Koniec a dvojbodkové cvičenie v Essene - análny absces, análna fistula
Análne abscesy a análne fistuly predstavujú dva prejavy rovnakého klinického obrazu: absces je akútny zápal, ktorý si vyžaduje okamžitú, zvyčajne urgentnú chirurgickú liečbu. Fistula je chronické ochorenie s pretrvávajúcou sekréciou a občasnými bolesťami, ktoré by sa malo liečiť chirurgickým zákrokom.
Ochorenie sa prejavuje hlavne vo veku od 30 do 50 rokov. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy.
Východiskovým bodom ochorenia sú takzvané „pachové žľazy“ (proktodálne žľazy). Tieto pachové žľazy sa nachádzajú medzi vnútornou a vonkajšou časťou zvierača a ústia do análneho kanála.
Keď je proktodálna žľaza zapálená, opuch tkaniva vedie k upchatiu potrubí. V dôsledku toho sa vyvíja hnis (absces), ktorý sa môže šíriť medzi rôznymi časťami zvierača. Toto hromadenie hnisu môže buď spontánne odtekať smerom von, alebo sa môže otvoriť chirurgickým zákrokom, takže sa vytvorí typické spojenie s vonkajšou pokožkou. Ak spojenie s análnym kanálom zostane, dôjde k fistule. Pacient si často všimne „vznik pupienka“ v análnej oblasti, ktorý je viditeľný opakovaným opuchom, hnisavým výbojom a prerušovanou bolesťou. Ďalšími sťažnosťami môžu byť miestne podráždenie pokožky a svrbenie. Pri tejto diagnóze je indikovaná operácia fistuly.
Ako sa lieči análny absces?
Absces sa vyvíja krátko a prejavuje sa čoraz bolestivejším opuchom v oblasti konečníka a v zriedkavých prípadoch horúčkou. Terapia spočíva v otvorení dutiny hnisu a vytvorení výdatného odtoku. To znamená, že príznaky rýchlo ustúpia. Análny absces vždy vyžaduje chirurgické ošetrenie v anestézii. Samotné dekongestívne opatrenia alebo podávanie antibiotík oneskorujú proces hojenia a môžu viesť k vážnym komplikáciám.
Počas krátkeho zákroku chirurg hľadá možné spojenie medzi dutinou hnisu a konečníkom. Ak sa to dá dokázať, povrchové fistuly je možné okamžite vylúčiť. V prípade fistúl, ktoré prechádzajú zvieračovým svalom, je možné pretiahnuť niť cez kanál a fistulu, na ktorej je založený tento absces, označiť a vypustiť (drenáž nite). Táto niť, ktorá zvyčajne neruší, bráni tvorbe nových abscesov. Po odznení zápalu sa fistuly, ktorá je pod nimi, podrobia chirurgickému zákroku, zvyčajne po 6 - 8 týždňoch.
Celkovo sa rozlišujú štyri typy análnych abscesov podľa ich umiestnenia vo vzťahu k zvieračovým svalom.
Aké druhy análnych fistúl existujú?
Pre klasifikáciu a terapeutické plánovanie análnej fistuly je rozhodujúci priebeh fistulových kanálikov vo vzťahu k zvieračovému svalu. Na základe najbežnejšie používanej klasifikácie anglického chirurga Sira Alana Parksa sa človek rozlišuje
Intersphincterické análne fistuly typu 1 (veľmi časté)
(kanály prebiehajú medzi vnútorným a vonkajším zvieračom svalu)
Transsfinkterické análne fistuly typu 2 (bežné)
(kanály prerazia obe časti zvierača)
Suprasfinktické análne fistuly typu 3 (zriedkavé)
(kanály prechádzajú medzi zvieračom a svalmi panvového dna)
Extasfinkterické análne fistuly typu 4 (veľmi zriedkavé)
(Potrubia vychádzajú z svalov zvierača a majú pôvod mimo konečník. Preto to nie sú typické análne fistuly)
Submukózne análne fistuly typu 5 (zriedkavé)
Potrubia vedú priamo pod sliznicu. Nie je zapojený zvierač.
Aké sú prevádzkové postupy?
Definitívne ošetrenie alebo vyliečenie análnych fistúl je v súčasnosti možné iba operáciou. Iba v niekoľkých prípadoch sú užitočné ďalšie vyšetrenia, ako napríklad magnetická rezonancia (MRI) alebo ultrazvukové vyšetrenia (endosonografia). Fistulačný displej s kontrastnou látkou, ktorý sa v minulosti často vykonával, sa dnes kvôli vysokej radiačnej záťaži už nevykonáva.
Pri vyšetrovaní majú najväčší význam skúsenosti skúšajúceho. To umožňuje identifikovať priebeh fistuly jednoduchým vyšetrením pred operáciou alebo počas nej palpáciou, sondovaním alebo zafarbením tekutinou. operatívna terapia je založená na tomto:
Análne fistuly typu 1 a 2 sa podávajú takzvanou metódou štiepenia, ak sú povrchné. Fistulačný kanál s malým svalovým mostíkom je rozdelený a tak prevedený do drážky, ktorá sa potom v ďalšom priebehu zahojí. Pravdepodobnosť úspechu je viac ako 90%. Stacionárny pobyt trvá iba 3 - 4 dni. V niektorých prípadoch sa tieto operácie dajú vykonať aj ambulantne. Znateľná strata funkcie zvierača sa neočakáva.
Ak už existuje slabý zvierač svalu alebo ide o análnu fistulu typu 2 s vyšším priebehom cez svalové štruktúry alebo análnu fistulu typu 3, análna fistula sa odstráni jemnou operáciou zvierača. Chirurg tu vystrihne kanálik na prepichnutie zvierača vrátane proktodálnej žľazy bez významného prerušenia neporušených svalov. Čistý kanálik rany vo svale je zošitý a dodatočne utesnený posuvnou chlopňou. Koža rana vedľa konečníka zostáva otvorená na odvodnenie. Odstránia sa tiež všetky existujúce bočné chodby. Alternatívnym postupom je excízia fistuly oddelením zvierača. Odrezané časti sa potom opäť prišijú opäť priamo stehom. Po chirurgickom zákroku pomocou stehu zvierača môže pacient dostať niekoľko dní nulovú diétu a infúzie na znehybnenie funkcie čreva. Vonkajšia rana sa hojí kúpeľmi Sitz. Stacionárny pobyt trvá približne 6 - 8 dní. Pravdepodobnosť úspechu týchto postupov pri liečbe fistuly je v odbornej literatúre 60 - 80%.
Ako nový postup bol pred časom zavedený uzáver fistuly s takzvanou zátkou, ktorým je kužeľovitý plastový prúžok, ktorým je uzavretý fistulačný kanál. Počas tejto operácie nie je ovplyvnený sval zvierača. Rýchlosť hojenia je bohužiaľ iba 40-50%. Nedávno bola predstavená zástrčka z nového materiálu, ktorú tiež používame. Prvé, zatiaľ nezverejnené výsledky, sú veľmi sľubné a nedávno boli publikované v časopisoch koloproktológia a German Meical Science.
O tom, ktorý chirurgický zákrok sa má použiť, sa rozhodne zvyčajne počas operácie po vyšetrení fistuly. Konečným cieľom je optimálna ochrana zvierača.
Následná starostlivosť
Ďalšia liečba po operácii je jednoduchá. Vonkajšia rana, ktorá zostáva otvorená, by sa mala pravidelne sprchovať a lekár ju vyplní, aby nedošlo k jeho skorému prilepeniu. Rana je pokrytá obkladmi alebo podložkami.
Bolesť po operácii je zvyčajne mierna. Lieky proti bolesti by sa však mali brať hojne, v závislosti od citlivosti jednotlivca. Sitzove kúpele s vlažnou alebo teplou vodou (v závislosti od subjektívnej citlivosti) môžu zmierniť bolesť relaxáciou.
Ak je stolica pevná, možno užiť ľahké preháňadlo (napr. Parafínový olej (Obstinol)). Strava môže byť do značnej miery normálna. V prvých týždňoch sa treba vyhnúť nadmernej konzumácii mäsa a vlákniny.
Existujú klinické obrázky podobné análnym fistulám?
Z „obvyklých“ análnych fistúl sú klinické obrazy, ako sú análne fistuly pri Crohnovej chorobe (chronické zápalové ochorenie čriev), análne fistuly zápalového pôvodu v brušnej dutine (typ 4) a fistuly medzi konečníkom a vagínou (rektovaginálne fistuly) a zápalové fistulózne ochorenia kože (napr. acne inversa alebo takzvané coccyx fistulas) z hľadiska príčiny a chirurgickej liečby
Zhrnutie
Análne fistuly a análne abscesy predstavujú rôzne stavy toho istého klinického obrazu. Abscesy je síce potrebné urgentne operovať, ale operácia fistuly sa uskutočňuje vždy po optimálnej príprave. Vo väčšine prípadov môže rozdelenie fistuly poskytnúť definitívne hojenie. V prípade vysokých a zložitejších fistúl musí byť sval zvierača ušetrený pomocou špeciálnych chirurgických postupov, aby sa zabránilo fekálnej inkontinencii.
Po zhodnotení literatúry sa pod vedením Dr. Spoločnosť Ommer vypracovala pokyny, ktoré poskytujú prehľad rôznych možností liečby a sú určené na pomoc príslušnému chirurgovi pri rozhodovaní. Boli nedávno publikované a je možné si ich pozrieť na AWMF.
Publikovanú verziu tohto komplexného pokynu, ktorý po prvýkrát v Nemecku sumarizuje všetky poznatky a poskytuje terapeutické odporúčania, si môžete stiahnuť priamo tu.
Skrátená verzia tohto usmernenia bola tiež uverejnená v Deutsches Ärzteblatt. Toto je nemecký lekársky časopis s najvyšším nákladom a je zasielaný všetkým lekárom každý týždeň.
Ďalej bolo na webovej stránke AWMF nedávno uverejnené usmernenie k liečbe análnych abscesov. V auguste 2016 boli na tej istej adrese zverejnené aktualizované verzie pokynov pre análnu fistulu a análny absces.
Obidve smernice sú k dispozícii aj ako verzie pre pacientov:
Predpis análna fistula
Odporúčaný análny absces
Leták so súhrnom informácií o análnych abscesoch a análnych fistulách si môžete stiahnuť tu.