Kyselina listová na profylaxiu proti mozgovej príhode

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

proti

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 18/2009
  • Kyselina listová na profylaxiu .

Mikroživiny

Homocysteín (Hcy) je neproteínogénna aminokyselina obsahujúca síru, ktorá sa vytvára ako krátkodobý medziprodukt v metabolizme aminokyseliny metionínu pri prenose metylových skupín (obr. 1). Aktivovaný S-adenosylmetionín (SAM) je najdôležitejším darcom metylovej skupiny pri mnohých biologických metabolických reakciách (napr. Metylácia báz DNA, premena noradrenalínu na adrenalín, syntéza fosfatidylcholínu).

Na metabolizme homocysteínu sa podieľa niekoľko mikroživín ako napr

  • Kyselina listová a vitamín B12: remetylácia Hcy na metionín,
  • Vitamín B6: transsulfurizácia Hcy na cysteín,
  • Vitamín B2, zinok: Poskytnutie 5-metyl-tetrahydrofolátu (5-metyl-THF, Metafolin ®),
  • Betaín: Betaín homocysteínmetyl transferáza (BHMT),
  • Vitamín C: Oxidačné odbúravanie homocysteínu laktónu.

Bunkovo ​​toxický Hcy vzniká intracelulárne a je vedený z bunky do extracelulárneho priestoru. Koncentrácie Hcy v plazme preto zodpovedajú celkovému množstvu Hcy produkovaného v metabolizme a odrážajú bunkovú detoxikačnú kapacitu enzýmov závislých od vitamínov (napr. Metionín syntáza, cystationín p syntáza). Hcy prítomný v plazme sa hlavne (asi 60 - 70%) metabolizuje obličkami (→ remetylácia na metionín) a časť sa vylučuje močom [1].

Nedostatok kyseliny listovej môže viesť k hypometylácii (→ narušenie nervových funkcií), k poškodeniu DNA (→ zlomenie vlákien chromozómov) alebo k narušeniu množenia buniek (sliznica, imunitné bunky).

Homocysteín a degeneratívne vaskulárne choroby

Hyperhomocysteinémia je v súčasnosti jedným z rizikových faktorov (alebo, neutrálnejšie povedané: jedného z náhradných parametrov) kardiovaskulárnych chorôb (napr. Mŕtvica). Podľa nedávnych štúdií je čoraz zreteľnejšia aj korelácia s neurodegeneratívnymi chorobami (napr. Alzheimerovou chorobou), osteoporózou, vekom podmienenou makulárnou degeneráciou a tehotenskými komplikáciami [2].

Zvýšenie hladiny Hcy v plazme o 5 µmol/l zvyšuje aterotrombotické riziko 1,6-násobne pre mužov a 1,8-násobne pre ženy. Mierna hyperhomocysteinémia (plazma nalačno: Hcy ≥ 10 - 25 μmol/l) je zvyčajne spôsobená nedostatkom stravy v kyseline listovej a/alebo vitamíne B12, defektom genetického enzýmu (najmä 5,10-metyl-THF reduktáza, MTHFR) alebo zhoršená funkcia obličiek (napr. obličková nedostatočnosť).

Podľa metaanalýzy retrospektívnych a prospektívnych štúdií by zníženie hladiny Hcy v plazme o 3 až 5 µmol/l mohlo znížiť výskyt venóznych trombóz, mozgových porúch a úmrtnosti na ICHS až o 25% [3].

Pre prevenciu a terapiu

Vitamíny, minerály a ďalšie stopové prvky hrajú hlavnú úlohu v prevencii a liečbe chorôb spojených s výživou. Chronické nedostatočné zásobovanie základnými mikroživinami môže spôsobiť komplexné metabolické poruchy, na základe ktorých sa v priebehu rokov rozvinú pevné civilizačné choroby. V tejto sérii sú stručne a jasne zhrnuté základné súčasné vedecké poznatky o mikroživinách. Využite tieto znalosti pri konzultácii v lekárni!

Aktuálne

Homocysteín a mŕtvica

Aktuálna metaanalýza u 16 841 pacientov z ôsmich randomizovaných štúdií sekundárnej prevencie preukázala signifikantné zníženie mozgových príhod o 18% u pacientov, ktorí nahradili kyselinu listovú (RR 0,82; 95% CI 0,68 - 1,00; p = 0,045) [ 4, 5]. U pacientov, ktorí užívali kyselinu listovú dlhšie ako tri roky, sa riziko mozgovej príhody dokonca znížilo o 29% (RR 0,71; 95% CI 0,57-0,87; p = 0,001). Táto metaanalýza zdôrazňuje, že suplementácia kyselinou listovou vedie iba k významnému zníženiu rizika mozgovej príhody po liečbe trvajúcej viac ako tri roky, zatiaľ čo kratšia liečba často nevykazuje žiadny významný účinok. V súlade s tým sa výsledky veľkých intervenčných štúdií HOPE 2, NORVIT a VISP javia v novom svetle. Prehodnotenie HOPE 2 (dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, randomizovaná intervenčná štúdia u 5522 pacientov s ochorením koronárnych artérií), ktoré sa práve objavilo v časopise „Stroke“ (publikovanom American Heart Association), ukázalo, že denná suplementácia 2,5 mg kyseliny listovej, 50 mg vitamínu B6 a 1 000 µg vitamínu B12 viedlo k významnému zníženiu rizika mozgovej príhody o 24% v priebehu piatich rokov (RR 0,76; 95% CI 0,59– 0,97; p = 0,03 ) [6].

Nedostatok mikroživín: podceňovaný, nedostatočne diagnostikovaný a nedostatočne liečený

V rámci primárnej a sekundárnej prevencie degeneratívnych vaskulárnych chorôb by najmä starší ľudia (> 65 rokov) mali zabezpečiť dostatočný prísun kyseliny listovej a vitamínu B12, najmä ak užívajú lieky, ktoré zhoršujú vstrebávanie a využitie týchto vitamínov skupiny B. olovo (tab. 1). Latentné nedostatočné zásobovanie vitamínom B12 a/alebo kyseliny listovej hyperhomocysteinémiou je dôležitým prediktorom poklesu kognitívnych schopností v pokročilom veku. Súvisiaca hypometylácia CNS môže zvýšiť riziko mozgovej atrofie. Rutinná kontrola hladiny Hcy v plazme by sa preto musela vykonávať rovnakým spôsobom ako meranie hladiny cholesterolu u týchto osôb.

Preventívny potenciál mikroživín, ako je kyselina listová, vitamín B12 alebo vitamín D, nie je v Nemecku ani zďaleka vyčerpaný, aj keď v dôsledku zvyšovania strednej dĺžky života dramaticky stúpa počet kardiovaskulárnych chorôb a súvisiace náklady v zdravotníctve. Reparatívne orientovaná ortodoxná medicína je v súčasnosti v mnohých oblastiach vyčerpaná a čoraz viac dosahuje svoje terapeutické a ekonomické limity. Napriek tomu často neberie na vedomie jednoduché a lacné opatrenia [7].

Tab. 1: Lieky, ktoré môžu zvyšovať hladinu homocysteínu v krvi (výber)
drogamechanizmus
Antiepileptiká
(napr. karbamazepín, fenytoín, valproát)		Antagonizmus kyseliny listovej, indukcia enzýmov, zhoršená absorpcia kyseliny listovej
Fibráty
(napr. fenofibrát)		Poškodenie funkcie obličiek, znížené vylučovanie homocysteínu
HydrochlorotiazidRenálna kyselina listová, vitamín B12 a B6 sa vylučujú
Antikoncepčné prostriedky, orálnePorušenie absorpcie kyseliny listovej
LevodopaSubstrát metylačných reakcií závislých od SAM
MetformínPorucha vstrebávania vitamínu B12 závislého od vápnika, kyseliny listovej a vitamínu B12 v plazme ↓
L-metionínPrekurzor homocysteínu
MetotrexátAntagonizmus kyseliny listovej
Kyselina nikotínováAntagonizmus vitamínu B6 (inhibícia pyridoxalkinázy)
Inhibítory protónovej pumpy
(napr. omeprazol)		Inhibícia absorpcie vitamínu B12 závislá od pH
SulfasalazínPorušenie absorpcie kyseliny listovej
TeofylínAntagonizmus vitamínu B6

Kompaktný *

Kyselina listová a jej deriváty preberajú v organizme množstvo životne dôležitých funkcií, najmä pri tvorbe nových buniek (→ slizníc), delení buniek, tvorbe krviniek v kostnej dreni (→ krvotvorba), Hcy detoxikácii (metylácia na metionín) a pri konštrukcii DNA. Biologicky aktívnou formou je kyselina tetrahydrofolová (THF).

Funkcie:

  • THF: Koenzým pri prenose substituentov C1 v metabolizme aminokyselín, purínov, pyrimidínov a poryfyrínov (medziprodukt akceptor alebo donor zvyškov metylu, metylénu, formylu a formimínu)
  • 5,10-metylén-THF: syntéza tymidylátu (metylácia deoxy-uridínmonofosfátu na tymidylát = limitujúci krok v syntéze DNA), premena serínu na glycín, degradácia histidínu (→ glutamát)
  • Formyl-THF: Donor zvyškov C1 pri syntéze purínov, syntéze DNA (rast, bunkové delenie)
  • 5-metyl-THF: remetylácia Hcy na metionín (obr. 1), biosyntéza fosfatidylcholínu
  • Embryogenéza: uzatvorenie neurálnej trubice v 3. týždni tehotenstva (→ malformačná profylaxia plodu)
  • Obnova epitelových buniek (najmä slizníc, napr. V GIT)
  • Krvotvorba (úzky vzťah k metabolizmu železa a vitamínu B12)
  • Účasť na biosyntéze a metylácii fosfolipidov, melatonínu a neurotransmiterov.

Odporúčaný príjem (podľa D-A-CH): Dospievajúci a dospelí 400 µg, tehotné a dojčiace ženy 600 µg kyselina listová (diétny folát). Ženy, ktoré chcú otehotnieť: 400 µg syntetickej kyseliny listovej/deň (doplnok) na prevenciu porúch neurálnej trubice (začiatok: ≥ 4 týždne pred začiatkom tehotenstva, počas 3 mesiacov).

Potreba kyseliny listovej je zvýšená v genetických polymorfizmoch, ktoré sú spojené so zhoršením 5,10-metylén-THF reduktázy (MTHFR). Nedostatočná dostupnosť 5-metyl-THF môže viesť k zvýšeným koncentráciám Hcy a zdravotným poruchám u postihnutých osôb, ktoré sú homozygotné pre mutáciu C677T, a tak vyvinú termolabilný variant MTHFR. U týchto ľudí sa odporúča suplementácia 5-metyl-THF („aktívna kyselina listová“).

Stav kyseliny listovej: Koncentrácia folátu v sére odráža krátkodobú zásobovaciu situáciu, zatiaľ čo koncentrácia v erytrocytoch sa považuje za dlhodobý parameter a lepší indikátor. Z dôvodu diferenciálnej diagnostiky by sa mal vyšetriť stav vitamínu B12 a železa. Pri prítomnosti megaloblastickej anémie je potrebné vylúčiť nedostatok vitamínu B12 (→ ireverzibilné neurologické poškodenie).

a) Folát červených krviniek: Deficit: 13,3 nmol/l (5,9 µg/l); dolná medzná hodnota: 7,9 - 9 nmol/l (3,5 - 4 µg/l); Nedostatok: 50 mg za 8 h → nedostatok kyseliny listovej.

Folátový ekvivalent

1 µg ekvivalentu folátu = 1 µg diétneho folátu = 0,5 µg syntetickej kyseliny listovej (kyselina pteroylmonoglutámová, PGA)

Praktické rady: Krv nalačno; Vysaďte lieky tri dni vopred, dvanásť hodín abstinencie od jedla, pretože niektoré jedlá, napr. B. Mäso, prekurzor Hcy metionín je obsiahnutý vo zvýšenej koncentrácii; odber venóznej krvi; Ihneď potom by mala byť vzorka centrifugovaná, pretože homocysteín sa stále uvoľňuje do plazmy z erytrocytov.

Ďalšie oblasti použitia (p.o., i.v.): alkoholizmus, epilepsia, predčasne narodené deti, hemoglobinopatie (talasémia, kosáčiková anémia), infekcie, medicína intenzívnej starostlivosti, rakovina, choroby pečene, konkurenčné športy, neuropatie, osteoporóza, syndróm nepokojných nôh, vriedok, popáleniny, vitiligo.

* Ak nemožno vylúčiť megaloblastickú anémiu spôsobenú nedostatkom vitamínu B12, musí byť kyselina listová vždy nahradená vitamínom B12!

Príznaky nedostatku: Všeobecné: Anorexia, bledosť, depresie, ľahká únava, chudnutie, dýchavičnosť, slabosť, zábudlivosť. Krv: Poruchy erytropoézy, megaloblastickej anémie, leuko-, trombocytopénie, hyperhomocysteinémie (≥ 10 µmol/l). Imunitný systém: Imunodeficiencia, znížená tvorba protilátok a fagocytová aktivita leukocytov, zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva. Nervový systém: Polyneuropatia (tiež nedostatok vitamínu B12). Metabolizmus pyrimidínu/syntéza DNA: Inhibícia tymidylátsyntázy (→ zlomy chromozómov). Sliznice: Hyperplázia ďasien, glositída, stomatitída, atrofia sliznice (GIT, urogenitálny trakt). Gravidita Embryopatie (napr. Spina bifida), komplikácie tehotenstva (potrat, predčasné pôrody, potraty). Moč: Zvýšené vylučovanie formiminoglutamátu po expozícii histidínu.

Interakcie s liekmi/živinami:

  • Porucha absorpcie (napr. Intestinálna dekonjugácia potravinového folátu) a využitia: kyselina acetylsalicylová, antacidá (napr. Ranitidín), antibiotiká, antiepileptiká (napr. Karbamazepín, fenytoín, kyselina valproová), barbituráty, chloramfenikol, cholestyramín, cykloserín Furosemid (posun v gradiente pH), izoniazid, preháňadlá, metformín, hydrogenuhličitan sodný, NSAID (napr. Ibuprofén, indometacín), perorálne kontraceptíva, pankreatín, kyselina 4-aminosalicylová, proguanil, sulfasalazín, cytostatiká (napr. MTX, 5 -FU), nedostatok zinku (koenzým dekonjugázy kyseliny listovej), vitamínu B12 a vitamínu C.
  • Folátové analógy alebo antagonisty folátu: aminopterín, kotrimoxazol, metotrexát, pemetrexed, pentamidín, pyrimetamín, triamterén, trimetoprim, tetroxoprim.
  • Zvýšené vylučovanie obličkami: diuretiká (napr. Tiazidy, furosemid), alkohol.

Požitie/aplikácia: Ústne: Medzi jedlami. Parenterálne: Ak sa preukáže nedostatok kyseliny listovej, kyselina listová sa má najskôr podať parenterálne (napr. Intramuskulárne) (napr. 15 mg kyseliny listovej + 100 µg vitamínu B12).

MTHFR: U ľudí s vrodeným nedostatkom 5,10-metylén-THF reduktázy (MTHFR) je narušená premena 5,10-metylén-THF na 5-metyl-THF. Týmto ľuďom - najmä ženám, ktoré chcú otehotnieť - sa odporúča užívať biologicky aktívnu kyselinu listovú vo forme 5-metyl-THF (napr. Metafolin ®). To ovplyvňuje aj ľudí s hyperhomocysteinémiou.

Kontraindikácie: Megaloblastická anémia v dôsledku nedostatku vitamínu B12 (pozor: nezvratné neurologické poruchy). Pred začatím liečby je potrebné objasniť príčinu megaloblastickej anémie! V terapeutických dávkach môže kyselina listová kompenzovať narušený purín a syntézu DNA v dôsledku nedostatku funkčných folátov (metyl trap) v prípade nedostatku vitamínu B12, a tým zvrátiť megaloblastickú anémiu. Metylácia Hcy závislá od vitamínu B12 na metionín a metylačné reakcie závislé od S-adenosylmetionínu v nervovom systéme však zostávajú narušené - s rizikom nevratného neurologického poškodenia (lanovka myelóza).

Vedľajšie účinky: V zriedkavých prípadoch: alergické reakcie, svrbenie, ťažkosti so zaspávaním, poruchy GIT.

Najvyššia, trvale neškodná absorpcia (UL): 1 000 ug.

Najvyššia neškodná absorpcia ( NOAEL): 1 000 ug.

Interakcie:

literatúry
[1] Gröber U. Mikronutrienty - poradné odporúčania pre prax. Vedecká publikačná spoločnosť, Stuttgart 2006.
[2] Quadri P a kol. Homocysteín, folát a vitamín B-12 pri miernom kognitívnom poškodení, Alzheimerovej chorobe a vaskulárnej demencii. Am J Clin Nutr 2004; 80: 114-122.
[3] Wald DS a kol. Homocysteín a kardiovaskulárne choroby: dôkaz o príčinnej súvislosti z metaanalýzy. Br Med J 2002; 325: 1202 - 1208.
[4] Wang X a kol. Účinnosť suplementácie kyselinou listovou v prevencii mŕtvice: metaanalýza. Lancet 2007; 369 (9676): 1876-1882.
[5] Herrmann W a kol. Zníženie rizika mozgovej príhody v dôsledku kyseliny listovej. MMW-Fortschr Med Originalien 2008; 150 (4): 160-165.
[6] Saposnik G a kol. Terapia na zníženie homocysteínu a riziko, závažnosť a zdravotné postihnutie. Ďalšie zistenia zo skúšky HOPE 2. Mŕtvica 2009; 40: 1–9.
[7] Gröber U. Micronutrient Medicine for Practice. Vedecká publikačná spoločnosť, Stuttgart 2009.

autor
Uwe Gröber
Akadémia a Centrum pre medicínu mikroživín
Zweigertstrasse 55
45130 Essen