Laparoskopické poškodenie žlčníka pri cholecystektómii, oneskorená diagnóza

Zranenie spoločného žlčovodu

Uverejnené v Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Kazuistika

Na 49. deň po laparoskopickej cholecystektómii alebo 27. deň po prvej revíznej laparotómii bol pomocou ERCP zistený úplný rozpad hlavného žlčovodu na úrovni svorky. Potom bola o 2 dni vykonaná ďalšia revízna operácia. Teraz bol identifikovaný únik žlče. Prípravné zobrazenie pahýľa centrálneho žlčovodu nebolo úspešné, takže medzi tkanivom ohraničujúcim únik žlče a slučkou tenkého čreva bola vytvorená biliodigestívna anastomóza, ktorá bola podľa Rouxa odpojená. Potom sa situácia javila spočiatku pod kontrolou. Pacient bol prepustený z nemocničného ošetrenia 18 dní po tejto poslednej operácii.

Len o 2 týždne neskôr bola prijatá na chirurgickú kliniku veľkej nemocnice pre opakovanú biliárnu stagnáciu. V komplexnej operácii sa objasnila lokálna situácia lézie žlčovodov a vytvorila sa nová biliodigestívna anastomóza. Teraz tiež došlo k pooperačnému úniku žlčníka, takže bolo potrebných celkovo ďalších 6 operácií. Počas predchádzajúcej liečby sa zistil chronický zápal žlčovodov (cholangitída).

Pacient má podozrenie, že priebeh komplikácií bol spôsobený chybami v liečbe v súvislosti s laparoskopickou cholecystektómiou na prvej liečebnej klinike.

Viscerálna chirurgická správa požadovaná rozhodcovským senátom dospela k záveru, že pokiaľ ide o vykonanie laparoskopickej cholecystektómie, nebolo zistiteľné žiadne chybné správanie a že poškodenie žlčových ciest, ktoré sa vyskytlo a nebolo počas operácie rozpoznané, treba považovať za nevyhnutnú komplikáciu. Na druhej strane bola oneskorená diagnostika poranenia žlčových ciest a jej primárne neadekvátna chirurgická korekcia opísaná ako chyby, ktorým sa dalo vyhnúť.

Pri hodnotení diagnostických a liečebných chýb, ktoré sa vyskytli po operácii, rozhodcovský senát postupoval podľa hodnotení hodnotiteľov:

1.
Pooperačná kontrola a diagnostika sa majú hodnotiť ako chybné. Indikácie intraoperačného poškodenia žlčovodov boli:

Žlčové výlučky z drenáže brušnej dutiny trvajúce viac ako 10 dní v množstvách od 200 do 700 ml.
Pretrvávajúca bolesť
Zvýšené hladiny bilirubínu, transamináz a alkalickej fosfatázy, tendencia k zvýšeniu.
Sonografická detekcia voľnej tekutiny v bruchu.

Tieto príznaky naznačovali poranenie žlčových ciest v počiatočnom štádiu. Ďalšia diagnostika sa mala vykonať v prvých pooperačných dňoch, kým sa neobjasní druh a rozsah poškodenia žlčovodov. Z medicínskeho hľadiska je úplne nepochopiteľné, že zo sústredenej konštelácie varovných príznakov nevyvodili nijaké závery. Obzvlášť stresujúce je nedostatočné vyhodnotenie sonografických nálezov na 7. pooperačnom dni. Tu je popísaná akumulácia tekutiny pod pečeňou a voľnej tekutiny v Douglasovi o sile 75 mm. Najneskôr v tomto okamihu by sa mala okamžite začať cielená diagnostika, hoci by bolo treba vyžadovať ultrazvukové kontroly skôr. Na druhej strane, ďalšia kontrola ultrazvukom sa uskutočnila o 14 dní neskôr. Neuskutočnenie pooperačnej diagnózy je potrebné považovať za hrubé porušenie požadovanej lekárskej starostlivosti a podľa zákona za závažnú chybu v liečbe.

2.
Revízne operácie 22. a 50. deň po laparoskopickej cholecystektómii je tiež potrebné hodnotiť ako nesprávne vykonané. Počas prvej revíznej operácie sa malo objasniť poranenie žlčovodov, čo malo viesť k správne vykonanej a efektívnej rekonštrukcii žlčovodov. Po zistení defektu podlhovastého žlčovodu v druhej revíznej operácii by bolo potrebné rozsiahle zobrazenie žlčovodov v pečeňovom hile s presnou biliodigestívnou anastomózou prispôsobenou pre jednotlivé vrstvy. Skutočne vykonaná anastomóza s tkanivom hraničiacim s únikom žlče nebola sľubným opatrením. Požadovaná rekonštrukcia poranenia žlčových ciest nebola včasná ani technicky správna. Táto chyba viedla k sťaženiu a predĺženiu priebehu choroby pri ďalších revíznych operáciách. Účinky týchto chýb sú podrobne popísané v správe.

Na rozdiel od vyjadrení externých odborníkov vidia chirurgickí odborníci v rozhodcovskej komisii rozhodujúcu chybu v technickej implementácii samotnej laparoskopickej cholecystektómie, ktorú je možné bez akýchkoľvek pochybností odvodiť z formulácií v prevádzkovej správe. V tejto operačnej správe sú opísané „anatomicky mätúce podmienky“. Príprava cystického potrubia sa začala skôr, ako boli identifikované anatomické štruktúry v Calotovom trojuholníku. Pokus o izoláciu cystického potrubia viedol k otvoreniu žlčovodu. Prúd žlče z miesta poranenia sa zastavil po zavedení 2 spôn. Bez objasnenia miesta poškodenia žlčovodu pokračovala príprava údajného cystického potrubia, kanál bol zastrihnutý a vyrezaný. Až po tomto chirurgickom kroku došlo k „namáhavej príprave“ cystickej tepny. V tejto fáze operácie prevzal pomocný starší lekár operáciu, ktorú zahájil starší školiaci asistent.

Podľa názoru chirurgických odborníkov rozhodcovského senátu možno z tohto opisu operatívneho postupu vyvodiť nesprávne kroky. Vizualizácia ductus cysticus bola zložitá z dôvodu mätúcich anatomických pomerov súvisiacich so zápalom. To si však vyžaduje ešte bezpečnejšie odhalenie a izoláciu cystického potrubia pred jeho rozdelením. Najneskôr v čase otvorenia nedefinovaného žlčovodu (ktorý sa pravdepodobne považoval za cystický kanál) mal zákrok vykonať skúsený chirurg. Prestavba na otvorenú cholecystektómiu by pravdepodobne bola nevyhnutná, pretože aj v ďalšom priebehu operácie sa vyskytli prípravné ťažkosti a zranenie žlčových ciest nebolo zaznamenané.