Konzultačný dotazník pre obezitu - PDF na stiahnutie zadarmo

Dotazník Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Vážený pacient, prosím, podrobne odpovedzte na všetky otázky skôr, ako prídete na našu konzultačnú hodinu. Tieto dobrovoľné informácie samozrejme podliehajú dôvernosti, to znamená, že k týmto údajom majú prístup iba partneri jednotlivých modulov, ktorí pracujú v obezitickom centre. Dostal som zoznam rôznych spolupracujúcich tímov. Motivácia pre príchod: iniciatíva rodinný lekár zdravotné poistenie odporúčané priateľmi svojpomocná skupina ďalšie osobné údaje: priezvisko: meno: dátum narodenia: vek: výška: váha: telefón: mobilný telefón: adresa: e-mail: zdravotné poistenie: Ste poistený súkromne? áno nie Dôchodkové poistenie: Dôchodkové poistenie nie: Ako dlho tam platíte príspevky? Akú máš odbornú kvalifikáciu? bez vzdelania učňovské zameranie remeselnícka skúška vysokoškolské vzdelanie profesia: vykonávaná činnosť: dôchodca na práceneschopnosti hľadanie práce rodinný lekár: - 1/6 -

obezitu

5. Muskuloskeletálny systém: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Bolesť chrbta áno nie bolesť bedrového kĺbu áno nie bolesť kolena áno nie bolesť členkov/nôh áno nie opuch kĺbov? Ak áno, kde? Potrebujete chodítko? Áno Nie Máte preukaz ťažko zdravotne postihnutej osoby? Áno% Nie Ďalšie sekundárne diagnózy: (napr. Obrna, výmena kĺbu,) 6. Nervový systém: záchvaty závratov? Áno, žiadne problémy so zrakom? Áno Nie Už ste niekedy omdleli alebo ste spadli zo závratov? Áno Nie Dostávate neurologické (neurologické) ošetrenie? Áno Nie Meno lekára? 7. Ostatní: Mali alebo ste mali nejaké chronické choroby (napr. Astma, epilepsia, reumatizmus) alebo telesné postihnutie? Rodinné choroby: Kto z vašej rodiny má výraznú nadváhu? (Rodičia, súrodenci, starí rodičia, tety, strýkovia?) (Podľa potreby podčiarknite) Trpí príbuzný prvého stupňa (otec, matka, brat, sestra) cukrovkou? áno nie Utrpel príbuzný prvého stupňa (pozri vyššie) infarkt alebo mozgovú príhodu pred dosiahnutím veku 60 rokov? áno nie Trpí relatívny 1. stupeň rakovinou? Áno kto? pri čom? nie - 3/6 -