Kvalita života pacientov s celiakiou v západnom a južnom Meklenbursku - PDF na stiahnutie zadarmo
Z kliniky pre detskú a dorastovú medicínu na klinikách Helios v Schwerine hlavný lekár: prof. Dr. med. habil. Peter Christian Clemens Kvalita života pacientov s celiakiou v západnom a južnom Mecklenburgu Úvodná dizertačná práca pre získanie akademického titulu doktora lekárskych vied Lekárskej fakulty Univerzity v Rostocku, ktorú odovzdal Dirk Rappenberg, narodený 23. novembra 1972 v Lippstadte, z Neuendorfu urn: nbn: de: gbv: 28-diss2010-0025-5
Dekan: Prof. Dr. med. Emil C. Reisinger 1. recenzent: Prof. Dr. med. habil. Peter Christian Clemens Clinic for Pediatric and Adolescent Medicine Helios - Schwerin Clinics 2. recenzent: Priv.-Doz. DR. med. habil. Detská a mládežnícka klinika Franka Walthera, Univerzitná nemocnica v Rostocku 3. Recenzent: Prof. Dr. med. Jörg Emmrich Klinika a poliklinika pre interné kliniky a polikliniku pre vnútorné lekárstvo Rostock University Hospital Dátum obhajoby: 27.01.2010
Obsah 1. ÚVOD. 7 1.1. Všeobecný úvod a otázka. 7 1.2. Celiakia. 7 1.2.1. Definícia. 7 1.2.2. História celiakie. 8 1.2.3. Epidemiológia. 9 1.2.4. Etiológia. 10 1.2.5. Patogenéza. 11 1.2.6. Klinický obraz. 13 1.2.7. Diagnóza. 14 1.2.7.1. Sérologická diagnostika. 15 1.2.7.1.1. Protilátky proti gliadínu. 15 1.2.7.1.2. Endomysiálne protilátky. 15 1.2.7.1.3. Protilátky proti transglutamináze. 15 1.2.7.2. Histologická diagnostika biopsií tenkého čreva. 16 1.2.8. Liečba. 17 1.3. Kvalita života. 18 1.3.1. Definícia. 18 1.3.2. História výskumu kvality života. 19 1.3.3. Oblasti použitia a nástroje. 19 1.4. Mecklenburg. 21 1.4.1. História. 21 1.4.2. Geografia. 21 1.4.3. Populácia. 22 2. MATERIÁL A METÓDY. 23 2.1. Všeobecné vysvetlenia. 23 2.2. Dotazník. 23 2.2.1. SF-36, Dotazník o zdravotnom stave (nemecká verzia). 24 2.2.2. Giessenov reklamačný formulár (GBB-24). 25 2.2.3. Nemocničná úzkosť a depresia - nemecká verzia (HADS-D). 26 2.2.4. Beckova depresia, revízia zásob (BDI-II). 26 4
2.3. Výber vzorky. 27 2.3.1. Kritériá začlenenia a vylúčenia. 27 2.3.2. Nábor a výber pacientov. 27 2.4. Štatistika. 28 3. VÝSLEDKY. 30 3.1. Všeobecné vysvetlenie kolektívu pacientov. 30 3.2. Vekové a pohlavné rozdelenie. 30 3.3. Pôvod, rodina a partnerstvo. 30 3.4. Kontakt na lekára. 32 3.5. Diagnóza celiakie. 33 3.6. Vek diagnózy. 33 3.7. Typ diagnózy. 34 3.8. Diéta a jedlo. 35 3.9. Sekundárne choroby. 36 3.10. Vyhodnotenie konkrétnych skúšobných postupov. 37 3.10.1. Vyhodnotenie a analýza zdravotného dotazníka SF-36. 37 3.10.1.1. Subškály SF-36 súvisia s hodnotením zdravotného stavu pacienta. 40 3.10.1.2. Porovnanie s inými chronickými ochoreniami. 43 3.10.2. Vyhodnotenie a analýza GBB-24. 45 3.10.2.1. Najčastejšie sťažnosti. 47 3.10.3. Vyhodnotenie HADS-D. 48 3.10.4. Vyhodnotenie BDI-II. 50 3.10.5. Porovnávacie údaje. 51 4. DISKUSIA. 53 4.1. Zloženie vzorky. 53 4.2. Uvedené sekundárne choroby. 55 4.3. Porovnanie fyzického a duševného zdravia. 56 5
4.3.1. SF-36. 4.3.2. GBB-24. 4.3.3. HADS-D a BDI-II. 59 5. ZHRNUTIE A VÝHĽAD. 60 6. ZOZNAM LITERATÚRY. 64 7. TIETA. 75 8. DODATOK. 8.1. 8.1. Dotazník. 78 8.2. Poďakovanie. 91 8.3. Čestné vyhlásenie. 92 6
DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Manifest sprue Asymptomatické sprue U 95% pacientov možno na krátkom ramene chromozómu 6 detekovať histokompatibilné gény HLA-DQ2 a v 5% HLA-DQ8. Tieto prezentujú gliadínové peptidy, ktoré sú zodpovedné za premenu sliznice.Lekcie sliznice Latentné sprue Zdraví ľudia Normálna GI sliznica Obrázok 1: Model ľadovca podľa Logana 1992 [108]. 1.2.4. Etiológia Vývoj choroby Celiakia je komplexná súhra genetických, exogénnych a imunologických faktorov. Asi 10% (3 - 18%) príbuzných prvého stupňa u pacientov so zjavným sprue vykazuje sprue so zodpovedajúcimi zmenami na sliznici tenkého čreva v dôsledku autozomálne dominantného modelu dedičnosti [26, 27, 28]. 75% monozygotných a 30% dvojvaječných dvojčiat sa zhoduje s celiakiou [29]. 10
Približne popísané, patomechanizmus funguje nasledovne: Lepkové peptidy, ktoré prechádzajú cez hranicu črevného epitelu, vedú k zvýšenej expresii tkanivovej transglutaminázy (ttg) v čreve. Deamidáciou, tvorbou kovalentných väzieb alebo tvorbou komplexu ttg-gliadín sa gluténové peptidy prevádzajú na epitopy, ktoré sa prostredníctvom HLA-DQ2 alebo DQ8 premieňajú na bunky prezentujúce antigén (napríklad makrofágy alebo B-lymfocyty). Nasleduje aktivácia CD4 + T buniek, ktoré uvoľňujú Th1 alebo Th2 cytokíny. Cytokíny Th1 stimulujú črevné fibroblasty a aktiváciou makrofágov a uvoľňovaním matrixových metaloproteináz mezenchymálnymi bunkami dochádza k poškodeniu črevnej sliznice. Odozva Th2 vedie k dozrievaniu B buniek a tvorbe plazmatických buniek, ktoré tvoria IgA protilátky proti gliadínu, ttg a proti komplexom gliadín-tTG [43, 21, 44, 4, 45] (pozri obr. 2). . Obrázok 2: Mechanizmy imunologických procesov a deštrukcie tkaniva pri celiakii (prevzaté z DMW 1998, 123 zv. Č. 48). 12
Prejavy celiakie Všeobecné: oneskorená puberta Nízky vzrast Anémia Malignity Tráviaci trakt: Hnačka Zvracanie Nafukovanie Bolesť Hepatitída Cholangitída Chudnutie CNS: Ataxia Kŕče Depresia Srdce: Karditída Koža/sliznice: Dermatitis herpetiformis Duhring Aftózna osteomyelitída Stomatitída Strata vlasov: Fomatitída Prst paličky Tab. 3: Prejavy celiakie (podľa Rewers [48]). 1.2.7. Diagnostika Na začiatku prístrojovej diagnostiky sa kladie dôraz na podrobnú anamnézu. Tu by sa mala venovať pozornosť aj nešpecifickým sťažnostiam a malo by sa dôkladne vykonať fyzické vyšetrenie. Pri podozrení na celiakiu sa musia použiť cielené krvné testy a prístrojové metódy. 14
1.2.7.2. Histologická diagnostika biopsií tenkého čreva Podľa usmernenia ESPGHAN revidovaného v roku 1990 sa endoskopicko-histologická detekcia celiakie považuje za zlatý štandard [62]. Ďalej by sa slizničné nálezy mali počas liečby normalizovať [63, 12, 16, 17]. Odporúča sa odobrať viac ako 3 biopsie z distálneho dvanástnika alebo jejuna. Dnes sa vzorky odoberajú pomocou gastroduodenoskopie. Podľa Marshových kritérií by mali byť vždy opísané klky, krypty, bunkový obsah lamina propria, epitelu a počet intraepiteliálnych lymfocytov (pozri tabuľku 4) [64, 4]. Marshove kritériá Typ I Typ II Typ III Zvýšenie intraepiteliálnych lymfocytov Normálna sliznica Zvýšenie intraepiteliálnych lymfocytov Hyperplastické krypty Normálne klky Zvýšenie intraepiteliálnych lymfocytov Hyperplastické krypty Strata klkov A = čiastočná strata B = takmer úplná strata Tab. 4: Úplná strata [64, 4]. 16
1.4. Mecklenburg 1.4.1. História Názov Mecklenburg je odvodený od názvu „mikil“ = veľký. Používalo sa to v súvislosti s „borgom“ = hradom ako Mikilinborg = „veľkým hradom“ (čo znamená zámok Mecklenburg). Prvýkrát sa tento názov spomenul v dokumente 995 [102, 103, 104]. Zjednotením slobodného štátu Mecklenburg s oblasťami západného Pomoranska na základe dekrétu sovietskej vojenskej správy zo začiatku júla 1945 [105] bol Mecklenburg zlúčený so západným Pomoranskom. Na sovietske pokyny sa jediný názov Mecklenburg stal záväzným od roku 1947 [105]. Na jeseň 1990 dostal štát opäť starý názov Meklenbursko-Predpomoransko, a to po rekonštitúcii štátu so zmeneným regionálnym usporiadaním [106]. 1.4.2. Geografia Meklenbursko-Predné Pomoransko patrí geograficky k severnému Nemecku a má rozlohu 23 182,39 m 2 [107]. Patria sem aj ostrovy Rujána, Usedom, Poel a Hiddensee, ako aj polostrov Fischland-Darß-Zingst. Hlavným mestom štátu Meklenbursko-Predpomoransko je Schwerin. Pobrežie je dlhé 1 700 km. Rozlohu 738 km 2 zaberá celkovo 2 028 jazier, z ktorých sú najväčšie Müritz, Schweriner See a Plauer See [107]. Pohorie Pomocník (179 m) tvorí najvyššiu nadmorskú výšku. 21. deň
1.4.3. V Meklenbursku-Predpomoransku žije 1 693 754 obyvateľov, 839 553 mužov a 854 201 žien. 17% populácie je mladších ako 20 rokov, 60% 20 až 64 rokov, 20% starších ako 65 rokov a 3% starších ako 80 rokov. Zamestnaných je 732 000 ľudí a 197 000 ľudí je nezamestnaných [79]. Informácie sú k 31. decembru 2006. 22
Na štatistickú analýzu bol použitý softvér Calc z balíka open source softvéru OpenOffice.org 2.4.1. Na vytvorenie textových dokumentov bol použitý program Writer z balíka OpenOffice a interný prevodník PDF. Základom bol operačný systém Windows XP. 29
3. VÝSLEDKY 3.1. Všeobecné vysvetlenia týkajúce sa skupiny pacientov Skúmanú skupinu pacientov tvorilo celkovo 31 pacientov s potvrdenou celiakiou. 3.2. Vekové a pohlavné rozdelenie Zúčastnili sa štyria muži (12,9%) a 27 žien (87,1%). Pacienti boli vo veku od 19 do 71 rokov. To poskytuje rozpätie 52 rokov medzi najmladším a najstarším účastníkom. Podrobné informácie o rozdelení podľa veku a pohlavia sú uvedené v tab. 5. Počet pacientov Vek v rokoch (minimálny) Vek v rokoch (maximálny) Vek v rokoch (priemer) Spolu 31 19 rokov 71 rokov 48 rokov Skupina žien 27 19 rokov 71 rokov 49 rokov muži 4 38 rokov 59 rokov 47 rokov Tab. 5: Vekové a pohlavné rozdelenie. 3.3. Pôvod, rodina a partnerstvo S výnimkou jedného pacienta, ktorý sa narodil v Poľsku, všetci pacienti pochádzajú z Nemecka (pozri obr. 4). Všetci respondenti v súčasnosti žijú v Mecklenburgu a sú nemeckými občanmi. 30
3% 10% 3% 10% 6% Meklenbursko-Predné Pomoransko Sasko-Anhaltsko Sasko Hamburg Brandenbursko v zahraničí 68% Obr. 4: Región narodenia respondentov. Počet detí sa pohybuje medzi bezdetnými a 5 biologickými deťmi. V priemere pripadlo na jedného pacienta 1,39 dieťaťa (pozri tabuľku 6). 20 respondentov bolo ženatých (64,52%), 9 slobodných (20,03%) a 2 (6,45%) žili oddelene od svojich partnerov (pozri tabuľku 7). Počet detí Frekvencia Percento Bez dieťaťa 10 32% Jedno dieťa 5 16% Dve deti 12 39% Tri deti 3 10% Päť detí 1 3% Tab. 6: Počet detí. 31
Rodinný stav Počet pacientov Percento Slobodný 9 29% Ženatý 20 65% Rozvedený 0 0% Odlúčený 2 6% Ovdovený 0 0% Tab. 7: Rodinný stav. 3.4. Kontakt s lekárom Každý z opýtaných pacientov má najmenej jeden kontakt s lekárom ročne. V priemere to bolo 5,6 kontaktov s lekármi ročne, v rozmedzí od jednej do 40 návštev lekára ročne (pozri obr. 5). Viac ako polovica respondentov (n = 17; 55%) pravidelne navštevuje praktického lekára. Piati pacienti navštevujú špecialistu na interné lekárstvo (16%) alebo idú k internistovi a praktickému lekárovi. Zaznamenávajú sa tu všetky kontakty na lekára, nielen tie, ktoré súvisia s celiakiou. 3% 6% 23% 26% 1 2 až 5 6 až 10 11 až 20 viac ako 20 42% Obr. 5: Počet návštev lekára ročne. 32
3.5. Diagnóza celiakie Diagnóza celiakie je potvrdená u všetkých respondentov. V dotazníku boli uvedené typy diagnostiky so „vzorkami stolice“, „reflexiou so vzorkou (gastroskopia)“ a „krvným testom“. Na otázky odpovedali všetci pacienti. Rok diagnózy bol uvedený aj pre všetkých pacientov. 3.6. Vek diagnózy Vek, v ktorom bola u všetkých respondentov diagnostikovaná celiakia, vykazuje široké rozpätie (pozri obr. 6). Obrázok 6: Vek pri stanovení diagnózy. Na obrázku je možné pochopiť vekové vrcholy diagnostického veku uvedeného v úvode. U dobrej štvrtiny pacientov (n = 8; 26%) bola diagnostikovaná celiakia až do veku 10 rokov. 33
Obrázok 7: Diagnóza. Najskoršia diagnóza v skúmanom kolektíve bola stanovená v roku 1963. Na potvrdenie diagnózy sa tu urobila endoskopia s biopsiou. Prvý krvný test v skúmanej skupine sa podáva za rok 1977. Posledné vyšetrenie stolice sa uskutočnilo v roku 2002. Iba u jedného pacienta bola diagnóza celiakie stanovená až v roku 1997 pomocou špecifického krvného testu a až nakoniec bola potvrdená priebehom liečby po začatí liečby. 3.8. Strava a strava Respondenti používajú hlavne 3 spôsoby nákupu bezlepkových potravín. Môžete ich získať od miestnych špecializovaných predajcov, cez internet alebo prostredníctvom zásielkového predaja. Miestni špecializovaní maloobchodníci sú zvyknutí nakupovať bezlepkové potraviny v 30%, zásielkový obchod v 55% a internet v 48% prípadov. Aj tu existujú kombinácie, pretože veľa potravín je všeobecne alebo už nie je k dispozícii v miestnych špecializovaných obchodoch (pozri obr. 8). Podľa pacientov možno pozorovať, že ponuka bezlepkových potravín v maloobchodoch s potravinami klesá. 35
3% 3% 26% Špecializovaný obchod 26% Zásielkový obchod Špecializovaný obchod + Zásielkový obchod Špecializovaný obchod + Internet 3% Špecializovaný obchod + Zásielkový obchod + Internet Zásielkový obchod a internetový internet 23% 16% Obr. 8: Nákup bezlepkových potravín. 3.9. Sekundárne choroby V predloženom dotazníku mohol príslušný pacient zaškrtnúť existujúce sekundárne choroby alebo si ich zapísať vlastnými slovami. Pri hodnotení dotazníkov bolo možné identifikovať niektoré skupiny. Najvyššie hodnoty boli zaznamenané pri alergiách (n = 11; 35%) a problémoch s chrbticou (n = 29; 9%). Pokiaľ ide o alergie, bolo hlásených menej kontaktných alergií ako alergií na trávu, peľ, roztoče a chlpy zvierat. Sťažnosti na chrbticu sa ďalej nepresne skúmali pre presné umiestnenie. Malignity boli karcinóm žalúdka a karcinóm krčka maternice. Oba karcinómy už boli operované a nemetastázovali; konkrétne zaobchádzanie už bolo v čase vyšetrovania ukončené. V tabuľke 8 sú uvedené najbežnejšie sekundárne choroby. 36
Sekundárne ochorenie Počet Percento Alergie 11 35% Sťažnosti chrbtice 9 29% Depresia 4 13% Glaukóm 4 13% Choroby kĺbov 3 10% Dermatitis herpetiformis Duhring 2 6% Hashimotova tyroiditída 2 6% Osteoporóza 2 6% Zhubné choroby 2 6% Tabuľka 8: Sekundárne choroby. Počet návštev lekára Počet sekundárnych chorôb (priemer) 1 0,88 2-5 1,7 6-10 1,22 11-20 1,5> 20 2 Tab. 9: Počet návštev lekára v porovnaní s počtom sekundárnych chorôb (priemer) . 3.10. Vyhodnotenie konkrétnych skúšobných postupov 3.10.1. Vyhodnotenie a analýza zdravotného dotazníka SF-36 Vyhodnotenie SF-36 sa uskutočnilo podľa manuálu k SF-36 [96]. Pre zobrazenie výsledkov SF-36 bol zvolený spojnicový diagram (pozri obr. 9), ktorý je medzinárodne bežný pre zobrazovanie skúšobného postupu. Zobrazujú sa štyri fyzické subškály KÖFU (= fyzická funkčnosť), KÖRO (= fyzická rolová funkcia), SCHM (= fyzická bolesť) a 37
VEK (= všeobecné vnímanie zdravia). Ďalej sú usporiadané štyri psychologické subškály VITA (= vitalita), SOFU (= sociálne fungovanie), EMRO (= emocionálna rolová funkcia) a PSYC (= psychická pohoda). Pre presné vyhodnotenie a pre porovnanie s celkovou nemeckou vzorkou sa prvotné hodnoty predtým transformovali na hodnoty stupnice podľa pokynov pre skúšobný postup. Transformácia transformuje najnižšiu možnú hodnotu na 0 a najvyššiu možnú hodnotu na 100. Hodnoty medzi nimi ukazujú percento najvyššej možnej hodnoty. Vyššie hodnoty popisujú lepší zdravotný stav alebo lepšiu pohodu. Je potrebné spomenúť, že s dimenziou SCHM vyššia hodnota naznačuje nižšiu intenzitu bolesti. Hodnoty stupnice SF-36 100 90 80 70 60 50 85,71 84 88,76 90,35 83,7 79,08 73,88 82 68,05 76 72 63,27 69 63 61 56 40 30 20 10 0 KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC SF-36 subškály štúdie kolektívna štandardná vzorka Obr. 9: SF-36, porovnanie študijného kolektívu s nemeckou štandardnou vzorkou (zobrazené ako spojnicový diagram, ako je pre tento testovací postup medzinárodne bežné) [96]. 38
Vlastná štúdia kolektív Nemecká vzorka normy subškála MW SD MW SD vlastný kolektív Počet respondentov Vzorka nemeckej normy p-hodnota KÖFU 63 12 85,71 22,10 9 2886 0,0002 KÖRO 31 30 83,70 31,73 9 2856 0,0002 SCHM 55 38 79,08 27,38 9 2905 0,0441 VEK VEKU 40 16 68,05 20,15 9 2859 0,0002 VITA 39 14 63,27 18,47 9 2876 0,0002 SOFU 53 30 88,76 18,40 9 2911 0,0049 EMRO 63 48 90,35 25,62 9 2855 0,0620 PSYC 56 21 73,88 16,38 9 2871 0,0166 Tab. 11: Porovnanie študijného kolektívu so zle hodnoteným zdravotným stavom so vzorkou nemeckej normy (priemer = stredná hodnota; SD = štandardná odchýlka) [96]. Ak porovnáme skupinu tých respondentov, ktorí tvrdia, že sú minimálne v dobrom zdravotnom stave, s tými, ktorí sú na celkovej nemeckej vzorke [96], nie je to nijako významné. Je dokonca viditeľné, že stredná hodnota fyzických funkcií (KÖFU) je výrazne lepšia ako priemerná hodnota fyzickej funkcie (KÖFU). To znamená, že ľudia s celiakiou sú pri práci alebo pri iných každodenných činnostiach menej zdržanliví svojim fyzickým stavom ako porovnávaná skupina (pozri tabuľku 12). 41
Vlastná študijná skupina Subškála vzorky nemeckej normy MW SD MW SD vlastná skupina Počet pacientov Nemecká vzorka normy p hodnota KÖFU 92 12 85,71 22,10 22 2886 0,0094 KÖRO 76 40 83,70 31,73 22 2856 0,1906 SCHM 79 28 79,08 27,38 22 2905 0,4918 VEK VEK 69 22 68,05 20,15 22 2859 0,3965 VITA 63 19 63,27 18,47 22 2876 0,4692 SOFU 85 20 88,76 18,40 22 2911 0,2071 EMRO 89 30 90,35 25,62 22 2855 0,4409 PSYC 80 13 73,88 16,38 22 2871 0,4915 Tabuľka 12: Zdravotný stav dobrý a veľmi dobrý a vynikajúci v porovnaní s celkovou nemeckou vzorkou (priemer = priemer; SD = štandardná odchýlka) [96]. vlastná štúdia kolektívna porovnávacia skupina s chronickými žalúdočnými alebo črevnými ochoreniami priemer subškály SD priemer SD vlastný kolektívny počet pacientov porovnávacia skupina p-hodnota KÖFU 84 18 72,71 26,6 31 184 0,00076 KÖRO 63 42 59,6 38,98 31 180 0,32959 SCHM 72 33 53,56 28,03 31 185 0,00182 VEK VEKU 61 24 48,22 20,34 31 184 0,00354 VITA 56 21 47,73 19,17 31 184 0,01663 SOFU 76 27 72,78 25,32 31 185 0,266967 EMRO 82 37 73,14 37,92 31 181 0,10525 PSYC 69 18 62,85 18,11 31 182 0,03943 Tabuľka 13: Porovnanie respondentov oproti porovnávacej skupine s chronickými ochoreniami žalúdka alebo čriev ( MW = priemer; SD = štandardná odchýlka) [96]. 42