené črevné návyky (zápcha, niekedy striedaná s hnačkami)
  • horúčka
  • Nadúvanie
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • Závodné srdce
  • zmeny počtu bielych krviniek (leukocytóza)

Komplikácie a následky

Divertikulitída si vyžaduje liečbu, pretože ak bude pretrvávať, existuje riziko, že zapálená stena divertikula slabne a praskne (perforácia divertikula). Únik črevného obsahu by sa mohol rozšíriť do okolitého tkaniva a viesť k život ohrozujúcemu zápalu pobrušnice (zápal pobrušnice).

Menšie poranenia (mikroperforácie) uprednostňujú malé abscesy v okolitom tukovom tkanive a v mezenterii. Okrem toho zápalové procesy môžu viesť k tvorbe fistúl v susedných orgánoch, ako je močový mechúr, vagína alebo tenké črevo. Opakovaný zápal tiež podporuje zjazvenie postihnutých oblastí a z dlhodobého hľadiska môže viesť k zúženiu (stenóze) čreva.

Keď prasknú tepny v divertikule, môže byť dočasné alebo pravidelné krvácanie z konečníka. Vo väčšine prípadov sa zastavia samy. Lekár by sa mal napriek tomu pokúsiť určiť presnú príčinu, pretože môže mať vážne perforácie čriev alebo iné stavy, ako sú rakovinové vredy, polypy alebo hemoroidy. Krvácanie z divertikuly je častejšie v spojení s pravostrannou divertikulózou, ale je tiež častejšie u starších pacientov.

Diagnóza

Divertikulóza bez príznakov je často objavená náhodne počas endoskopického vyšetrenia. Na diagnostiku chorôb divertikulov sú vhodné zobrazovacie metódy, ktoré okrem samotných divertikulov vykazujú aj účinky na životné prostredie. Sonografické vyšetrenie poskytuje prvý obraz.

Počítačová tomografia alebo magnetická rezonančná tomografia sú obzvlášť vhodné na kvantifikáciu postihnutých oblastí a diagnostiku fistúl. Kolonoskopia naopak sťažuje identifikáciu zapálených divertikulov, pretože zápal sa obvykle zameriava mimo čreva. Krvný test ukazuje zvýšené markery zápalu, ako je C-reaktívny proteín (CRP) a leukocytóza. Avšak najmä u starších pacientov a ľudí so slabým imunitným systémom môžu byť tieto krvné zmeny iba mierne alebo vôbec. Zvýšené hladiny kalprotektínu sa dajú zistiť aj v stolici.