Klinický obraz reumatoidnej artritídy - FETeV

Reumatoidná artritída je chronické zápalové ochorenie kĺbov, ktoré postihuje predovšetkým kĺby končatín vzdialené od kmeňa a vedie k bolestivým, opuchnutým kĺbom so zníženou pohyblivosťou a postupnou deštrukciou kĺbov. Toto je potrebné odlíšiť od juvenilnej chronickej artritídy (zastaranej: juvenilnej reumatoidnej artritídy), ktorá sa vyskytuje u detí a dospievajúcich a pri ktorej sú v popredí zápalové procesy.

Spolu s osteoartrózou je reumatoidná artritída najbežnejšou zápalovou zmenou kĺbov. Prevalencia v Nemecku je medzi 0,5 až 0,8% dospelej populácie, takže na 1 000 obyvateľov je postihnutých asi 5 až 8 ľudí. Nástup choroby nastáva medzi 5. a 8. dekádou života, muži zvyčajne ochorejú neskôr ako ženy. U žien je tiež pravdepodobnosť postihnutia asi trikrát vyššia, a preto si myslíme, že majú hormonálny vplyv [Sym 2002].

Príčiny a rizikové faktory

Presné príčiny sú stále do veľkej miery nejasné. Podľa súčasných vysvetlení sa zdá, že pri vývoji hrajú zásadnú úlohu autoimunologické procesy, ktoré boli spustené predchádzajúcou bakteriálnou alebo vírusovou infekciou. Pretože sa choroba vyskytuje u nosičov určitých génových variantov alebo v rodinách, k vývoju s najväčšou pravdepodobnosťou prispievajú aj genetické faktory.

Asi 50% rizika vzniku reumatoidnej artritídy je založených na genetických faktoroch [van 2009]. Teraz je známych asi 30 génových oblastí, ktoré súvisia s výskytom zápalového ochorenia kĺbov, pričom mechanizmus účinku je v súčasnosti opísaný iba pre gény PTPN22 a HLA (literatúra v [Sco 2010]). Mnohé z týchto genetických zmien sa však našli aj pri iných autoimunitných ochoreniach alebo hrajú úlohu v zápalových procesoch [Sco 2010].

Fajčenie je najsilnejším kontrolovateľným rizikovým faktorom pre vznik reumatoidnej artritídy. Riziko sa zvyšuje lineárne s intenzitou a trvaním spotreby cigariet [Sto 2003]; [Cos 2006].

Ostatné faktory

Štúdie o vplyve stavu s nízkym obsahom vitamínu D, ako aj príjmu bielkovín a červeného mäsa, sú protirečivé a v súčasnosti neumožňujú nijaké tvrdenia o miere, v akej sú tieto faktory spojené so zvýšeným rizikom [Lia 2009].

Patofyziológia

Rozvoj reumatoidnej artritídy je veľmi zložitý proces, pri ktorom rôzne procesy nakoniec vedú k pretrvávajúcemu zápalu synoviálnej membrány (synovitída) a následnému zvyšovaniu deštrukcie chrupavky a kostného tkaniva. Nie je celkom jasné, ktoré procesy hrajú úlohu pri zápaloch a deštrukcii kĺbov a ako interagujú.

Na začiatku ochorenia sú zápalové reakcie, o pôvode ktorých sa stále špekuluje. Do akej miery sú výsledkom geneticky podmienenej dysregulácie alebo sú spôsobené infekciami na začiatku, zostáva záhadou. Možnou sekvenciou by mohlo byť to, že imunitný systém iniciuje zápalový proces v dôsledku vírusovej infekcie, v dôsledku čoho za určitých genetických podmienok dôjde k nesprávnemu útoku protilátok vytvorených proti vlastnému tkanivu tela.

Je známe, že v priebehu choroby sa môžu tvoriť autoprotilátky (reumatoidné faktory) proti iným protilátkam (imunoglobulíny), ako aj proti niektorým endogénnym tkanivovým proteínom (napr. Protilátky proti citrulinovaným peptidom, ACPA). Tieto sa síce nevyskytujú u každého pacienta, ale ak sú prítomné, sú spojené s ťažšou zápalovou aktivitou a deštrukciou kĺbov. Rozsah ochorenia, pri ktorom sa tvoria autoprotilátky, a to, či postihuje iba kĺby alebo sa šíri systémovo, závisí od príslušnej genetickej dispozície pacienta [Bur 2003].

V dôsledku imunitnej odpovede sa čoraz viac tvoria ďalší zápaloví poslovia (cytokíny), ako napríklad faktor nekrózy nádorov alfa (TNF-alfa) a interleukín-1 (IL-1). Rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi sa tiež zdá byť narušená [Bur 2003]. Trvalé, zvýšené uvoľňovanie zápalových látok prenášajúcich látky vedie k premene synoviálnych fibroblastov na patologicky agresívnu a invazívnu formu, ktorá je schopná na jednej strane preniknúť do chrupavkového tkaniva - a pravdepodobne ju zničiť - a na druhej strane sa šíriť v tele [Sco 2010]. Okrem toho sa zdá, že na deštrukcii kostného tkaniva sa podieľajú určité faktory, ktoré aktivujú osteoklasty degradujúce kosti. [Bur 2003].

Zápal spôsobuje rozšírenie krvných ciev v synoviálnej membráne a prúdenie tekutiny z ciev do synovie (kĺbovej tekutiny). Výsledkom je opuch kĺbu. V synovii sa zvyšujú biele krvinky a faktory zrážania. Účinok cytokínov vedie k zvýšenému deleniu buniek v synoviálnej membráne (hyperplázia), ktorá sa potom zahusťuje a vytvára takzvaný pannus (premnoženie spojivového tkaniva). Tvorí sa rad degradujúcich enzýmov, ktoré jej umožňujú infiltračný rast do chrupavky a kostného tkaniva. Keď sa pannus rozširuje, kĺb čoraz viac stráca pohyblivosť, kým nestuhne a nedeformuje sa.

Príznaky

Tie trvajú minimálne hodinu a cez deň sa zlepšujú. Spustí to zápal spojivového tkaniva, najmä synoviálnej membrány (synovitída), ktorá časom ničí kĺb. Charakteristické je, že tieto opuchy alebo bolesť sa objavujú symetricky (na oboch stranách).

Tieto prednostne útočia na

ruka-,
Základňa prsta a/alebo
Stredné kĺby prstov na rukách a nohách.

Reumatoidná artritída sa prejavuje

silná bolesť,
Opuch a
Stuhnutosť postihnutých kĺbov, najmä v ranných hodinách.

Často je postihnutých 5 a viac kĺbov (polyartritída), menej často menej (mono- alebo oligoartritída).

Okrem toho sa objavuje všeobecný pocit choroby. Postihnutí väčšinou trpia

únava,
Bezočivosť,
Zníženie výkonu,
ľahká horúčka,
Strata chuti do jedla a
Chudnutie tiež
depresie.

Ako choroba postupuje, môžu sa zapáliť tkanivá obklopujúce kĺby, napríklad šľachy alebo burza. S narastajúcou deštrukciou kĺbov a šliach sa končatiny deformujú, až kým nie sú úplne nepohyblivé.

U približne tretiny pacientov sa na miestach s vysokým tlakom vytvárajú takzvané reumatoidné uzliny. Tieto sa líšia veľkosťou v závislosti od závažnosti zápalu a je možné ich znížiť napríklad podaním kortizolu. Pretože sa však diagnostika a liečba robí čoraz skôr, počet pacientov, u ktorých sa takéto reumatické uzliny objavia, klesá.

V niektorých prípadoch môže zápal postihnúť aj iné orgány a tkanivá. Môže sa vyskytnúť zápal rôznych vrstiev očnej steny (skleritída a episkleritída), čo v extrémnych prípadoch môže viesť k perforácii očnej gule. Zápal malých ciev je spojený s niekedy veľkými kožnými defektmi, najmä na dolných končatinách a zadnej časti chodidla. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k život ohrozujúcemu zápalu, ak je postihnutý napríklad srdcový sval (perikarditída), pleura (pleuréza) alebo steny ciev (vaskulitída).

Diagnóza

Od roku 2010 platia nové klasifikačné kritériá pre diagnostiku reumatoidnej artritídy, ktoré stanovila Americká asociácia reumatológov (ACR) v spolupráci s Európskou asociáciou reumatológov (EULAR).

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Ako dlho existujú príznaky?
V ktorú dennú dobu sa príznaky vyskytujú a ako dlho trvajú?
Kde sa vyskytujú bolesti a opuchy? Aký je celkový pocit choroby?

Fyzikálne vyšetrenie

Sú bolestivé kĺby opuchnuté a prehriate alebo sú kĺby postihnuté symetricky na oboch poloviciach tela?
Vyskytujú sa kostné opuchy alebo deformácie?
Postihnutý kĺb má obmedzenú pohyblivosť, čo sa nedá vysvetliť inými príčinami?
Existujú nejaké reumatoidné uzliny?

Ak po dobu najmenej 6 týždňov pociťovali bolesti, opuchy a stuhnutie najmenej 3 kĺby, ktoré zvyčajne začínajú ráno a trvajú najmenej 1 hodinu alebo sa vyskytujú symetricky, pravdepodobne máte reumatoidnú artritídu, ktorú by mal skontrolovať reumatológ.

Laboratórne vyšetrenie

Pri reumatoidnej artritíde sú pozorované sérologické zmeny v dôsledku zápalového procesu (reakcia v akútnej fáze). Môže sa zvýšiť rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), ako aj c-reaktívny peptid (CRP). V krvi by sa mali zistiť špecifické protilátky, aby sa zúžila príčina zápalu alebo aby sa posilnilo podozrenie na reumatoidnú artritídu. Okrem klasických reumatoidných faktorov sú dnes k dispozícii aj citlivejšie testy na protilátky, napríklad na protilátky proti citrulinovaným peptidom/proteínom (ACPA).

Reumatoidné faktory

Reumatoidné faktory sú autoprotilátky (väčšinou triedy IgM), ktoré sú namierené proti Fc fragmentu vlastných imunoglobulínov tela typu G (IgG). V počiatočných štádiách reumatoidnej artritídy ich možno zistiť iba asi u polovice pacientov, pri pretrvávajúcom ochorení sa ich podiel zvyšuje na asi 80%. Čím vyššia je hodnota, tým závažnejší je priebeh ochorenia. Slabo pozitívne výsledky testov možno preukázať aj pri iných autoimunologických ochoreniach, ako je Sjögrenov syndróm, lupus erythematosus a sklerodermia, ale napríklad aj pri chronických ochoreniach pečene, kolagenóze, malignitách alebo tuberkulóze.