Kraniofaryngiómy; Strana 2 z 2; Časopis Galenus
Elena-Iuliana Paşcu, špecialistka na endokrinológiu,
Sanamed Hospital Bukurešť
Kraniofaryngiómy sú benígne nádory charakterizované pomalým vývojom v sedlovej a paraselárnej oblasti s maximálnym výskytom medzi 40 a 44 rokmi. Existujú dva histopatologické typy, adamantinomatózny typ a papilárny typ. Papilárny typ sa vyskytuje u dospelých pacientov. Široké spektrum kraniofaryngeálnych prejavov sa vyvíja v priebehu rokov a zahŕňa vizuálne, endokrinné, hypotalamické, neurologické a neuropsychické prejavy. V súčasnosti je hlavnou možnosťou liečby chirurgická excízia s následnou rádioterapiou v prípade reziduálneho nádoru. Či už sa odporúča úplná alebo čiastočná resekcia, toto rozhodnutie by sa malo individualizovať vzhľadom na veľkosť nádoru (napr. Invázia hypotalamu). Aj keď je celkové dlhodobé prežitie dobré, často je spojené s podstatnou chorobnosťou. Endokrinné poruchy si vyžadujú starostlivú substitúciu a musia sa účinne liečiť metabolické následky. Pravidelné sledovanie multidisciplinárnym tímom je predpokladom dosiahnutia optimálnych výsledkov u týchto pacientov.
Kľúčové slová: kraniofaryng, liečba, diagnostika
Kraniofaryngiómy sú benígne nádory charakterizované pomalým vývojom v selárnej a paraselárnej oblasti s maximálnym výskytom medzi 40 a 44 rokmi. Existujú dva histopatologické typy, adamantinomatózny a papilárny typ. Papilárny typ sa vyskytuje takmer výlučne u dospelých pacientov. Široké spektrum prejavov kraniofaryngiómu sa vyvíjalo v priebehu rokov a zahŕňa vizuálne, endokrinné, hypotalamické, neurologické a neuropsychologické prejavy. V súčasnosti je primárnou možnosťou liečby chirurgická excízia s následnou rádioterapiou reziduálneho nádoru. Bez ohľadu na to, či sa odporúča úplná alebo čiastočná resekcia, toto rozhodnutie by sa malo individualizovať vzhľadom na rozsah nádoru (napr. Invázia hypotalamu). Aj keď je celkové dlhodobé prežitie dobré, často je spojené s podstatnou chorobnosťou. Endokrinné poruchy si vyžadujú starostlivú substitúciu a musia sa účinne liečiť metabolické následky. Pravidelné sledovanie multidisciplinárnym tímom je predpokladom dosiahnutia optimálnych výsledkov pre týchto pacientov.
Kľúčové slová: kraniofaryngióm, liečba, diagnostika, komplikácie
Úvod
Kraniofaryngiómy sú zriedkavé benígne nádory pochádzajúce z bunkových zvyškov Rathkeho vaku pozdĺž línie od nosohltanu po diencefalon. Väčšina z týchto epitelových nádorov sa nachádza v nebeskej, para- a supraselárnej oblasti [18,31,34]. V Spojených štátoch tvoria kraniofaryngiómy asi 2,5 - 3% mozgových nádorov s incidenciou (IR) 1,1 - 1,3 na milión [5,31,34]. Nedávna analýza vyčíslila celkový IR 1,34 vo všetkých vekových skupinách [45]. Podľa údajov z dánskej štúdie [45] sa približne polovica prípadov vyskytuje u dospelých s vrcholom IR medzi 40 a 44 rokmi. Pomer medzi mužmi a ženami je 1,1 - 1,4: 1 [45]. Aj keď sa kraniofaryngiómy považujú za benígne nádory, častá infiltrácia do susedných štruktúr, ako je hypofýza, hypotalamus, zrakové nervy, cievy alebo tretia komora, spôsobuje značnú chorobnosť a úmrtnosť. V dôsledku toho sa u pacientov vyskytuje široká škála príznakov, ktoré sú často trvalé alebo sa môžu pri liečbe zhoršiť. Vzhľadom na ich infiltračné rastové správanie a tendenciu sa opakovať je liečba často náročná.
patogenézy
Kraniofaryngiómy sa vyskytujú ako dva hlavné histologické podtypy, adamantinomatózny a papilárny typ, ale boli hlásené aj prechodné a zmiešané varianty [10,39,68]. Adamantinomatózny typ sa môže vyvinúť vo všetkých vekových skupinách, zatiaľ čo papilárny typ sa vyskytuje takmer výlučne u dospelých, pričom v tejto vekovej skupine obsahuje približne 14 - 50% nádorov [2,34,68]. Papilárny typ zriedka vykazuje kalcifikácie, je všeobecne dobre ohraničený a v porovnaní s infiltráciou adamantinomatózneho nádoru do okolitého tkaniva je menej častý [10,68]. Makroskopicky kraniofaryngiómy sú prevažne cystické alebo zmiešané lézie, aj keď sa môžu vyskytnúť aj pevné lézie. Veľkosť nádoru sa pohybuje od malých, pevných a dobre ohraničených nádorov až po veľké multilokulárne cysty, ktoré napadajú turecké sedlo a vytláčajú susedné mozgové štruktúry [10,34]. Väčšina nádorov sa nachádza v sedlovej/paraselárnej oblasti s predĺžením hmoty supraselárneho nádoru. Menší počet nádorov je obmedzený na turecké sedlo alebo sa objavujú v tretej komore alebo v optickom systéme [63].
Molekulárna patogenéza kraniofaryngiómov zostáva stále neznáma. U pacientov s mutáciami v adamantinomatóznom variante v beta-katenínovom géne CTNNB1 boli identifikované mutantné formy rezistentné na degradáciu beta-katenínu [6,8,35,56]. Štúdie na hlodavcoch preukázali, že permanentná aktivácia signálnej dráhy Wnt, ktorá vedie k vysokej hladine expresie beta-katenínu, spôsobuje tvorbu nádorov hypofýzy podobných ľudským adamantinomatóznym kraniofaryngiómom. Reaktivácia signálnej dráhy Wnt teda môže byť faktorom v patogenéze adamantinomatóznych kraniofaryngiómov [20]. Zdá sa, že tvorba cyst a ich veľkosť súvisí s expresiou karboanhydrázy IX, enzýmu, ktorý spôsobuje tvorbu tekutín. Regulačné mechanizmy v nádoroch spojených s týmto enzýmom však zatiaľ nie sú objasnené [50].
Klinické prejavy
Diagnostické
Podozrenie na kraniofaryngióm je založené na klinických a rádiologických nálezoch. Diagnóza je nakoniec dokázaná histologickým vyšetrením. Návrh na stanovenie počiatočnej diagnózy u pacientov s podozrením na kraniofaryngióm je uvedený v tabuľke 2.
♂)/estradiol (♀), osmolalita séra, osmolalita v moči
Väčšina dospelých pacientov má deficity zorného poľa a príznaky hypopituitarizmu [25]. Zorné pole a hodnotenie zrakovej ostrosti sú preto dôležité na stanovenie prípadného deficitu a na stanovenie počiatočných hodnôt. Ďalej je potrebné vyšetrenie optických diskov, aby sa vylúčil papilárny edém, a odporúča sa vyhodnotiť vyvolaný vizuálny potenciál. Endokrinné hodnotenie by malo zahŕňať hodnotenie funkcií prednej a zadnej hypofýzy. Mali by sa uviesť indikatívne príznaky a príznaky hypopituitarizmu, vrátane diabetes insipidus. Stanovte bazálny ACTH a kortizol, TSH a voľnú frakciu T4, LH a testosterón u mužov a FSH a estradiol u žien, IGF-1 a prolaktín, ako aj sérový ionogram, osmolalitu a osmolalitu séra. moč. Dynamické endokrinné testy by sa mali vykonávať v závislosti od výsledkov a individuálnej klinickej situácie.
Liečba
Chýbajú perspektívne a kontrolované štúdie porovnávajúce rôzne liečebné stratégie u dospelých pacientov. Väčšina údajov pochádza zo spätných analýz zmiešaných populácií pacientov s nástupom ochorenia u detí a dospelých. Neexistujú pokyny založené na dôkazoch ani jasný konsenzus o najlepšej liečbe primárnych alebo rekurentných kraniofaryngiómov u dospelých. Rovnako ako u detí musí byť radikálny prístup s úplnou resekciou nádoru a potenciálnou liečbou vyvážený konzervatívnejším prístupom, aby sa zabránilo podstatnej chorobnosti spojenej s liečbou. Preto by optimálna liečba mala byť vždy individualizovaná, berúc do úvahy napríklad pacientove príznaky, vek, lokalizáciu a rozsah nádoru. Endokrinné a metabolické komplikácie by sa mali liečiť pred každou cielenou liečbou nádorov, ako je chirurgický zákrok. To je obzvlášť dôležité pri zlyhaní nadobličiek alebo štítnej žľazy, ako aj pri cukrovke insipidus. Pre optimálnu liečbu pacientov v akomkoľvek veku je nevyhnutný multidisciplinárny tím endokrinológov, neurochirurgov, rádioterapeutov a oftalmológov [18,19,29].
Chirurgická liečba
rádioterapia
Ďalšie terapeutické možnosti
Medzi ďalšie možnosti liečby prevažne cystických kraniofaryngiómov patrí intracystická chemoterapia, imunologická liečba bleomycínom a interferón-alfa [59]. Skúsenosti s týmito liečbami sú obmedzené hlavne na pacientov v pediatrickej populácii. Spravidla sa tieto možnosti používajú na dočasnú kontrolu nádoru, kým nebudú k dispozícii iné terapie, ako je chirurgický zákrok alebo rádioterapia. Systémová chemoterapia sa všeobecne považuje za neúčinnú [34].
Opakujúce sa ochorenie
Liečba recidivujúcej choroby
Opakovaná choroba sa lieči ťažko. V dôsledku jaziev a adhézií po predchádzajúcom chirurgickom zákroku alebo ožarovaní je miera úspešnosti chirurgického zákroku pri rekurentnom ochorení významne nižšia ako pri primárnom chirurgickom zákroku a peri- a pooperačná morbidita a mortalita sa významne zvyšujú [16,33,69,70 ]. Preto je potrebné vziať do úvahy závažnosť klinických príznakov a navrhuje sa, aby sa opakovaný chirurgický zákrok robil až vtedy, keď dôjde k akútnym kompresným účinkom [34]. U pacientov, ktorí neboli predtým liečení RT, je ožarovanie ďalšou možnosťou buď na mieste, alebo ako výsledok druhého chirurgického zákroku, a zdá sa, že RT je rovnako účinný pri kontrole opakujúcich sa nádorov ako pri primárnej liečbe [ 32]. Medzi ďalšie možnosti patria postupy na kontrolu cysty, ako je aspirácia, intracystické ožarovanie alebo aplikácia bleomycínu, záchranná operácia na záchranu tuhých poranení alebo rádiochirurgia. V každom prípade by sa rozhodnutia o liečbe opakujúcich sa chorôb mali prijímať od prípadu k prípadu.
Choroba a liečba komplikácií
Endokrinné komplikácie
Očné komplikácie
U dospelých je porucha zraku bežná pri prvom podaní [10,33,34]. Po chirurgickej dekompresii sa deficity často zlepšujú, ale môžu tiež zostať nezmenené alebo sa môžu ešte zhoršiť [16,44,63]. V štúdii so 173 pacientmi liečenými samotnou RT alebo po obmedzenom chirurgickom zákroku bolo pozorované zlepšenie defektov zorného poľa alebo zrakovej ostrosti u 36%, respektíve 30% po priemernom sledovaní 12 rokov [ 52]. Asi u tretiny predtým liečených pacientov sa problémy zhoršili [52]. Post-rádioterapeutická optická neuropatia sa nevyvinie použitím presných RT techník a dávok pod tolerančným limitom optického systému [23,52].
Metabolické a hypotalamické komplikácie
Neuropsychická a kognitívna dysfunkcia
Problémy v správaní a poruchy kognitívnych funkcií sú pomerne časté a prispievajú k zníženiu akademických a pracovných výkonov, ťažkostiam s udržiavaním rodinných a sociálnych vzťahov, čo vedie k strate kvality života [9,34].
U pacientov liečených RT sa môžu vyskytnúť vaskulárne lézie, ako sú aneuryzmy a sekundárne nádory mozgu [15,38].
Úmrtnosť a dlhodobá prognóza
Kontrola rastu nádoru a komplikácií spojených s ochorením alebo liečbou určuje dlhodobú prognózu. Celková zaznamenaná miera prežitia sa pohybuje od 89% do 94% po 5 rokoch a od 85% do 90% po 10 rokoch sledovania [33,63]. Celková úmrtnosť je však trikrát až päťkrát vyššia ako v bežnej populácii [57]. V súčasnosti nie je jasné, ktorá terapeutická stratégia (napr. GTR alebo medzisúčet alebo PR nasledovaná rádioterapiou) súvisí s lepším prežitím [33,57] a či je histologický podtyp relevantný [68]. Rekurentné ochorenie je však významne spojené so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou, čo vedie k nižšej miere prežitia [29,33]. Okrem úmrtnosti spôsobenej samotným nádorom alebo chirurgickým zákrokom sa zvyšuje aj úmrtnosť na kardio- a cerebrovaskulárne príčiny, ako aj na respiračné príčiny [4,61]. Preto je nevyhnutné optimalizovať liečbu akýchkoľvek endokrinných a metabolických následkov choroby, aby sa znížila úmrtnosť v tejto populácii vysoko rizikových pacientov.