Konzervatívne, operatívne a intervenčné možnosti liečby myómov maternice

Konzervatívna a intervenčná liečba myómov

Boosz, Alexander Stephan; Reimer, Peter; Matzko, Matthias; Römer, Thomas; Müller, Andreas

operatívne

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Fibroidy sú najbežnejším benígnym nádorom u žien. Tretina všetkých žien v reprodukčnom veku vyhľadáva liečbu symptomatických myómov. V posledných niekoľkých rokoch sa možnosti liečby rozšírili o nové formy liečby a intervenčnú terapiu.

Metódy: Výberové vyhľadávanie v literatúre o liečbe maternicových fibroidov vrátane niekoľkých Cochraneových prehľadov

Výsledky: Existujú liekové terapie, intervenčné terapie (embolizácia arteria uterina [UAE] a liečba fibroidom pomocou vysoko zameraného ultrazvuku [FUS]) a chirurgické terapie. Dôkazy o terapeutických metódach sú heterogénne.Všetky metódy vedú k zlepšeniu symptómov, existuje však len málo porovnávacích štúdií. Metaanalýza ukázala, že po laparoskopickej enukleácii bola rekonvalescencia po 15 dňoch častejšia ako po otvorenej operácii (pomer šancí [OR] = 3,2). Minimálne invazívna alebo vaginálne vykonaná hysterektómia je spojená s kratším pobytom v nemocnici a rýchlejšou rekonvalescenciou ako otvorená operácia. U vybraných pacientov možno ako alternatívu k hysterektómii použiť embolizáciu maternicovej artérie (UAE). Miera reintervencie po enukleácii myómu, hysterektómii a SAE sa uvádza ako 8,9–9%, 1,8–10,7% a 7–34,6%. Na liekovú terapiu sú dostupné hlavne analógy „hormónu uvoľňujúceho gonadotropín“ a selektívne modulátory receptora progesterónu.

Záver: Rôzne možnosti terapie umožňujú individualizovanú liečbu symptomatických myómov. Pre formu terapie je rozhodujúca otázka plánovania rodiny a možných technických obmedzení.

Myómy maternice sú najbežnejším benígnym nádorom u žien; 80–90% všetkých žien má myómy. Myómy maternice sa stávajú klinicky relevantnými asi u 25–30% všetkých žien vo veku od 30 do 50 rokov (e1). Okrem ovariálnych pohlavných steroidov - estrogénu a progesterónu - ovplyvňujú vznik a rast myómov aj genetické zmeny myometria, rastové faktory, cytokíny a extracelulárna matrix. Najmä s nárastom veľkosti fibroidov bolo možné nájsť rastúci počet somatických mutácií v tkanive fibroidov (e2).

V závislosti od umiestnenia, počtu a veľkosti myómov sa príznaky a individuálna závažnosť ťažkostí líšia (obrázok 1). Sťažnosti sú často subjektívne a sú vnímané odlišne od človeka k človeku. Existujú aj pacienti, ktorí nevyjadrujú žiadne sťažnosti.

Submukózne alebo intrakavitárne myómy zhoršujú endometrium alebo jeho funkciu, zhoršujú kontraktilitu maternice a predovšetkým spôsobujú poruchy krvácania v zmysle silného krvácania (hypermenorea) a dlhého krvácania (menorágia) až po anémiu (obrázok 1, 2). V medzinárodnej štúdii s 21 500 ženami sa takmer 60% žien s myómami sťažovalo na hypermenorrózu, zatiaľ čo prevalencia hypermenorrózy u žien bez myómov bola 37,4% (2). Môže byť tiež spojené s bolestivým krvácaním (dysmenorróza) (e3).

Subserózne alebo stopkaté fibroidy si môžete všimnúť v dôsledku príznakov posunutia alebo nepríjemného pocitu cudzieho telesa s poruchami počas pohlavného styku, močenia alebo defekácie (napríklad dyspareunia, polakizúria a zápcha). Výskyt opísaných príznakov významne koreluje s veľkosťou myómu alebo fibroidov (e3).

Plodnosť a tehotenstvo

O fibroidoch sa všeobecne hovorí kontroverzne ako o príčine narušenia plodnosti. U pacientov podstupujúcich liečbu plodnosti sú myómy diagnostikované výlučne ako príčina u 1–2,4% všetkých pacientov (3).

Všeobecné zlepšenie plodnosti enukleáciou malých myómov ešte nebolo potvrdené kvôli nedostatku randomizovaných štúdií (4). V prípade submukóznych fibroidov je významne zvýšená miera skorého záhradníctva, ktorú je možné podľa výsledku nerandomizovanej štúdie (e4) významne znížiť chirurgickou resekciou fibroidov. V retrospektívnej štúdii intramurálne myómy znížili pôrodnosť a významne predĺžili čas do počatia (e5). U pacientok s viacerými myómami alebo s myómami väčšími ako 5 cm sa môžu počas tehotenstva vyskytnúť nasledujúce patológie (5, 6):

  • zvýšená miera predčasných pôrodov
  • Pozičné anomálie dieťaťa
  • zvýšená miera cisárskeho rezu a zvýšená miera popôrodného krvácania.

Transvaginálna sonografia, prípadne doplnená o brušnú sonografiu, je zlatým štandardom pre diagnostiku myómov maternice (e6) (obrázok 2). Zdá sa, že skríning ultrasonografického myómu u asymptomatických pacientov nemá zmysel a nie je hradený zo zákonného zdravotného poistenia (GKV). Za veľmi zlých ultrazvukových podmienok alebo na vyhodnotenie pred intervenčnými zákrokmi môže byť na presné vyhodnotenie počtu, veľkosti, umiestnenia a prietoku krvi myómami potrebné vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI).

Leiomyosarkóm (incidencia 0,2%) sa nedá predoperačne diagnostikovať žiadnou diagnostickou zobrazovacou metódou a je možné ho pomocou diferenciálnej diagnostiky (e6) spoľahlivo odlíšiť od benígneho myómu. Ak je v rutinnej klinickej praxi typický klinický a sonografický vzhľad, existuje podozrenie na benígny leiomyóm. Vysoko diferencované leiomyosarkómy sa histomorfologicky líšia od myómov iba zvýšeným počtom mitóz s inak podobným mikroskopickým vzhľadom; ďalšie sarkómy vykazujú ďalšie morfologické zmeny.

V prípade symptomatických myómov je možné použiť liečebné terapie, chirurgické zákroky - dnes ako minimálne invazívne operácie - konzervujúce orgány alebo vo forme hysterektómie a intervenčných techník, ako je embolizácia maternicovej tepny (embolizácia artérie maternice - UAE) a liečba myómu pomocou vysoko zameraného ultrazvuku. (FUS). Všeobecne by sa pacienti s fibroidmi mali liečiť osobitne, iba ak fibroidy spôsobujú príznaky, t. J. Ak existujú špecifické príznaky, ak existuje nesplnená túžba mať deti alebo ak sa plánuje tehotenstvo a sú prítomné viacpočetné fibroidy alebo myóm s priemerom väčším ako 5 cm (5–7).

Dôkazová základňa pre jednotlivé terapeutické metódy je heterogénna, najmä z randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) nie je dostatok dôkazov na vyhodnotenie enukleácie myómu so zreteľom na zlepšenie plodnosti (4). Naproti tomu zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života boli veľmi dobre zdokumentované randomizovanými štúdiami a metaanalýzami metód liečby a chirurgickej terapie a embolizáciou maternicovej artérie (8 - 10).

U premenopauzálnych pacientov bez myómov sa pri poruchách krvácania primárne úspešne používajú orálne progesterón a intrauterinné pesary uvoľňujúce progesterón (IUD); u žien s myómami sú tieto možnosti liečby iba čiastočne účinné (11). Progesterón, rovnako ako mifepriston (antagonista receptora progesterónu), nevedie k významnému zníženiu objemu fibroidov. Mifepriston však znižoval hypermenorrózu spojenú s myómom (12). Neexistujú randomizované štúdie pre danazol, ktorý nebol v Nemecku schválený od roku 2005 (13). Napriek existencii rozsiahlych randomizovaných štúdií zatiaľ nie je možné vyhodnotiť fytopreparáty špeciálne na zlepšenie symptómov (14). V priamom porovnaní letrozolu (inhibítor aromatázy) a analógov „hormónu uvoľňujúceho gonadotropín“ (analógov GnRH) sa pri letrozole preukázalo zníženie objemu fibroidov o 46%, čo však nemalo žiadny vplyv na príznaky; chýbajúce zaslepenie v štúdiách treba považovať za ďalšie obmedzenie (15). Profil vedľajších účinkov zahŕňal závraty a návaly horúčavy a pri dlhodobom používaní aj stratu kostnej denzity (e7, 16).

Na farmakoterapiu myómov maternice sú v zásade k dispozícii dve triedy látok. Analógy GnRH a selektívne modulátory receptora progesterónu (SPRM). Indikáciou pre liekovú terapiu je predovšetkým liečba pred operáciou. Neexistujú štúdie o lepšom tehotenstve alebo pôrodnosti.

Predbežná liečba analógmi GnRH vedie k zmenšeniu veľkosti fibroidov a k redukcii symptómov, avšak nebolo možné preukázať ani zlepšenie resekovateľnosti, ani skrátenie trvania operácie (17, e8). Hlavnou nevýhodou použitia analógov GnRH je potlačenie produkcie ovariálnych steroidných hormónov a z nich vyplývajúce silné vazomotorické príznaky (8), a v prípade predĺženej hypoestrogenémie súvisiace zníženie kostnej denzity. Užívanie je preto zvyčajne obmedzené na 3–6 mesiacov.

Ulipristal acetát selektívny modulátor receptora progesterónu bol schválený na liečbu pred plánovanou operáciou od februára 2012. Hlavnou výhodou ulipristal acetátu oproti analógom GnRH (leuprorelín acetát) je nižšia miera vedľajších účinkov (8, 18). Obzvlášť pozoruhodný je rýchly účinok na poruchy krvácania (zastavenie krvácania vo viac ako 90% prípadov do týždňa) v porovnaní s leuprorelíniumacetátom (8). Vďaka priamemu účinku na endometrium vedie ulipristal acetát k reverzibilným benígnym histologickým zmenám („endometriálne zmeny spojené s modulátorom receptora progesterónu“) (18).

Analógy GnRH nie sú vhodné na dlhodobú liečbu myómov z dôvodu reverzibility redukcie myómov po ukončení liečby. Po krátkom čase fibroidy dorastú do pôvodnej veľkosti (e9, e10). V štúdii PEARL III (otvorená - všetci účastníci štúdie dostávali ulipristal-acetát, žiadna kontrolná skupina) bolo zníženie objemu troch najväčších myómov po troch mesiacoch 59,8% (21,0–72,2%) (19). Hlavnými nežiaducimi účinkami boli návaly horúčavy, ktoré boli hlásené menej často so zvyšujúcim sa používaním.

Minimálne invazívne operácie - konzervácia orgánov

Aktuálny prehľad a metaanalýza 6 RCT o rekonvalescencii, strate krvi, pooperačných bolestiach a všeobecnej miere komplikácií dospeli k záveru, že laparoskopická technika je s ohľadom na uvedené parametre výhodná: miera gravidity a miera recidívy boli rovnaké (4, 20, e11). Pravdepodobnosť úplnej rekonvalescencie po 15 dňoch bola signifikantne vyššia po laparoskopickom chirurgickom zákroku ako po otvorenom chirurgickom zákroku (pomer šancí [OR] 3,2 [1,3–8,2]) (20). Maximálna veľkosť fibroidov, ktoré možno podrobiť laparoskopickej enukleácii, je priemer 10–12 cm (e12). Miera opätovnej intervencie je okolo 9%.

Možnou indikáciou resekcie alebo enukleácie myómu je neúplné plánovanie rodiny pacienta alebo túžba po konzervácii orgánu. V závislosti od umiestnenia fibroidov sa fibroidy odstraňujú hysteroskopicky pre intrakavitárne alebo submukózne fibroidy alebo laparoskopicky pre intramurálne (obrázok 3) alebo transmurálne fibroidy (obrázok 4). Na rozdiel od hysteroskopickej resekcie musí byť po laparoskopickom odstránení myómu myometrium opäť uzavreté, čím sa obnoví kontinuita svalovej maternice.