Koľko pečene človek potrebuje? Test funkcie pečene poskytuje informácie; Blog Hirslanden
Pečeň má veľkú vlastnosť: je to jediný ľudský orgán schopný „dorásť“. Toto má veľké využitie, napríklad v prípade rakovinových odrezkov v pečeni. Pri čiastočnom odstránení pečene opäť „dorastie“ späť. Koľko pečene je možné odstrániť bez rizika zlyhania pečene, závisí od toho, ako dobre pečeň funguje. Pomocou testu funkcie pečene LiMAx® je možné testovať funkciu pečene a presne naplánovať operáciu. Hirslanden Klinik Beau-Site je jednou z mála kliník v Európe a druhou klinikou vo Švajčiarsku, ktorá používa tento test. Prof. Dr. med. Sascha A. Müller v rozhovore vysvetľuje, ako funguje test pečeňových funkcií a ako sa používa na zvýšenie bezpečnosti pacientov.
Pri ktorých ochoreniach je potrebné čiastočné odstránenie pečene?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Najbežnejšou príčinou sú pečeňové metastázy, teda odnože nádoru v pečeni. Najčastejšie pochádzajú z rakoviny hrubého čreva a nachádzajú sa v inak relatívne zdravých pečeniach.
Primárne formy rakoviny, ktoré vznikajú v pečeni, a to rakovina žlčových ciest a hepatocelulárna rakovina, sú zriedkavejšie. Väčšinou sa vyskytujú v pečeni, ktorá už bola poškodená, často v dôsledku chronického zápalu pečene (hepatitída) alebo dlhodobého požívania alkoholu.
Existujú aj benígne ochorenia, ako sú pečeňové cysty alebo krvné špongie (hemangiómy). Môžu byť také veľké, že tlačia na okolité orgány, ako je žalúdok, a musia sa operovať.
Prečo je dôležité pred čiastočným odstránením pečene vyskúšať jeho funkčnosť?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Na rozdiel od hrubého čreva, kde záleží menej na tom, či odstránite o dva centimetre viac alebo menej, príliš veľa odstránite pomocou pečene. Ak je to tak, pacient vykazuje neaktívnu pečeň a často musí byť po dlhšiu dobu ošetrovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. V najhoršom prípade to vedie k zlyhaniu pečene, ktoré vedie k smrti v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.
Koľko pečene človek potrebuje?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: To závisí od ich funkčnosti, vďaka čomu je použitie testu také vzrušujúce a užitočné. Asi 75 percent je možné vylúčiť z úplne zdravej pečene. Asi každá druhá pečeň však vykazuje určité patologické zmeny, či už ide o miernu obezitu, zápal pečene, fibrózu pečene (premenu pečeňového tkaniva na spojivové tkanivo) alebo dokonca cirhózu pečene (zmenšovanie pečene). Čím je pečeň chorľavejšia, tým menej robí a chirurg má dovolené ju odstrániť. Napríklad už nemôžem operovať najťažšiu formu cirhózy pečene.
Tu vstupuje do hry test funkcie pečene LiMAx® a jednoduchý výpočet na základe volumetrie. Takže pred operáciou viem, aká dobrá bude pečeň po operácii. To ovplyvňuje rozhodnutie, či je možné pacienta operovať alebo nie.
Ako funguje test?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Pacient udáva svoju výšku a váhu, aby sme poznali objem jeho tela. Dostáva dýchaciu masku, ktorá je pripojená k prístroju LiMAx®. Do žily sa vstrekuje množstvo liečiva 13C-metacetín upravené podľa objemu pacienta. Tento liek potom „zaplaví“ pečeň a metabolizuje ju. Fungujúce pečeňové bunky premieňajú tento liek na paracetamol a 13CO2 pomerne rýchlo. 13CO2 sa znova uvoľňuje dychom a meria sa. Prístroj to zobrazí na krivke. Akonáhle je dosiahnutá maximálna hodnota, je možné test ukončiť. Test zvyčajne trvá 30 až 40 minút. Pri cirhóze pečene môže trvať až hodinu a krivka môže byť veľmi plochá, pretože pečeň má oveľa väčšie problémy s metabolizáciou lieku.
Maximálna hodnota testu poskytuje hodnotu, ktorú je možné použiť na vykonávanie jednoduchých výpočtov. Napríklad 600 µg/kg/h je vynikajúca hodnota. Ak musím kvôli nádorom odstrániť 50 percent pečene, stále mám po operácii hodnotu 300 µg/kg/h, čo je zďaleka dostatočné. Vypočítaná hodnota po operácii by mala byť ideálne vyššia ako 140 µg/kg/h. Ak mám pacienta s počiatočnou hodnotou 210 µg/kg/h, viem, že odstránenie pečene o 50 percent by neprinieslo dobrú prognózu.
V ktorých prípadoch sú zobrazené vysoké hodnoty pečeňových funkcií?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: To sa často stáva pri chirurgickom zákroku na liečbu metastáz, to znamená, keď ide o odnož iného nádoru v pečeni. Funkcia pečene je tu často taká nedotknutá, že je možné odstrániť asi tri štvrtiny pečene. V prípade primárneho karcinómu pečene je však funkcia pečene zvyčajne taká obmedzená, že operácia už nie je možná a možno použiť iba medikamentóznu liečbu alebo alternatívnu liečbu.
Čo robiť, ak pečeň nefunguje dostatočne dobre na operáciu?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Funkciu samu o sebe nemôžem zlepšiť, ale objem môžem stimulovať rast pečene pred operáciou. K tomu je napríklad uzavretá cieva, takže sa zmenší chorá časť pečene, ktorá sa musí aj tak odstrániť. Bunky zdravej oblasti pečene si všimnú, že musia urobiť viac a dosiahnuť, aby táto časť rástla. V niektorých prípadoch to funguje veľmi dobre a v niektorých prípadoch to umožňuje chirurgický zákrok.
Ďalším variantom je zmena terapeutických metód. Napríklad jednotlivé odnože je možné „spáliť“ špeciálnym postupom alebo je možné uprednostniť liekovú terapiu.
Ak sa test použije iným spôsobom ako na odstránenie častí pečene?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Test môže pomôcť všade, kde zohráva úlohu funkcia pečene, aj keď to ešte nie je dostatočne preukázané. Napríklad je možné pravidelne sledovať funkciu pečene pacienta s chronickou hepatitídou, ktorému hrozí cirhóza. Ak hodnoty zostanú stabilné, je to pre pacienta dobré. Ak sa však zhoršia, musí sa vo vybraných prípadoch zvážiť transplantácia. V intenzívnej medicíne je možné vďaka testu lepšie dávkovať lieky, ktoré môžu mať vplyv na pečeň.
Aká nová je táto možnosť testu?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Chirurg z berlínskeho Charité začal vývoj v roku 2004 spolu s fyzikom a založil spoločnosť. Od roku 2007 bolo druhé zariadenie v Heidelbergu po celom svete, keď som tam pracoval sám. V tejto prototypovej fáze neboli zariadenia také šikovné a pekné ako naše súčasné [smiech]. V súčasnosti existuje zhruba desať zariadení budúcej generácie, z ktorých väčšina sa používa v Nemecku. Prvý prístroj vo Švajčiarsku vlastní kantonálna nemocnica St. Gallen, druhý máme teraz na klinike Beau-Site Clinic. Vo výrobe sú ale aj ďalšie zariadenia.
Ako je plánované odstránenie pečene bez tohto testu funkcie pečene?
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Kliniky, ktoré takýto prístroj nemajú, sa orientujú predovšetkým na krvné hodnoty, ako sme to robili v minulosti. Problém je v tom, že pečeňové hodnoty v krvi môžu byť relatívne dobré ešte stále, aj keď je pečeň už poškodená. V takom prípade by ste si až po operácii všimli, že vám bolo odstránené príliš veľa pečene. Test funkcie pečene založený na tomto teste je však jasný. Skúsený chirurg v pečeni dokáže urobiť veľmi jasný odhad na základe krvných hodnôt a CT obrazu. Ale máme asi štyroch pacientov ročne, pre ktorých sme kvôli testu zmenili koncepciu liečby. A ak štyria pacienti nemusia chodiť na jednotku intenzívnej starostlivosti, takýto test sa určite oplatí. Tento test je mimoriadne užitočný, najmä ak nie sú fakty úplne jasné, pretože výsledok môžete predpovedať takmer na gram a viete nielen po operácii.
Je vlastne úžasné, že tento test ešte nie je bežnejší ...
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller: Je to tak. A to aj napriek tomu, že údaje ukazujú, že pred zavedením testu funkcie pečene bolo viac pacientov po čiastočnom odstránení pečene na jednotke intenzívnej starostlivosti ešte dlho. Vďaka testu sú pacienti zvyčajne iba jeden alebo dva dni na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vďaka testu sa tiež výrazne znížilo riziko úmrtia (o viac ako polovicu).
Okrem toho: test sa vykonáva pomerne ľahko, funguje ambulantne, stacionárne alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti a nepotrebuje veľké nastavenie, iba zásuvku.
Samozrejme, existujú aj jasné prípady, pre ktoré test LiMAx® nepotrebujem: Ak mám zdravému 40-ročnému človeku odobrať 15 percent pečene bez rizikových faktorov kvôli rizikovým faktorom kvôli odrezkom, zo skúsenosti viem, že pacient bude mať aj po operácii adekvátnu funkciu pečene. Má. Ale keď potrebujem z kritického pacienta odstrániť polovicu alebo viac, som za tento test veľmi vďačný.
Ďakujeme za vzrušujúci rozhovor.