Koncepcia liečby závisí od lokalizácie zápalu v čreve
Aktivita ochorenia a šírenie zápalu v čreve určujú koncepciu liečby pacientov s ulceróznou kolitídou v akútnej epizóde. Hlavným cieľom týchto pacientov je dosiahnuť trvalú remisiu a vyhnúť sa chirurgickým zákrokom. Aminosalicyláty (5-ASA) - orálne alebo rektálne - sú prvou voľbou v liečbe udržujúcej remisiu, ktorá trvá najmenej dva roky.
Publikované: 2. 2. 2005, 8:00
Jörg Albert a Wolfgang Fleig
V Nemecku trpia ulceróznou kolitídou asi dvaja z 1000 ľudí. Väčšina pacientov trpí ochorením vo veku od 20 do 35 rokov, ale prvý prejav je možný aj u starších ľudí alebo malých detí.
Pacienti s ulceróznou kolitídou majú genetickú dysfunkciu imunitného systému. V takom prípade môžu byť spúšťacím faktorom ochorenie.
Súčasné usmernenie Nemeckej spoločnosti pre tráviace a metabolické choroby (DGVS) predstavuje liečbu ulceróznej kolitídy, ktorá je založená na dôkazoch, o ktorej sa uvažuje nižšie (www.dgvs.de/leitlinien.htm).
Akútne vzplanutie pri ulceróznej kolitíde
Akútnu epizódu ulceróznej kolitídy charakterizuje okrem iného krvavá hnačka a tenezmy. Klinický obraz a laboratórne markery zápalu potvrdzujú aktivitu ochorenia - rozsah je stanovený endoskopicky a histologicky.
Aby sa rozlíšili infekčné príčiny, musia sa kultúry stolice aplikovať na patogénne zárodky a musí sa osobitne vylúčiť infekcia spôsobená baktériami Clostridium difficile a CMV. Fulminantný vzplanutie ako extrémna forma akútnej kolitídy je tiež charakterizované systémovým zápalom s tachykardiou, horúčkou, úbytkom hmotnosti a zlým celkovým stavom pacienta.
Perforácia alebo toxický megakolón ohrozujú komplikácie, ktoré je možné rozpoznať pomocou konvenčných röntgenových lúčov alebo rádiologických sekčných zobrazovacích metód a pomocou ultrazvuku s vysokým rozlíšením.
Koncepcia liečby určuje chorobná aktivita a šírenie zápalu v čreve. Cieľom je zlepšiť akútne príznaky, t.j. vyvolať remisiu, ako aj priaznivo ovplyvniť dlhodobý priebeh. Je zameraná na trvalú remisiu, vyhýbanie sa chirurgickým zákrokom a profylaxiu komplikácií.
Úroveň 1 + topické steroidy (klystír/pena), napr. Budezonid 2 mg/deň najmenej 4 týždne
Fáza 1 + orálne podávané systémovo aktívne steroidy
orálne podávaný 5-ASA, 3-4,8 g/deň
systémovo účinné steroidy, podávané orálne alebo parenterálne (+ 5-ASA orálne)
V prípade menej závažnej kolitídy sa liečba podáva iba lokálne: V závislosti od lokalizácie sa prípravky 5-ASA (5-aminosalicyláty) podávajú perorálne alebo rektálne. Čípky s 5-ASA sú účinné pri proktitíde a klystír alebo pena pri proktosigmoiditíde.
V prípade zápalových zmien až do ohybu ľavej časti hrubého čreva má kombinácia s perorálnym aminosalicylátom zmysel. Orálna terapia sa stáva menej závislou od príjmu potravy, ak sa používajú takzvané peletové prípravky; zdá sa, že účinok týchto látok v distálnom čreve je tiež lepší v porovnaní s tabletami.
Ak pacienti adekvátne nereagujú na liečbu 5-ASA, mali by sa použiť ďalšie steroidy ako klystír alebo pena. Celkovo sa s penovými prípravkami ľahko manipuluje a sú menej stresujúce, pretože sú menej objemné ako zavedené klystírové prípravky. Terapia by mala trvať najmenej štyri týždne.
Absolútna indikácia
Relatívne indikácie
Ak zlyhá primárna liečba alebo dôjde k vzplanutiu závažného ochorenia, sú indikované systémovo účinné steroidy. Podávajú sa orálne, v fulminantnej epizóde aj parenterálne (1 - 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti ekvivalentu prednizolónu za deň).
Pacienti by mali na túto terapiu odpovedať klinicky do niekoľkých dní. Potom sa dávka zníži. Je potrebné poznamenať, že hustota kostí pacienta už po niekoľkých týždňoch liečby steroidmi významne klesá. Preto, ak je možné dlhodobé podávanie steroidov, je od začiatku indikovaná substitúcia vápnikom (2 - 3 x 0,5 g/deň) a vitamínom D (800 IU za deň).
Cyklosporín sa môže podávať pri závažných kontraindikáciách k užívaniu steroidov alebo pri liečbe refraktérnej epizódy. Vďaka nízkej dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti sa dá očakávať menej vedľajších účinkov s rovnakou účinnosťou v porovnaní s predtým použitou vyššou dávkou 4 mg/kg telesnej hmotnosti - dlhodobý úspech tejto terapie zatiaľ nebol dokázaný.
Pacienti môžu zvyčajne jesť perorálne, parenterálna výživa má zriedka nejaké výhody. V prípade nedostatku a závažnej anémie je však potrebné vykonať terapeutický zásah včas.
Cieľom chirurgickej liečby je kontrola život ohrozujúcich komplikácií alebo liečba vyčerpanej konzervatívnej liečby; v niektorých prípadoch je možné zlepšiť kvalitu života (tabuľka, pozri s. 9). Štandardným chirurgickým zákrokom je regeneračná proktokolektómia s ileo-váčkovo-análnou anastomózou.
Udržiavanie remisie a chronicky aktívny priebeh
Ak sa preukáže ulcerózna kolitída, je vždy indikovaná terapia udržujúca remisiu. To trvá najmenej dva roky. Na jednej strane sa dosahuje udržanie remisie, na druhej strane sa kolorektálne karcinómy vyskytujú menej často. Aminosalicyláty (5-ASA) sú prvou voľbou, aj keď dostupné prípravky sú do značnej miery ekvivalentné. Cesta aplikácie - orálna alebo rektálna - závisí od spôsobu napadnutia chorobou (tabuľka, pozri vyššie).
Systémovo účinné kortikosteroidy nie sú vhodné na dlhodobú liečbu z hľadiska udržania remisie kvôli ich profilu vedľajších účinkov. Ak primárna liečba 5-ASA nie je dostatočná, je možná kombinovaná liečba aminosalicyláty (orálne a rektálne) alebo zvýšenie perorálnej dávky; okrem toho sa môže začať liečba azatioprinom (2 až 2,5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň) alebo Je potrebné vziať do úvahy 6-merkaptopurín (1,5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň). Probiotikum (E. coli Nissle) bolo tiež schopné poskytnúť dôkazy o účinnosti pri udržiavaní remisie.
Chronicky aktívny priebeh je, keď dôjde k najmenej dvom recidívam kolitídy ročne. To postihuje asi desať až 15 percent pacientov. Klinické príznaky sú podstatným kritériom pre túto diagnózu. Môže byť preto opäť potrebná zodpovedajúca diferenciálna diagnóza, najmä ak imunosupresívna liečba podporuje infekcie. Mala by sa preskúmať indikácia kolektómie, konzervatívnymi možnosťami sú hlavne azatioprín/6-merkaptopurín.
Účinok azatioprínu/6-merkaptopurínu sa vyskytuje najskôr po šiestich až dvanástich týždňoch a dá sa spoľahlivo vyhodnotiť až po šiestich mesiacoch. Kvôli myelotoxickým a hepatotoxickým vedľajším účinkom sú laboratórne kontroly indikované v pravidelných intervaloch (krvný obraz a ALAT (alanínaminotransferáza) po 1, 2, 4, 8, 12 týždňoch, potom každých dvanásť týždňov). Je tiež potrebné venovať pozornosť rozvoju pankreatitídy. Trvanie liečby je tri až päť rokov.
Pretože bunkové a molekulárne mechanizmy zápalového ochorenia čriev boli lepšie pochopené, sú k dispozícii terapeutické východiská na intervenciu priamo do zápalovej kaskády. Takže konečná imunomodulačná terapia je jednoduché „sledovanie“ zápalu.
Teraz, keď sa anti-TNF-a protilátka infliximab úspešne používa pri liečbe Crohnovej choroby, existujú nové údaje, ktoré naznačujú podobnú účinnosť u pacientov s refraktérnou ulceróznou kolitídou. Účinné sú niektoré ďalšie terapeutické látky: lokálne aplikovaný EGF (epidermálny rastový faktor) a niekoľko protilátok vykazuje počiatočné pozitívne výsledky štúdie (napr. Protilátky anti-CD3, anti-IL6).