Konkrétne poranenia šliach extenzora v ruke
Koncový kĺb, stredný kĺb, dlhá extenzná šľacha
Špeciálne poranenia extenzorov šliach na ruke
Koncový kĺb, stredný kĺb, dlhá šľacha extenzora palca
Zhrnutie
Tieto lézie extenzorovej šľachy na konci kĺbu, strednom kĺbe a dlhej extenzorovej šľache palca sú prevažne uzavreté poranenia. Na konci spoja sú čisto šľachovité alebo kostné slzy pripevnenia šľachy. Terapia je prevažne konzervatívna. Poškodenie v strednom kĺbe môže mať vplyv na sprostredkujúci trakt alebo laterálne opraty a určuje terapeutický prístup. Prasknutie dlhej šľachy extenzora palca je spôsobené lokálnym kompromisom v jeho osteofibróznom kanáliku na listeriálnom tuberkulóze. Terapia voľby je transpozícia šľachy extensor indicis.
Abstrakt
Poranenia šľachy extenzora na koncovom kĺbe, strednom kĺbe a dlhej šľache extenzora palca sú väčšinou uzavreté. V distálnom interfalangeálnom kĺbe sú buď šľachové alebo fragmentové avulzie. Terapia je vo väčšine prípadov nefunkčná.
V proximálnom interfalangeálnom kĺbe môže byť ovplyvnený traktus intermedius alebo dodatočne traktus laterales. Výška škody závisí od toho, či je indikovaná operatívna alebo neoperačná liečba. Prasknutie šľachy extensor pollicis longus je spôsobené lokálnym zhoršením jeho osteofibrového kompartmentu blízko Listerovho tuberkulózy. Liečba voľby je prenos šľachy extensor indicis.
Spomedzi poranení šliach extenzora v ruke majú osobitný význam tri miesta: distálna avulzia šľachy extenzora na distálnej falange, lézia sprostredkujúceho traktu na proximálnom interfalangeálnom kĺbe dlhých prstov (PIP) a prasknutie šľachy dlhého extenzora na úrovni zápästia. Tieto tri subjekty sú väčšinou uzavretými porušeniami.
Prvý z nich je relevantný z dôvodu jeho častého výskytu, ale je pomerne ľahko liečiteľný. Zranenia extenzorového aparátu v kĺbe PIP nie je ľahké diagnostikovať ani liečiť, najmä pokiaľ ide o dlhodobé účinky. Ruptúry dlhej extenzorovej šľachy palca sú vynikajúce z dôvodu ich vývoja, najmä pokiaľ ide o súvislosť s úrazom.
anatómia
Topograficky sú šľachy extenzora rozdelené do 8 zón. Nepárne číslice označujú spoločné oblasti, párne očíslované oblasti hriadeľa falangy alebo metakarpy (obr. 1).
Zónovanie extenzorových šliach na ruke. Nepárne číslice označujú spoločné oblasti, párne oblasti hriadeľa falangy alebo metakarpy. Zodpovedajúce zóny palca sú s T označené. šípka Rozšírenie zóny 8
Na dorzálnej strane prstov sa extenzorový aparát v podstate skladá z prostredného traktu (ako predĺženie šľachy extensor digitorum) a bočného traktu, ktorý podporuje Mm. lumbricales a Mm. interossei vznikajú (obr. 2).
Anatómia extenzora na prstoch. Modrá: Šľacha extensor digitorum a tractus intermedius. červená: Šľachy Mm. lumbricales a Mm. interossei s laterálnym traktom. (Od Weinberga a kol. [10])
Na zápästí prechádzajú šľachy extenzora cez 6 samostatných osteofibrových oddelení, ktoré sú zakryté extenzorovým retinakulom.
Dlhá extenzívna šľacha palca je v treťom oddelení vychýlená tuberculum listeri, malou vyčnievajúcou kosťou (obr. 3).
Priebeh extenzorov šliach v oblasti zápästia. Dlhá extenzná šľacha palca prechádza v treťom oddelení, pretína šľachy v druhom oddelení a je listeriálnym tuberkulóznym vedením vychýlená radiálne. (Od spoločnosti Towfigh [8])
Distálna avulzia šľachy extenzora na distálnej falange
Toto poranenie je určite najbežnejšou léziou šľachy extenzora, aj keď neexistujú spoľahlivé údaje o jeho incidencii. Je to spôsobené axiálnym stlačením falangy. V závislosti od polohy koncového kĺbu sa v okamihu pôsobenia sily odtrhne extenzorová šľacha (tractus laterales) alebo dôjde k zlomeninám distálnej falangy dorzálne s rôznymi veľkosťami fragmentov.
Klinický obraz je zvyčajne deficit rozšírenia v zápästí. Pre diagnostiku je povinný röntgenový snímok poraneného prsta v 2 rovinách. Röntgenový snímok ruky v 2 rovinách je nevhodný, pretože poranený prst nie je zobrazený presne z boku.
Suckert robí spoločnú klasifikáciu týchto zranení [7]. Typy 1 a 2 popisujú čisté poranenia šliach, 3 a 4 poranenia kostí. Typ 1 je slza distálne od ožiarenia Landsmeerových väzov. Prevaha tónu hlbokej flexorovej šľachy vedie k deficitu tiahnutia približne 30 °. U typu 2 je prasknutie proximálne k ožiareniu Landsmeerových väzov. Toto väzivo však rozvinie ďalší ohybový efekt v koncovom kĺbe, keď skĺzne v palmárnom smere cez os pohybu. To má za následok väčší deficit roztiahnutia o viac ako 45 °. Okrem toho je v kĺbe PIP nadmerné pretiahnutie, pretože keď je napnutá šľacha extenzora, napne sa aj ligamentum Landsmeer, ktoré beží v strednom kĺbe dorzálne k osi pohybu. Typ 3 predstavuje malú kostnú slzu bez a typ 4 veľkú slzu s dislokáciou distálnej falangy do dlane (obr. 4).
Klasifikácia lézií šliach extenzora (Červený kruh) v zóne 1. Typ 1 až 4 v. l. Č. (Od Weinberga a kol. [10])
Pre čisté slzy šliach typu 1 a 2 a malé poranenia kostí, ktoré nie sú vážne vykĺbené, je konzervatívna terapia prvou voľbou. Imobilizácia v koľajisku komína by mala prebiehať 8 týždňov (obr. 5). Dlahu potom treba nosiť v noci ďalšie 4 týždne. Vo viac ako 80% prípadov vedie tento postup k dobrým a veľmi dobrým výsledkom, aj keď je začiatok liečby oneskorený [1, 9]. Táto forma terapie však nie je bez úskalí: škrabance na pokožke nie sú nezvyčajné, a preto je nevyhnutná pravidelná starostlivosť o pokožku s odstránením dlahy. Prst musí byť v koncovom kĺbe držaný pasívne natiahnutý (pomocou palca a ukazováka druhej ruky alebo položením na povrch). To si vyžaduje dobrú spoľahlivosť pacienta.
Konzervatívna terapia poranenia šľachy uzavretého extenzora v zóne 1 v koľajisku komína
Chirurgická liečba by sa mala zvoliť pre (zriedkavé) otvorené poranenia, veľké fragmenty typu 3 s dislokáciou viac ako 2 mm a pre všetky dislokačné poranenia typu 4.
Elegantnou metódou je takzvaný rozširovací blok v technike špecifikovanej Ishigurom [2]. Pri ohnutí koncového kĺbu je najskôr vyvŕtaný drôt z distálnej strany za horný okraj fragmentu do strednej falangy. Distálna falanga sa potom roztiahne a zafixuje v distálnom kĺbe pomocou druhého drôtu.
Ďalšou možnosťou je otvorená repozícia pomocou dorzálneho prístupu v tvare S, V alebo H, ale nie príliš distálne, aby nedošlo k poraneniu nechtovej matrice.
Pre stabilnú fixáciu fragmentov sa používajú ploché skrutky s veľkosťou 1,0 až 1,5 mm. Odporúča sa následná imobilizácia v koľajisku stohu po dobu 4 týždňov (obr. 6).
Liečba avulzie šľachy kostného extenzora pomocou oneskorenej skrutky
Veľkej stability pre fragmenty akejkoľvek veľkosti sa dosahuje pomocou háčikovej platne, ktorá je vhodná aj na ošetrenie zlomenín s viacerými fragmentmi. Používa sa tiež ako „záchranné lano“ v prípadoch, keď pokus o skrutkovú osteosyntézu fragmentu praskne počas operácie.
Jedným z problémov sú pretrvávajúce deficity rozšírenia po úrazoch typu 1 a 2, či už po neúspešnej konzervatívnej liečbe alebo preto, že pacient mešká na liečbu.
Ak v koncovom kĺbe stále nie je artróza, tenodermodéza často zlepšuje deficit extenzie. Toto je vretenovitá excízia kože a jazva dorzálne na distálnom interfalangeálnom kĺbe (DIP kĺb) s následným volánikovým stehom. Kĺb sa potom fixuje pomocou Kirschnerovho drôtu počas 8 týždňov.
Ak už v DIP kĺbe existuje artróza, sľubná je iba samotná artróza.
Zranenia stredného kĺbového traktu
Medzikĺbový trakt je druhým najbežnejším miestom poranenia šľachy extenzora v ruke. Väčšinou ide o uzavreté poranenia. Násilná flexia predĺženého prsta vedie k odtrhnutiu priblíženia k traktu traktus intermedius od základne strednej falangy. Klinický obraz ukazuje viac alebo menej výraznú inhibíciu natiahnutia v kĺbe PIP, neskôr s pretiahnutím v koncovom kĺbe. Nález môže byť na začiatku diskrétny, najmä pri uzavretých poraneniach, takže škody sú často podceňované. Menej časté otvorené poranenia sa dajú ľahšie diagnostikovať.
Terapia závisí od rozsahu poškodenia šliach. Pri uzavretých poraneniach sa osvedčil nasledujúci postup: Ak môže pacient držať pasívne natiahnutý prst v kĺbe PIP, je ovplyvnený iba prostredný trakt, bočné opraty sú neporušené.
Tu je postačujúca imobilizácia v koľajnici PIP po dobu 6 týždňov. Koncový spoj zostáva voľne pohyblivý (obr. 7).
Konzervatívna terapia poranenia šľachy uzavretého extenzora v zóne 5 komínovou dlahou v proximálnom interfalangeálnom kĺbe (PIP kĺb)
Ak pacient nedokáže v tejto polohe držať pasívne natiahnutý prst, dôjde v kĺbe PIP k spontánnej flexii, sú zapojené aj bočné opraty. V týchto prípadoch alebo v prípade otvoreného poranenia je potrebné vykonať chirurgický zákrok.
Prístup je dosiahnutý v priamke pozdĺž PIP kĺbu alebo prostredníctvom rozšírenia primárnej rany v tvare Z, ktoré je zvyčajne priečne.
Šľacha sa potom zašije pomocou stehov v tvare písmena U s nepretržitým jemným nastavením, ak je stále prítomný distálny pahýľ.
Inak sa proximálny pahýľový pahýľ znovu pripevní transosézne alebo pomocou kostnej kotvy. V každom prípade by mal byť kĺb transfixovaný po dobu 5 týždňov.
Kostné avulzie stredného traktu sú zriedkavé a sú fixované skrutkami 1,5–2,0 mm.
Jedným z problémov sú zastarané prípady nedostatočne alebo neliečených lézií šliach extenzora v zóne 3. Tu postranné oťaže skĺzavajú smerom k strane flexora s retrakciou a zjazvením, čo vedie k takzvanej deformácii gombíkovej dierky, fixnému vychýleniu koncového kĺbu v hyperextenzii a stredného kĺbu v ohybe.
Chirurgická liečba chronickej deformácie gombíkovej dierky je zložitá a výsledky často nie sú uspokojivé. Táto téma presahuje rámec tohto článku.
Dlhá extenzorová šľacha praskla
K uzavretému pretrhnutiu dlhej šľachy extenzora dochádza v jej úzkom oddelení v zóne 7 na distálnom okraji listeriálneho tuberkulózy, kde je šľacha vychýlená. Ako príčiny sú diskutované opakujúce sa mikrotraumy, syndróm lokálneho kompartmentu a mechanické podráždenie úlomkami kostí alebo implantátmi pri zlomeninách distálneho rádia. Toto poškodenie spôsobujú aj systémové ochorenia, ako napríklad reumatizmus, ktoré sú klinicky nápadné z dôvodu neschopnosti aktívne napínať kĺb na konci palce a zdvihnúť lúč lúča nad úroveň ruky [5]. Toto poranenie sa vyskytuje u 0,5% všetkých zlomenín distálneho rádia. V dôsledku značnej straty funkcie vzniká indikácia chirurgického zákroku. Priamy steh typu end-to-end nie je možný kvôli degeneratívnym zmenám v pnech šliach (obr. 8).
Klinický a morfologický obraz uzavretej ruptúry dlhej extenzorovej šľachy ľavého palca. Deficit extenzie palca s pretrhnutím šľachy EPL vľavo (a). Všimnite si zmenu v tvare piestu na distálnom pahýle šľachy ()
Štandardným postupom je prenos extensor indicis proprius. Alternatívne je možné voľný implantát šľachy palmaris longus vložiť medzi distálny a proximálny pahýľ [6]. Predpokladom toho je však dobre fungujúci sval. Ak medzi prasknutím a chirurgickým zákrokom existuje dlhá doba, dochádza k jeho zmenšovaniu so zníženou alebo chýbajúcou amplitúdou pohybu, čo neumožňuje potrebnú kĺzavú dráhu rekonštruovanej šľachy.
Najskôr sa distálnym pahýlom dlhej šľachy extenzora vytiahne distálne rezom na dreni metakarpálu (MC) 1. Chrbtovo k hlave MC-2 vyhľadajte šľachu extensor indicis, ulnárnu časť dvoch šliach extenzora ukazováka. Je odrezaný a jeho distálny pahýľ prišitý k šľache extensor communis. Potom sa vytiahne priečnym rezom cez zápästie a stiahne sa pod šľachy communis k palcu a potom sa pomocou techniky práškového taftu opletie extenzorovou šľachou. Predpätie sa musí zvoliť tak, aby pri roztiahnutom zápästí došlo k miernemu prehýbaniu v kĺbe palca, a keď je zápästie ohnuté, došlo k jeho zjavnému pretiahnutiu. Potom je dlaha palca imobilizovaná po dobu 3 týždňov.
Výsledky sú veľmi dobré až dobré vo viac ako 80% prípadov s priemernou hodnotou DASH 10 [3]. Aj keď odstránenie šľachy extensor indicis vedie k miernemu deficitu extenzie na ukazováku, ovplyvňuje to len veľmi zriedka pacientov v každodennom živote [4].
záver pre prax
Zranenia v zóne 1 sa zvyčajne liečia konzervatívne tak, že sa imobilizujú na 8 týždňov v koľajisku. Kostné slzy s vykĺbením kĺbu alebo vytvorením kroku nad 2 mm by sa mali ošetriť chirurgicky.
Uzavreté poranenia v Zóne 3 možno ľahko prehliadnuť. Liečba je konzervatívna imobilizáciou v koľajnici PIP na 6 týždňov v tých prípadoch, keď pacient môže držať pasívne natiahnutý prst v tejto polohe. Zvyšné prípady, ako aj vykĺbené avulzie kostí, by sa mali liečiť chirurgicky.
Zranenia dlhej extenzorovej šľachy palca v zóne 7 sa vyskytujú bez traumy z mechanických príčin alebo lokálnych porúch obehu šľachy. Terapiou voľby je prenos šľachy extenzora ukazováka.
literatúry
Altan E (2014) Poranenia paličiek z mäkkých tkanív: porovnanie včasnej a oneskorenej liečby. J Hand Surg Am 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) Nová metóda uzavretej redukcie pre zlomeniny paličky. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Rekonštrukcia šľachy EPL transpozíciou šľachy EIP. Handchir Mikrochir Plast Chir 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Aktívna sila predĺženia EIP po použití ako prenos šľachy. Rehabilitácia chirurgického zákroku na ruke 36: 36–40
Mensch N (1925) Neskoré pretrhnutie šľachy extensor pollicis longus. Münch Med Woch 836
Schaller P (2007) Prenos EIP v porovnaní s transplantáciou palmaris longus pri rekonštrukcii šľachy EPL: retrospektívna štúdia. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 41 (1): 33-35
Suckert K (1987) Skúsenosti s liečbou uzavretých poranení extenzorových šliach interfalangeálneho kĺbu. Trauma Surgeon 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Princípy ošetrovania šliach: extenzívne šľachy. In: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, zv. 1. Springer, Berlín, s. 65-100
Valdes K (2015) Konzervatívna liečba paličkového prsta: systematický prehľad. J Hand Ther 28 (3): 237–245 (kvíz 246)
Weinberg AM, Ebinger T, Mentzel M, Schmidt B (2006) Hand. In: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Úrazová chirurgia v detstve: 1. Všeobecná časť, hlava, horná končatina, chrbtica. Springer, Berlín, s. 405-510
Informácie o autorovi
Pridruženia
Clinic for Trauma, Hand and Orthopedic Surgery, Karlsruhe Clinic, Moltkestrasse 90, 76133, Karlsruhe, Germany
Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar
zodpovedajúci Autor
Etické vyhlásenia
Konflikt záujmov
P. Laier tvrdí, že nejde o konflikt záujmov.
Tento článok neobsahuje žiadne štúdie uskutočňované autormi na ľuďoch alebo zvieratách.
Dodatok obsahujúci tento článok nie je priemyselne sponzorovaný.