Krúžkový granulóm
Krúžkový granulóm je autoimunitný dermatologický stav, ktorý sa vyskytuje zriedka a ktorý sa prejavuje výskytom erytematóznych papúl na koži usporiadaných do kruhu alebo krúžku. Krúžky sú spôsobené autoimunitnou reakciou s nadmernou leukocytózou, nadmernou tvorbou bielych krviniek. Tieto biele krvinky sa zhlukujú v jemných kožných kapilárach a spôsobujú pod povrchom pokožky pacienta papuly a uzlíky s charakteristickým prstencovitým vzhľadom. Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku a je výrazne častejšia u žien.
Tento stav sa zvyčajne vyskytuje u inak zdravých pacientov. Príležitostne to môže byť spojené s cukrovkou alebo ochorením štítnej žľazy. Je tiež spájaný s autoimunitnými chorobami, ako je systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída a Addisonova choroba. Etiológia autoimunitnej reakcie, ktorá spôsobuje produkciu leukocytov, je stále neznáma. Niektoré teórie zahŕňajú možné alergické reakcie na lepok, meď alebo vakcínu proti tetanu, okrem iného v dôsledku zlomeniny. Medzi pacientmi zatiaľ nedošlo k nijakému presvedčivému spojeniu.
Okrem viditeľnej erupcie je prstencový granulóm bez príznakov. Vyrážka môže niekedy svrbieť alebo spôsobiť pálenie. Pacienti si všimnú malé pevné uzliny, usporiadané do krúžkov, ktoré sa nachádzajú na zadnej strane rúk, na kolenách. Občas sa krúžky môžu zbiehať. Erupcia je aktívna na okrajoch starého krúžku.
Pretože prstencový granulóm je zvyčajne asymptomatický, liečba nemusí byť nutná, s výnimkou kozmetických dôvodov. Počiatočná liečba spočíva v aplikácii lokálnych steroidných krémov, po ktorých nasledujú perorálne steroidy a nakoniec intradermálna injekcia. Úspešnosť liečby sa veľmi líši. Nový výskum ukazuje, že kombinácia rifampicínu, ofloxacínu a minocyklínu raz za mesiac je účinná. Väčšina lézií prstencového granulómu zmizne u predpubertálnych pacientov bez liečby do dvoch rokov, zatiaľ čo u starších pacientov zostávajú lézie prstenca na koži až 20 rokov. Vzhľad nových prsteňov o niekoľko rokov neskôr nie je nič neobvyklé.
Patofyziologický mechanizmus
Navrhované patogénne mechanizmy pre prstencový granulóm zahŕňajú bunkami sprostredkovanú imunitu, vaskulitídu s imunitnými komplexmi a abnormality tkanivových monocytov. Medzi ďalšie možné mechanizmy patrí primárna degenerácia spojivového tkaniva vedúca k granulomatóznemu zápalu, imunitná odpoveď sprostredkovaná lymfocytmi so zvýšenou degradáciou spojivového tkaniva sprostredkovaná makrofágmi a cytokínmi.
Príčiny a rizikové faktory
Etiológia prstencového granulómu nie je známa a patogenetické mechanizmy sú zle pochopené, prevažná väčšina prípadov sa vyskytuje u inak zdravých pacientov. Predispozície spojené s ochorením sú rôzne a prstencový granulóm sa považuje za model reakcie na viaceré spúšťače.
Niektoré správy spájajú chronický stres s prstencovým granulómom ako faktorom vyvolávajúcim chorobu. Lézie majú predilekciu pre oblasti vystavené slnku a fotodestrukcii kože. U osôb infikovaných HIV bol opísaný fotocitlivý prstencový granulóm. Niektoré prípady boli hlásené pri polievke so zlatou terapiou, alopurinole, diklofenaku, chinidíne, kalcitoníne, amlodipíne, ACE inhibítoroch, daklizumabu a blokátoroch vápnikových kanálov.
Vzťah k systémovým chorobám
Vzťah so zhubnými chorobami
Niektoré novotvary sú spojené s rôznymi mukokutánnymi paraneoplastickými syndrómami. Lézie, ktoré napodobňujú prstencový granulóm alebo ktoré sú histologicky potvrdené ako granulóm, sa objavili v spojení s lymfómami, leukémiami a solídnymi nádormi prsníka, pľúc, krčka maternice, štítnej žľazy a semenníkov.
príznaky a symptómy
Krúžkový granulóm je benígna zápalová dermatóza, ktorá bola prvýkrát popísaná v roku 1895. Keďže je to pomerne časté ochorenie, vyskytuje sa u všetkých vekových skupín, v detstve je však zriedkavé. Klinicky je charakterizovaný dermálnymi papulami a prstencovými plakmi. Presná príčina prstencového granulómu nie je známa. Histologické vyšetrenie ukazuje na degenerovaný kolagén spojený s granulomatóznym zápalom v palisáde.
Rozoznávajú sa nasledujúce klinické varianty
Lokalizovaný prstencový granulóm
Generalizovaný prstencový granulóm
Podkožný prstencový granulóm
Perforujúci prstencový granulóm
Oblúkový dermálny erytém
Je to neobvyklá forma granulómu, ktorá sa prejavuje infiltrovanými erytematóznymi plakmi, ktoré môžu vytvárať veľké hyperpigmentované krúžky s centrálnym hojením.
Obe formy lokalizovaného a generalizovaného prstencového granulómu sa prejavujú asymptomatickými léziami na koži. Zranenia sa môžu zlepšiť v zime a zhoršiť v lete. Aj keď sú uzliny stabilné niekoľko mesiacov, môžu rýchlo rásť za niekoľko týždňov.
Fyzikálne vyšetrenie
Pacienti s lokalizovaným prstencovým granulómom majú skupiny papuliek s priemerom medzi 1 - 2 mm, ktoré majú rôzne sfarbenie od farby mäsa po erytematózne, často v prstencovom usporiadaní na distálnych končatinách. Stred lézií môže byť mierne depigmentovaný a stlačený od okrajov, ktoré môžu byť pevné alebo zložené z mnohých dermálnych papúl. Lézie sa prejavujú na dorzálnom povrchu chodidiel, rúk a prstov na nohách a na predlžovacích plochách rúk a nôh. Menej často sa lézie objavujú na pokožke hlavy, tvári alebo penise.
Pacienti s generalizovaným prstencovým granulómom majú niekoľko stoviek 1-2 mm papuliek alebo uzlíkov, ktoré sa líšia farbou a postihujú viac oblastí tela. Lézie môžu konvergovať do prstencových plakov, ktoré majú priemer 3 - 6 cm v priemere a môžu rásť odstredivo za niekoľko týždňov alebo mesiacov. Aj keď môže byť ovplyvnená ktorákoľvek časť povrchu kože, lézie majú tendenciu byť usporiadané symetricky v akrálnych oblastiach a na trupe. Zriedkavo sú postihnuté hlava, dlane, chodidlá a sliznice.
Pacienti so subkutánnym prstencovým granulómom majú pevné, bezbolestné uzliny mäsovej alebo ružovej farby, bez toho, aby ovplyvnili nadložnú epidermis. Lézie sú zvyčajne solitérne, ale môžu sa vyskytovať aj v aglomeráciách. Najpostihnutejšou oblasťou zostávajú dolné končatiny, na pretibiálnom povrchu, potom prsty, dlane a chrbtová tvár chodidiel. Menej často sú postihnuté pokožka hlavy, zadok a čelo. Hlboké dermálne uzliny na končatinách sú pripevnené k fascii a nábytku, zatiaľ čo lézie na pokožke hlavy sú pripevnené k periostu a sú fixované.
Pacienti s perforujúcim prstencovým granulómom majú dokonca stovky 1-4 mm zoskupených papuliek, ktoré sa líšia farbou. Papuly sa často zbiehajú a vytvárajú prstencové plaky. U niektorých pacientov sa z erytematóznych papúl môžu vyvinúť žlté pustulárne lézie, ktoré vylučujú krémovú, hustú alebo číru viskóznu tekutinu a vytvárajú pupočníkové papulárne lézie, krusty a šupiny, ktoré sa hoja zanechaním hypopigmentovaných alebo hyperpigmentovaných atrofických jaziev. Lézie postihujú všetky oblasti tela, ale majú sklon k extenzívnym povrchom končatín a dorzálnym povrchom rúk a prstov.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie
biopsia
Histopatologické vyšetrenie
Skoré alebo neúplné lézie granulómu intersticiálneho prstenca vykazujú intersticiálny profil charakterizovaný lymfocytmi okolo ciev v povrchových a hlbokých plexusoch a makrofágoch roztrúsených medzi zväzkami dermálneho retikulárneho kolagénu oddelenými mucínom, v ktorom sa nachádzajú žírne bunky. Mucín je kyselina hyalurónová.
Dobre vyvinuté lézie a hlboký subkutánny prstencový granulóm vykazujú granulomatóznu dermatitídu v palisáde alebo septálnu alebo lobulárnu panikulitídu. Makrofágy obklopujú acelulárne nekrobiotické oblasti, kde sú riedené zväzky kolagénu.
V mnohých prípadoch stred granulómov obsahuje homogénny degenerovaný kolagén a je eozinofilný. Pri perforovaných léziách je nekrobiotický materiál odstránený fokálnymi perforáciami. Epidermálna hyperplázia na okrajoch perforácií vytvára pseudokanál komunikujúci s hlbokým nekrobiotickým granulómom.
Prstencovitý aktinický granulóm nemusí mať klasické palisádové usporiadanie. Aj keď je elastóza v strednej dermis mimo granulómu hojná, elastické tkanivo v strede krúžku chýba. Na aktívnych okrajoch sú pozorované obrovské bunky a elastické vlákna fagocytované do histiocytov.
Liečba
Lokalizovaný prstencový granulóm
Generalizovaný prstencový granulóm
Býva vytrvalejší. Liečba bohužiaľ nemá veľa efektívnych možností. Liečbou prvej voľby je použitie izotretinoínu a fototerapie perorálnym psoralenom a PUVA ako prvou voľbou.
V jednej štúdii bolo niekoľko pacientov liečených kombináciou rifampicínu, ofloxacínu a minocyklínu po dobu troch mesiacov s úplným zmiznutím plaku. Niektorí pacienti hlásili postzápalovú hyperpigmentáciu. Ďalšie anekdotické správy popisujú účinné terapie s dapsonom, systémovými steroidmi, pentoxifylínom, hydroxychlorochínom, cyklosporínom, etanerceptom, infliximabom a adalimumabom.
Farmakologická terapia
Medzi terapie, ktoré možno považovať za prvú líniu u pacientov s prstencovým granulómom, patria intralezionálne kortikosteroidy, silné topické látky samotné alebo pod oklúziou a kryoterapia. Pacienti s generalizovanou formou môžu podstúpiť agresívnejšiu liečbu kvôli chronickosti a výraznému kozmetickému znetvoreniu spojenému s ochorením. Generalizovaný prstencový granulóm možno na začiatku liečiť izotretinoínom alebo PUVA, pokiaľ to nie je kontraindikované.
Kortikosteroidy majú protizápalové účinky a spôsobujú rôzne a dôležité metabolické účinky. Menia imunitnú odpoveď tela na rôzne podnety. Retinoidy sú deriváty vitamínu A a podporujú diferenciáciu buniek, sú antiproliferatívne a slúžia ako imunomodulátory. Psoralen inhibuje bunkovú proliferáciu a má priamy cytotoxický účinok na aktivované histiocyty, fibroblasty a lymfocyty v dermálnom infiltráte.