Laktátová acidóza zriedka, odborníci považujú metformín za mierny
Utorok 6. januára 2015
New Haven - Riziko život ohrozujúcej laktátovej acidózy, častým dôvodom prerušenia liečby metformínom u starších pacientov so zníženou funkciou obličiek, je systematické hodnotenie, ktoré je nižšie, ako sa všeobecne predpokladá. Americkí lekári žiadajú zmiernenie kontraindikácií.
Biguanid metformín sa vylučuje obličkami, a preto sa plazmatické hladiny zvyšujú v prípade dysfunkcie obličiek. Metformín inhibuje glukoneogenézu v pečeni a pri predávkovaní stúpa hladina laktátu v krvi. Ak to nie je včas rozpoznané, môže dôjsť k metabolickej acidóze. Keď pacienti upadnú do kómy, je zvyčajne neskoro prijať protiopatrenia.
Strach z laktátovej acidózy je historicky oprávnený: biguanid fenformín bol stiahnutý z trhu v 70. rokoch po vzniku laktátovej acidózy. Aby sa zabránilo tejto komplikácii s metformínom, je testovanie funkcie obličiek jedným zo štandardných vyšetrení v starostlivosti o pacienta. Nemecké technické informácie odporúčajú prerušiť liečbu metformínom, ak klírens kreatinínu klesne pod 60 ml/min. Americké štítky vidia kontraindikáciu sérového kreatinínu 1,5 mg/dl u mužov a 1,4 mg/dl u žien.
Skúsení diabetológovia často ignorujú túto kontraindikáciu a namiesto toho znižujú dávku metformínu. Podľa analýzy uskutočnenej Národným prieskumom zdravia a výživy (NHANES), Sean Hennessy, epidemiológ na Perelman School of Medicine vo Philadelphii, teraz v časopise JAMA Internal Medicine 2015; doi: 10,1001/jamainternmed.2014.6936), v USA je 48 až 57 percent všetkých diabetikov 2. typu s klírensom kreatinínu medzi 30 a 60 ml/min liečených metformínom.
Pri klírense kreatinínu menej ako 30 ml/min to bolo stále 20 percent. Hennessy v tom však nevidí prekročenie lekárskych schopností. Skôr ho mrzí, že takmer pol milióna diabetikov typu 2 so zhoršenou funkciou obličiek nie je liečených metformínom, jediným antidiabetickým liekom, u ktorého sa preukázalo zníženie neskorých makrovaskulárnych komplikácií.
Silvio Inzucchi a jeho kolegovia z Yale University vo Philadelphii sa nedávno vyslovili za zmiernenie kontraindikácií (čo platí aj v Nemecku). Vedci hľadali v literatúre štúdie týkajúce sa rizika laktátovej acidózy metformínu. Systematicky sa hodnotilo celkovo 65 štúdií. Zahŕňali farmakokinetické a metabolické štúdie, série prípadov, retrospektívne štúdie, predchádzajúce metaanalýzy a klinickú štúdiu. Podľa publikácie v American Medical Journal (JAMA 2014; 312: 2668-2675) bol počet hlásených mliečnych acidóz nízky. Výskyt bol v rozmedzí od 3 do 10 príhod na 100 000 rokov liečby a nelíšil sa od základnej hodnoty laktátovej acidózy u diabetikov.
Inzucchi je preto za preskúmanie kontraindikácií. Pri klírense kreatinínu nad 60 ml/min by nemali byť pri používaní metformínu žiadne obmedzenia, uvádza odborník. Ak je klírens kreatinínu medzi 45 a 60 ml/min, metformínu sa treba vyhnúť, ak je pacientova obličková funkcia nestabilná. Inak by stačila pravidelná kontrola funkcie obličiek v štádiu 3A renálnej insuficiencie.
Inzucchi verí, že v liečbe metformínom, ktorá už začala, je možné pokračovať aj pri klírense kreatinínu medzi 30 a 45 ml/min. Endokrinológ neodporúča znovu zahájiť liečbu metformínom v tomto štádiu 3B. Klírens kreatinínu menej ako 30 ml/min považuje za kontraindikáciu. Výsledky prieskumu NHANES ukazujú, že Inzucchi nie je sám, kto dáva odporúčania. Nateraz však zostáva odporúčaním odborníka. FDA zatiaľ štúdiu nekomentovala.