Klomifén - harmonogram liečby centrum plodnosti Erlangen
Klomifénová terapia - ako presne funguje? Naša multiplikačná tabuľka klomifénu vám to prezradí zrozumiteľným spôsobom - samozrejme bez akýchkoľvek tajomstiev a tiež v ideálnom prípade vhodne pre vášho vlastného gynekológa s vlastným hormónovým laboratóriom.
V prvom rade: U pacientok, ktoré boli niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov postihnuté anovuláciou (nie ovuláciou) - pravdepodobne pre príliš malú maternicu alebo príliš tenkú sliznicu - nepredpisujeme liek kvôli možným antiestrogénnym účinkom lieku klomifénu. V takom prípade by sme sa najskôr sústredili na optimalizáciu funkcie sliznice - napríklad podaním vysokodávkovej tablety v priebehu jedného až dvoch mesiacov. Potom by sme začali s liečbou nízkymi dávkami gonadotropínov, ako je Ovaleap. V prípade menštruačných porúch alebo nedostatočnosti žltého telieska (luteálna slabosť) je klomifén inak prvou voľbou v centre plodnosti Erlangen.
Schéma liečby klomifénom
Predtým, ako začneme podávať klomifén, objednáme pacientku na ultrazvuk 2. alebo 3. deň cyklu, teda počas jej menštruácie. Nič pre vás nemusí byť trápne - menštruácia je úplne prirodzený proces a nakoniec sa o vás postarajú špecialisti s dlhoročnými skúsenosťami. Účelom tohto postupu je zistiť, či je krvácanie skutočne menštruačné obdobie alebo či došlo k medzimenštruačnému krvácaniu alebo ovariálnej cyste. Toto zistenie by stálo nielen v ceste liečbe klomifénom, ale pacient by stratil aj jeden z celkovo 6 cyklov klomifénu. Posledná zmienka je relevantná, pretože klomifén nepodávame dlhšie ako maximálne 6 cyklov.
Pretože antiestrogén klomifén má veľmi dlhý polčas okolo 21 dní, podávame prípravok maximálne 3 dni, napríklad 2., 3. a 4. alebo 3., 4. a 5. deň cyklu - a to vlastne na začiatku vždy iba s jednou tabletou denne.
Stanovenie a prípadne spustenie ovulácie
Po prvom ultrazvuku zavoláme pacienta späť 10. alebo 11. deň cyklu. Ak je prítomný folikul, na základe našich mnohoročných skúseností očakávame, že rast bude maximálne asi 2 mm denne a že endogénny nárast LH, t. J. Ovulácia, bude prebiehať v priemere 20 mm. Z bezpečnostných dôvodov by mala pacientka začať testovať, či dôjde k ovulácii s vypočítaným priemerom folikulu asi 18 mm pomocou Clearblue alebo Persony.
Ak test stále nie je pozitívny 2 až 3 dni po vypočítanom dátume ovulácie, je zavolaná pacientka, aby zistila prípadný vynechaný nárast LH (a teda ovuláciu). Ak je folikul stále prítomný, zisťujeme hladinu LH, ako aj hladinu estradiolu a progesterónu. A pokiaľ ešte nedošlo k endogénnemu zvýšeniu LH, stimuluje sa ovulácia 3 000 hCG (ľudský choriový gonadotropín), ktorý pôsobí ako LH - v neposlednom rade preto, aby sa zabránilo tvorbe neskoršej cysty. Ovulácia zvyčajne nastáva po 40 až 44 hodinách.
Ak je v ultrazvuku 10. alebo 11. deň cyklu už prítomný folikul s veľkosťou 21 alebo 22 mm, stanovíme tiež hodnoty LH, estradiolu a progesterónu. Ak došlo k zvýšeniu LH, odporúčame pohlavný styk v optimálnom prípade (prípadne s následným postkoitálnym testom (PCT) alebo naplánovať insemináciu).
Ak 10. alebo 11. deň cyklu nebolo možné vôbec vidieť folikul, zavoláme pacienta znovu po 5 až 6 dňoch a potom vyhodnotíme rast folikulu. Ak je väčší folikul, postupujeme tak, ako je popísané vyššie. Pokiaľ folikul stále nie je, z vlastnej skúsenosti vieme, že dávka 1x klomifénu denne pre tohto pacienta nestačila.
Aj keď sa folikul mal vytvoriť 14 až 16 dní po vypočítanom dátume ovulácie, dá sa predpokladať porucha dozrievania folikulu, pretože stimuláciu sme začali už 2. alebo 3. deň. Môžeme to tiež využiť ako príležitosť na podanie dvoch tabliet klomifénu denne namiesto jednej v nasledujúcom cykle.
Čo sa stane po ovulácii?
Po ovulácii - či už endogénnej alebo vyvolanej hCG - stanovujeme hladiny estradiolu a progesterónu vždy o 6 dní neskôr, aby sme zistili prípadnú nedostatočnosť žltého telieska (luteálnu slabosť), ktorá by mohla byť stále prítomná. Ak je to potrebné, dávka klomifénu sa v nasledujúcom cykle zvýši, alebo - ak sa chcete vyhnúť riziku polyfolikulárneho rastu (riziko viacnásobného pôrodu!) Pri klomiféne - sa zaháji podpora luteálnej fázy progestínmi. Zvyčajne sa vaginálne denne podávajú 3 x 2 progestany. Mimochodom: Vždy stanovujeme a kontrolujeme hladinu progesterónu v prípade pozitívneho testu na hCG, aby sme mohli prípadne podať progestíny aj do konca 1. trimestra (prvá tretina tehotenstva).
Čo robiť, ak zvýšenie klomifénu nevedie k dozrievaniu folikulov?
Ak folikul nedozreje ani pri 2 tabletách denne, prešli by sme u pacienta s normálnym BMI na nízkodávkovú terapiu gonadotropínmi, ako je Ovaleap, a potom sme pracovali podľa takzvaného postupného protokolu. Ak sa u pacientov s veľkou nadváhou nevyskytnú žiadne vedľajšie účinky, ako sú mihotavé oči, tenká sliznica atď., Môže sa dávka Clomifenu zvýšiť na 3 tablety denne (maximum!).
Tento postup popísaný vyššie je nezávislý od toho, či bol pacientovi diagnostikovaný aj syndróm polycystických vaječníkov podľa rotterdamských kritérií ESHRE. Inak, v závislosti na hodnotách androgénu, by sme navyše večer podávali prednizolón na potlačenie osi hypofýza-nadobličky a Siofor (max. 1 000 mg) namiesto metformínu ráno a večer. Ale pomaly vstupujte!
Vedľajšie účinky klomifénu - čo potom?
Malo by sa vziať do úvahy, že klomifén - ako už bolo spomenuté - má farmakogenetický polčas 21 dní. Akékoľvek vedľajšie účinky vyvolané antiestrogénnym účinkom - napríklad polyfolikulárny rast alebo tenké endometrium - sa preto často stanú viditeľnými až po 2 až 3 cykloch. Z tohto dôvodu je dôležité, aby sa liečba klomifénom vždy uskutočňovala pomocou ultrazvukového monitorovania a kontroly hladiny progesterónu.
Ak sa vyskytnú vyššie uvedené vedľajšie účinky, prerušujeme liečbu na 1 až 2 cykly, aby sme telu umožnili vylučovať liečivo, potom zmeníme našu stratégiu a prejdeme na nízke dávky gonadotropínov. Táto posledná terapia by sa mala vykonávať iba v centre so skúsenosťami, ako je napríklad centrum plodnosti v Erlangene, a kvôli rizikám - ako sú cysty, syndróm nadmernej stimulácie alebo viacnásobné pôrody - nie u gynekológa.
Klomifén vs. letrazol
Máme menej skúseností v našom centre reprodukčnej medicíny s identickým postupom pri použití letrazolu. Vzorky z neho neposkytujú farmaceutickí zástupcovia v centre špecializovanom na plodnosť, ako je napríklad centrum plodnosti Erlangen. Prípravok je schválený iba na rakovinu prsníka, inak musí byť predpísaný „mimo označenia“, čo mnoho pacientov z dôvodu vlastného príspevku nechce. Minimálne balenie obsahuje 30 tabliet.
Nejaké otázky?
Dohodnite si úvodnú konzultáciu online pomocou niekoľkých kliknutí. DR. van Uem a jeho tím sa na vás tešia!