Kontrastná nefropatia
Kontrastom indukovaná nefropatia je definovaná buď zvýšenie kreatinínu v sére o 25%, alebo a absolútne zvýšenie kreatinínu v sére o 0,5 mg/dl po rádiografickom vyšetrení pomocou kontrastnej látky. Nová definícia kontrastnej nefropatie u trpiacich pacientov perkutánna koronárna intervencia klasifikuje stav ako stupeň 0, stupeň 1 a 2. Táto klasifikácia je prognostická pre dlhodobý vývoj pacientov po perkutánnej koronárnej intervencii. Pacienti s nefropatiou 2. stupňa majú najhoršiu prognózu, zatiaľ čo stupeň 0 má najlepšiu prognózu pri dlhodobom sledovaní.
Ak sa má zlyhanie obličiek pripísať kontrastnej látke, musí to byť akútne, zvyčajne každé dva až tri dni, aj keď sa vyskytli prípady sedem dní, a nemožno to pripísať iným príčinám zlyhania obličiek. Po expozícii kontrastom hodnoty sérového kreatinínu vrcholia za dva až päť dní a normalizujú sa o 14 dní.
Nefropatia vyvolaná kontrastom trpí nedostatkom konsenzu o definícii a liečbe. Štúdie sa líšia v závislosti od markera použitého pre funkciu obličiek (kreatinín v sére vs. rýchlosť glomerulárnej filtrácie), dátumu počiatočného merania a opätovného merania markera a percentuálneho zvýšenia použitého na definovanie nefropatie. Hlásený výskyt stavu môže byť podcenený. Sérové hladiny kreatinínu sa normálne zvyšujú do tretieho dňa po podaní kontrastnej látky.
Príčiny a rizikové faktory
Rizikové faktory
Ak má pacient predispozičné podmienky, je možné prijať rôzne opatrenia, aby sa minimalizovalo riziko nefropatie vyvolanej kontrastom. Tri faktory boli spojené s vysokým rizikom kontrastnej nefropatie, preexistujúce zlyhanie obličiek, preexistujúci diabetes a znížený intravaskulárny objem.
Rizikové faktory:
- systolický tlak pod 80 mm Hg, použitie intraarteriálnej balónovej pumpy
- kongestívne zlyhanie srdca, staršie ako 75 rokov
- hematokrit menej ako 39% u mužov a 35% u žien
- cukrovka, objem kontrastnej látky
- renálna insuficiencia.
Medzi riziká súvisiace s týmto postupom patrí:
- urgentný postup v porovnaní s výberovým
- arteriálny versus venózny postup
- diagnostický verzus terapeutický postup.
Výber kontrastnej látky:
Osmolalita kontrastnej látky sa predtým považovala za veľmi dôležitú. Dnes majú iné nehnuteľnosti dôležitejšiu úlohu viskozita. Mali by sa používať látky s nízkou viskozitou. Pacient navyše potrebuje podávanie tekutín na obmedzenie viskozity moču. Moderné jódované látky sú neiónové, staré druhy látok spôsobujú viac vedľajších účinkov a nepoužívajú sa toľko.
príznaky a symptómy
Pacienti sa zvyčajne vyskytujú s história podávania kontrastnej látky za posledných 24-48 hodín, podstúpi diagnostický alebo terapeutický postup. Zlyhanie obličiek býva nonoligurica.
Fyzikálne vyšetrenie je dôležité na vylúčenie iných príčin akútnej nefropatie, ako je napr cholesterolová embólia (modrá noha a liveso reticularis) alebo liekom indukovaná intersticiálna nefritída (Vyrážka). Môžu sa vyskytnúť pacienti hypovolémia alebo dekompenzované srdcové choroby.
Tento stav je jednou z hlavných príčin zlyhania obličiek v nemocnici. Je spojená s vysokým rizikom a jednoročnou úmrtnosťou u pacientov, ktorí nepotrebujú dialýzu. Medzi nerenálne komplikácie patrí procedurálne srdcové komplikácie (patologická vlna Q, hypotenzia, šok), vaskulárne komplikácie (krvácanie zo stehna, hematóm, pseudoaneuryzma, cievna mozgová príhoda) a systémové komplikácie (syndróm akútnej respiračnej tiesne, pľúcna embólia).
Medzi nefropatiou, komorbiditou a mortalitou je komplikovaný vzťah. Väčšina pacientov, u ktorých sa vyvinie nefropatia, nezomrie na zlyhanie obličiek. Smrť, ak k nej dôjde, je dôsledkom už existujúcej nerenálnej komplikácie alebo procedurálnej komplikácie.
Diagnostické
Hladina kreatinínu v sére sa začína zvyšovať 24 hodín po podaní kontrastnej látky, maximálne v tretí a piaty deň a do normálu sa vráti po 7-10 dňoch. Sérový cystatín C (ako kreatinínu) sa zvyšuje u pacientov s nefropatiou vyvolanou kontrastom.
V moči sa môžu vyskytnúť nešpecifické prvky, vrátane tubulárnych epiteliálnych buniek, pigmentovaných zrnitých valcov, močových kryštálov a zvyškov. Tieto prvky však nesúvisia so závažnosťou.
Osmolalita moču býva menej ako 350 mOsm/kg. Frakčné vylučovanie sodíka sa môže veľmi líšiť. U menšiny pacientov s oligurickou nefropatiou je sodná frakcia v počiatočných štádiách malá napriek tomu, že neexistujú klinické dôkazy o hypovolémii.
Histológia:
Kontrastná látka spôsobuje priame toxické účinky na tubulárne bunky renálneho epitelu, pre ktoré je charakteristická bunková vakuolizácia, intersticiálny zápal a nekróza buniek. Tento stav nazývaný osmotická nefróza sa pozoroval u 22% pacientov na obličkovej biopsii 10 dní po expozícii.
Liečba
prevencia
Najlepšou terapiou je prevencia. Je potrebné identifikovať rizikových pacientov, najmä tých, ktorí majú rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšiu ako 60 ml/min. u pacientov s rizikovými faktormi by sa mala preskúmať možnosť alternatívnych zobrazovacích štúdií, ktoré nevyžadujú kontrast.
Intraarteriálne podanie má vysoké riziko v porovnaní s venóznym. Množstvo kontrastu použitého pri postupe by malo byť obmedzené na menej ako 100 ml. riziko sa zvyšuje o 12% na každých 100 ml použitého navyše. Väčšina štúdií používa 100 ml v porovnaní s 200 - 250 ml pri angioplastike.
Trvanie medzi vykonaním dvoch procedúr by malo byť najmenej 48-72 hodín. lieky nefrotoxiká (analgetiká, aminoglykozidy, amfotericín B, cyklosporín a takrolimus) musia byť zastavené 24 hodín vopred.
metformín, aj keď nie je nefrotoxický, má sa používať opatrne, pretože ak dôjde k zlyhaniu obličiek, existuje riziko súbežnej laktátovej acidózy.
Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín spôsobuje 15% zvýšenie kreatinínu a nemalo by sa udržiavať.