Koronárne stenty Lekárske postupy

Koronárny stent je umiestnený na úrovni stenotických koronárnych artérií, aby ich udržiaval otvorené a zabezpečil tak obehový tok primeraný potrebám srdca.
stent predstavuje jednu z najdôležitejších akvizícií intervenčnej terapie, ktorou je tuba tvorená roztiahnuteľnou kovovou sieťou, aplikovaná endarteriálne na terapeutické účely na liečenie arteriálnych stenóz. Konštrukcia stentov vo forme sieťky alebo špirály má minimalizovať povrchovú plochu kovu vystavenú prietoku krvi a znížiť ich trombogénny potenciál.

Koronárne stenty boli zavedené v 80. rokoch 20. storočia na liečbu koronárnej stenózy a na zníženie rýchlosti restenózy, bežnej po jednoduchej balónovej angioplastike (viac ako 30% pacientov podstupujúcich balónovú angioplastiku vyžadovalo opakované intervenčné zákroky). Práve teraz koronárna angioplastika so stentom je to hlavná a najdôležitejšia metóda liečby srdcových chorôb a ich komplikácií, ktorá sa veľmi často praktizuje ako vynikajúca alternatíva k trombolýze a je menej riziková ako aortokoronárny bypass. [6]

Hlavnou výhodou použitia koronárneho stentu je zníženie rýchlosti restenózy. Tomu sa do veľkej miery zabráni zabránením neskorej spolupráci a najmä zabránením množeniu buniek (v prípade farmakologicky aktívnych stentov).

Koronárne stenty sú rozdelené do dvoch hlavných kategórií: kovové stenty a farmakologicky aktívne stenty. Okrem nich sa objavili nové typy stentov, ako napr stent-štepy v ktorom je kovový rám obložený syntetickým (polyetylén) alebo prírodným povlakom (ľudská tepna alebo žila) alebo biologicky resorbovateľné stenty. Štepové stenty sú klinicky použiteľné na život ohrozujúce perforácie alebo na vylúčenie veľkých aneuryziem, pseudoaneuryziem, fistúl a disekcií.

Charakteristiky a vlastnosti koronárnych stentov

V súčasnej praxi sa používajú rôzne typy stentov podľa potreby, ich klasifikácia sa robí podľa niekoľkých kritérií:
(1) upevňovací mechanizmus - v závislosti na tomto kritériu môžu byť stenty samostatne roztiahnuteľné (uvoľnenie z ochranného zariadenia určuje rozšírenie stentu na veľkosť cievy) alebo roztiahnuteľné balónom (fixované nafúknutím balónika).
(2) materiál - V závislosti na podklade materiálu, z ktorého sú vyrobené, sú to: stenty z nehrdzavejúcej ocele (väčšinou), nitinolové stenty (samorozpínacie) a kobaltové a platinové stenty alebo platina alebo kobalt a chróm alebo platina a chróm.
(3) konfigurácia - pokiaľ ide o konštrukciu alebo model, môžu to byť stenty: prstencový, rúrkový, viacpodlažný, sieťovaný atď. [7]
(4) KRYT - existujú nepotiahnuté stenty s pasívnym povlakom (s uvoľnením heparínu alebo polytetrafluóretylénu) alebo s bioaktívnym povlakom (s uvoľnením sirolimu alebo paklitaxelu s cytostatickým účinkom).
(5) bioabsorpcia - určuje klasifikáciu stentov na inertné (biostabilné) a biologicky odbúrateľné (bioresorbovateľné). [1]

Všetky tieto vlastnosti dodávajú stentom dôležité vlastnosti, ako napríklad:
(1) radiálna sila, čo predstavuje schopnosť podporovať vaskulárnu štruktúru a postaviť sa proti spätnému rázu ateromatózneho plaku;
(2) flexibilita, odkazuje na rovnomerné roztiahnutie stentu v cievach cudatu bez toho, aby sa objavil intrastentný cudder;
(3) rádioopacita, označuje viditeľnosť stentu pod fluoroskopickou kontrolou, čo uľahčuje jeho umiestnenie na požadovanej úrovni;
(4) možnosť bočného otvorenia pri prístupe k vaskulárnym bifurkáciám;
(5) hustota dané prvkami, ktoré zabraňujú zrúteniu endovaskulárneho materiálu; [2, 7]
Nie všetky tieto vlastnosti sa spájajú do jedného stentu, ale ich znalosť vám umožňuje zvoliť optimálny typ stentu pre konkrétnu léziu.

Druhy stentov

Holé kovové stenty

Stenty vylučujúce drogy

Bioresorbovateľné stenty

Výhody bioresorbovateľných stentov:
- implantácia na úrovni oblastí dlhej stenózy bez problému s existenciou permanentného kovového materiálu, čím sa určuje fyziologickejšia „oprava“
- poskytuje podporu pri hojení arteriálnych lézií, po ktorých sa resorbuje
- vyhnúť sa dlhodobým komplikáciám spojeným s implantáciou trvalých stentov (napríklad neskorá vaskulárna remodelácia)
- nezasahuje do vykonávania vyšetrení MR
- významne znižuje riziko intrastentnej neskorej trombózy
- nevylučuje možnosť budúceho chirurgického zákroku alebo zásahu
- možnosť opakovaného použitia v tom istom plavidle
- je veľmi vhodný pre deti alebo mladých ľudí
- nespôsobuje upchatie bočných vetiev kovovou podperou
- sú vhodné pre cievy so zložitou anatómiou a cievy umiestnené na dolných končatinách [1]

Nevýhody bioresorbovateľných stentov:
- skorá strata kovovej podpory môže viesť k restenóze vaskulárnou remodeláciou
- môže spôsobiť lokálne zápalové reakcie vedúce k restenóze
- nízka fluoroskopická viditeľnosť
- zvýšená citlivosť na teplo a rozpúšťadlá, čo môže zúžiť zoznam súvisiacich farmakologických terapií
- hustá polymérna podpora môže zabrániť implantácii stentov do malých ciev
- možnosť embolizácie fragmentov stentu počas jeho degradácie [1]

Koronárna angioplastika so stentom

Indikácie pre angioplastiku koronárnych stentov

Komplikácie spojené s implantáciou koronárneho stentu

Koronárna restenóza

Intrastentná trombóza

Predstavuje tvorbu trombu (krvnej zrazeniny) v stentovej artérii. V závislosti od času zavedenia stentu existuje niekoľko typov trombózy stentu:

(1) intraprocesný, je zriedkavé a môže byť dôsledkom nedostatočnej intraprocedurálnej liečby, prokoagulačného stavu, nestabilného aterosklerotického plaku alebo akútneho koronárneho syndrómu.
(2) akútne, sa objaví v priebehu prvých 24 hodín
(3) subakútny, nastáva medzi 24 hodinami a 28-30 dňami
(4) neskoro, v prvom roku po zavedení stentu, spôsobeného nedostatkom reendotelizácie stentu, zvyčajne spojenej s implantáciou DES, sa môže vyskytnúť aj v prípade predčasného ukončenia protidoštičkovej liečby (menej ako 1 rok)
(5) veľmi neskoro, sa objavili viac ako 1 rok po implantácii [9, 15]

Oneskorenie reendotelizácie v prípade farmakologicky aktívnych stentov je prospešné na prevenciu restenózy, ale vďaka antiproliferatívnemu účinku ponecháva kovový skelet nekrytý, čo podporuje výskyt trombózy.
Priaznivými faktormi pre trombózu vnútri stentu sú:
- problémy so stentom (nedostatočná expanzia, trombogenicita, nesprávna poloha)
- umiestnením malého, dlhého stentu do pomaly tečúcej cievy malého priemeru
- dlhé alebo rozdvojené stenózy
- reziduálna disekcia
- skoré vysadenie protidoštičkovej liečby
- rezistencia na protidoštičkovú liečbu (nedostatok cytochrómu zodpovedného za metabolizmus klopidogrelu, kombinácia s liekmi, ktoré interferujú s protidoštičkovou liečbou (príklad: inhibítory protónovej pumpy)
- Cukrovka
- akútny koronárny syndróm
- Staroba
- status prokoagulantu
- dysfunkcia ľavej komory s nízkou ejekčnou frakciou [15]

Ďalšie komplikácie spojené so angioplastikou stentu sú:
- krvácanie v mieste vpichu
- arytmie
- vaskulárne lézie spôsobené zavedením katétra
- poškodenie obličiek alebo rôzne alergie v dôsledku použitia kontrastnej látky
- infekcie [4]

Odporúčania pre pacientov s koronárnymi stentmi

Prvý týždeň po implantácii stentu je indikované vyhnúť sa fyzickej námahe alebo zdvíhať závažia väčšie ako 5 - 10 kg.
protidoštičková liečba sa má striktne dodržiavať v závislosti od pokynov lekára (dvojitá protidoštičková liečba je všeobecne indikovaná minimálne na 1 rok v prípade DES a minimálne na 1 mesiac v prípade BMS); [4] antiagregačné lieky by sa nemali vysadzovať pri menších zákrokoch, ako sú napríklad zubné zákroky
MRI je kontraindikované najmenej 6 mesiacov po implantácii stentu
V prípade angínových bolestí je nevyhnutné poskytnúť lekárovi pohotovosť
je bezpodmienečne nutné liečiť pridružené ochorenia a minimalizovať rizikové faktory aterosklerotických koronárnych chorôb (odvykanie od fajčenia, zmiernenie konzumácie alkoholu, boj proti sedavému spôsobu života, optimalizácia telesnej hmotnosti a diéta s nízkym obsahom tukov a solí)
je potrebné pravidelné kardiologické vyšetrenie