Lekárske poradenstvo od endokrinológov

Utorok, 31. marca 2009

Diabetes mellitus závislý od inzulínu (diabetes mellitus typu I) u detí

poradenstvo

Endokrinológia-cukrovka
7. septembra 2006


Cukrovka je endokrinné ochorenie charakterizované nedostatkom sekrécie inzulínu v pankrease. Inzulín stimuluje prenikanie glukózy do buniek a jeho použitie ako substrátu na výrobu energie. Pri absencii inzulínu už bunky nemôžu využívať glukózu na výrobu energie a hromadia sa v krvi presahujúcou normálnu hladinu v krvi. Deti s cukrovkou a ich rodičia budú lepšie čeliť výzvam tohto ochorenia, ak budú lepšie informovaní o tomto stave a jeho vývoji.

Rodičia, ktorí majú dieťa s cukrovkou závislou od inzulínu, by mali dbať na dennú stravu dieťaťa, správne podávanie inzulínu, dodržiavanie denného pohybového programu a neustále sledovanie glukózy v krvi. Tento denný rituál bude jednou z najdôležitejších častí liečby; je proces časovo a energeticky náročný, ale s priaznivými účinkami, pretože zlepšuje kvalitu života malého pacienta.
Rodičia by si mali byť vedomí obličkových, očných, kardiovaskulárnych a neurologických komplikácií, aj keď v detstve je riziko komplikácií nižšie ako u dospelých s cukrovkou. V mladej dospelosti sa objavujú komplikácie, najmä ak hladina cukru v krvi trvale presahuje cieľovú hladinu v detstve a dospievaní. Profylaxia komplikácií cukrovky sa dosahuje adekvátnou kontrolou hladiny cukru v krvi počas dospievania.
príznak


U malých detí je ťažké rozlíšiť medzi hypo- a hyperglykémiou, takže meranie hladiny cukru v krvi je prvým gestom, ktoré urobí rodič, ktorý má podozrenie na inštaláciu jednej z dvoch situácií.
Ak dych vonia po zelených jablkách (acetón) a dieťa má bolesti brucha a vracia, mal by rodič bezodkladne vyhľadať lekára, pretože tieto príznaky určujú nástup diabetickej ketoacidózy, lekárskej pohotovosti so smrteľným potenciálom.
Fyziopatogenetický mechanizmus


Cukrovka závislá od inzulínu sa môže u každého dieťaťa prejavovať odlišne. Spoločným znakom všetkých detí s cukrovkou je, že to nemá vplyv na osvojenie a výkon školy. Nežiaduce účinky sa vyskytujú iba vtedy, ak je glukóza v krvi buď pod alebo nad cieľovou hodnotou.
Hypoglykémia - závažná hypoglykémia je pre dieťa desivou skúsenosťou. Ak sa včas a včas zasiahne správne, je možné vylúčiť dlhodobé účinky hypoglykémie. Malé deti sú náchylnejšie na epizódy závažnej hypoglykémie, pretože si nevyvinuli schopnosť rozpoznať príznaky hypoglykémie v ranom veku, ako je to u dospelých.
U detí, ktoré majú časté epizódy ignorovanej hypoglykémie alebo ktoré majú intenzívnu inzulínovú terapiu na dosiahnutie dobrej metabolickej kontroly, je tiež zvýšené riziko závažnej hypoglykémie.
Odporúča sa, aby opatrovatelia venovali pozornosť príznakom hypoglykémie, vedeli monitorovať hladinu cukru v krvi a v prípade núdze zasiahli. Ošetrujúci lekár bude informovaný, ak sú epizódy hypoglykémie časté.

Hyperglykémia - Ďalšou potenciálne nebezpečnou akútnou komplikáciou je diabetická ketoacidóza. Vysokú hladinu cukru v krvi môžu vyvolať stresové situácie, infekčné stavy, trauma alebo nástup puberty. Ak je hyperglykémia inštalovaná pomaly, je možné vykonať terapeutické zákroky pred začiatkom ketoacidózy.
Účinky hyperglykémie sú nasledujúce:
- prahová hodnota, pri ktorej sa aktivujú kompenzačné mechanizmy, je oveľa vyššia ako normálne: napríklad ak hyperglykémia zostáva trvale na hodnote 250 mg/dl a prudko klesá na 100 mg/dl, táto hodnota je organizmom vnímaná ako príliš nízka
- spomalenie rastu a vývoja. Pretrvávajúca hyperglykémia spôsobuje oneskorenie rastu a vývoja a v puberte sa u dievčat pozoruje hypoglykémia a sekundárny pohlavný styk.
- výskyt komplikácií. U detí sa v detstve nevyvinú komplikácie, ale predĺžená hyperglykémia zvyšuje riziko týchto komplikácií, najmä v sietnici a obličkách. Pretrvávajúca hyperglykémia v detstve a dospievaní tiež zvyšuje riziko vzniku neskorých komplikácií v mladej dospelosti.
Rizikové faktory


Pre epizódy hypo- alebo hyperglykémie sú rizikové faktory nasledujúce:
- vek a pohlavie - malé deti a chlapci v akomkoľvek veku majú zvýšené riziko extrémnej hypoglykémie
- Prísna kontrola hladiny glukózy v krvi - Aj keď je dôležité udržiavať hladinu cukru v krvi v normálnych medziach, stále zvyšuje riziko vzniku hypoglykémie. Hypoglykémia je cena zaplatená za dosiahnutie dobrej metabolickej kontroly!
- trvale vysoká hladina cukru v krvi - o hyperglykémii svedčia vysoké hladiny hemoglobínu A1c (HgA1c). Ľudia, ktorí majú pretrvávajúcu hyperglykémiu, sú vystavení riziku vzniku diabetickej ketoacidózy
- puberta - explózia rastu a hormonálne zmeny v tomto období sťažujú udržanie hladiny cukru v krvi čo najbližšie k cieľovej hodnote
- psychiatrické poruchy - deti s depresiou, úzkostnými poruchami, záchvaty paniky alebo poruchami stravovania majú častejšie hypo- alebo hyperglykémiu.

Chronické komplikácie cukrovky nezávislej od inzulínu sa nevyskytujú v detstve, v dospelosti sú však tieto komplikácie ohrozené deťmi. Rizikové faktory pre komplikácie sú:
- pretrvávajúca hyperglykémia po dlhú dobu
- časové obdobie od vzniku cukrovky. Čím dlhšia je doba od začiatku cukrovky, a to aj za podmienok kontroly hladiny glukózy v krvi, tým väčšia je pravdepodobnosť komplikácií. Diabetická retinopatia je najbežnejšou príčinou slepoty za 20 - 74 rokov. Poškodenie obličiek a diabetická neuropatia sa vyskytujú u 20 - 40% detí s cukrovkou I. typu; nástup prvých príznakov nefropatie nastáva s nástupom puberty. Neuropatia sa vyskytuje u väčšiny pacientov s cukrovkou, ale iba v 13-15% prípadov sú príznaky pozoruhodné
- prítomnosť komplikácie zvyšuje riziko ďalších komplikácií
- fajčenie, hypertenzia, hypercholesterolémia a diabetické komplikácie v rodinnej anamnéze zvyšujú riziko vzniku komplikácií.
Špecializovaná lekárska konzultácia

Pravidelná lekárska prehliadka
Odporúča sa pravidelná lekárska konzultácia každé 3 - 4 mesiace kvôli monitorovaniu a prípadnej úprave liečby. Pri tejto príležitosti bude kontrola cukrovky hodnotená meraním Hg A1c (Americká asociácia pre diabetes odporúča merať HbA1c štvrťročne) a glykémiou.
Ak sa nezvýšia hodnoty cholesterolu (LDL-cholesterolu) a triglyceridov a v rodine dieťaťa s cukrovkou nie je v anamnéze hypercholesterolémia, vykoná sa tento test každých 5 rokov.
Po 5 rokoch cukrovky začne lekár skríning komplikácií každoročným vyšetrením moču, pričom proteinúria je mierou poškodenia obličiek. Bude tiež vykonaná oftalmologická konzultácia s cieľom zistiť skoré príznaky diabetickej retinopatie.
Bdelé očakávanie


Ostražitým očakávaním je obdobie, v ktorom pacient a odborník sledujú príznaky choroby bez zásahu lieku. Toto sa neodporúča pri cukrovke typu I, najmä ak sú časté prípady hypo- a hyperglykémie; to naznačuje potrebu zmeniť liečebný režim.
Odporúčaní špecialisti


Pacienti s diabetickými komplikáciami potrebujú konzultáciu s odborníkom, a to prostredníctvom:
- pediater, rodinný lekár alebo praktický lekár
- zdravotná starostlivosť
- pedagóg pre cukrovku
- endokrinológ
- výživový poradca
- psychológ, ktorý zabezpečí emočnú podporu dieťaťa a jeho rodiny.
vyšetrovania


Pravidelné lekárske kontroly sa odporúčajú v intervaloch 3-4 mesiacov. Pri tejto príležitosti sa uskutoční testovanie glukózy v krvi, meranie krvného tlaku a prediskutujú sa akékoľvek problémy.
Lekár vopred starostlivo skontroluje oblasti, kde sa podáva injekčný liek, aby zistil akékoľvek príznaky infekcie.

- meranie Hb A1c (glykozylovaného hemoglobínu), uskutočňované každé 2-3 mesiace
- meranie glukózy v krvi
- meranie kreatinínu a močoviny v krvi potrebné na vyhodnotenie funkcie obličiek a hladiny elektrolytov
- Ak vaša hladina cukru v krvi nie je pod kontrolou, váš lekár vás požiada, aby ste si zmerali hladinu cholesterolu. Ak je LDL-cholesterol nižší ako 110 mg/dl (2,6 mmol/l) a neexistuje žiadna rodinná anamnéza hypercholesterolémie, bude sa toto vyšetrovanie opakovať po 5 rokoch.
- pacienti s cukrovkou majú časté problémy so zubami; odporúča sa vykonať zubnú konzultáciu každých 6 mesiacov
- potreba výživy sa bude meniť v období rýchleho rastu a vývoja, preto je nevyhnutné navštevovať výživového lekára raz ročne, skontrolovať stravu.
Po 5 rokoch od stanovenia diagnózy - v prvých 3 - 5 rokoch od stanovenia diagnózy sa vykoná úvodná oftalmologická kontrola, po ktorej sa bude opakovať každý rok. Na zistenie výskytu diabetickej nefropatie sa musí každý rok vykonať proteinúria.

Meranie TSH, pretože dysfunkcia štítnej žľazy je častá u detí s cukrovkou.
Liečba


Hlavným cieľom liečby cukrovky závislej od inzulínu je udržať hladinu cukru v krvi čo najbližšie k cieľovej hodnote a zabrániť tak vzniku komplikácií. Tento cieľ sa dosahuje starostlivou každodennou starostlivosťou o dieťa s cukrovkou a pravidelnými lekárskymi kontrolami.
Denná starostlivosť - denný rozvrh dieťaťa s cukrovkou by mal obsahovať:

Úprava terapeutickej schémy

Dávky inzulínu, dokonca aj typ použitého inzulínu, a spôsob podávania (injekcie alebo použitie inzulínovej pumpy) sa môžu časom meniť. Diéta sa tiež môže líšiť v závislosti od potreby, ale pri dôslednom dodržiavaní distribúcie sacharidov ( cukry), ktoré majú najsilnejší účinok na zvýšenie hladiny cukru v krvi.
V puberte sa požiadavky na inzulín dramaticky menia, preto musí byť liečba prispôsobená novým potrebám na vyrovnanie hladiny cukru v krvi.

Štúdia uskutočnená na skupine pacientov s diabetom po dobu 10 rokov ukázala, že najdôležitejším krokom pri profylaxii komplikácií pri cukrovke je dôsledná kontrola hladiny cukru v krvi: udržiavanie čo najbližšie k cieľovej hodnote. Avšak táto prísna metabolická kontrola, aj keď umožňuje normálny rast a vývoj, spôsobuje zvýšenie frekvencie hypoglykemických epizód. Špecialista určí limity, v ktorých je možné bezpečne udržať hladinu cukru v krvi dieťaťa. Niektoré deti uprednostňujú podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy, pretože umožňuje fyziologické uvoľňovanie inzulínu.
Ak je frekvencia hypoglykemických epizód vysoká, najmä hypoglykémie počas spánku, odporúča sa nepretržité ambulantné sledovanie hladiny glukózy v krvi; dieťa bude nosiť 24-72 hodín zariadenie, ktoré zaznamená hypo- a hyperglykemické variácie. Vedci pracujú na zavedení nových spôsobov podávania inzulínu a bezbolestného monitorovania glukózy v krvi. Študujú sa inzulínové recepty na inhaláciu, vylepšené a najpohodlnejšie inzulínové pumpy a ihly.
Profylaxia


Inzulín je jediným účinným liekom pri liečbe cukrovky závislej od inzulínu. Dieťaťu s cukrovkou sa môže podať niekoľko druhov inzulínu subkutánnymi injekciami alebo pomocou inzulínových púmp, ktoré uvoľňujú inzulín nepretržite, v závislosti od potrieb tela, pričom sa dosahuje rovnako efektívna metabolická kontrola ako v prípade viacerých injekcií.
Dávky a typ inzulínu je možné meniť v závislosti od potrieb tela, napríklad počas vegetačného obdobia, počas fyzickej aktivity alebo v závislosti od hormonálnej hladiny (ako v období puberty).
Dávky inzulínu sa tiež môžu zvýšiť, ak sa stresové aktivity alebo choroby prekrývajú.
Je potrebné mať dobrú znalosť dávok každého typu inzulínovej receptúry, podľa toho, ako dlho trvá pôsobenie, aký je okamih, keď je terapeutický účinok maximálny a ako dlho účinok trvá. Nevynechajte dávku inzulínu bez konzultácie s odborníkom.

Distribúcia rôznych inzulínových prípravkov sa vykonáva v závislosti od nástupu účinku a jeho trvania. Existuje niekoľko kategórií inzulínu:
- rýchly (s rýchlou akciou)
- stredne pokročilý (so strednou činnosťou)
- pomalý (s predĺženým pôsobením).
Existujú aj zmesi inzulínu:
- 70/30 obsahujúce 70% medziproduktového inzulínu (NPH) a 30% krátkodobo pôsobiaceho inzulínu
- 50/50 obsahujúci 50% medziproduktového inzulínu (NPH) a 50% rýchlo pôsobiaceho inzulínu
- 75/25 obsahujúce 75% medziproduktového inzulínu a 25% rýchlo pôsobiaceho inzulínu Humalog (inzulín lispro)
- 70/30 obsahujúce 70% medziproduktového inzulínu a 30% rýchleho inzulínu Novo Log (inzulín aspartát).

Inzulín sa distribuuje v injekčných liekovkách alebo náplniach, ktoré obsahujú niekoľko dávok inzulínu a podávajú sa pomocou pera. Spôsob podania - inzulín sa zvyčajne podáva subkutánnou injekciou. Môžete tiež použiť inzulínovú pumpu, zariadenie, ktoré uvoľňuje inzulín bazálnou rýchlosťou počas celého dňa. V niektorých prípadoch sa inzulín podáva pod prísnym lekárskym dohľadom intravenózne, zvyčajne v nemocnici. Vedci hľadajú nové formy inzulínu, ktoré by sa mohli podávať iným spôsobom, napríklad na orálny, inhalačný alebo nosový sprej.

- Inzulín znižuje hladinu cukru v krvi stimuláciou glukózy do periférnych buniek. Telo používa inzulín podľa potreby, niekedy je potrebné veľké množstvo, aby mohol konať rýchlo a aby sa hladina cukru v krvi udržala v medziach, sú potrebné normy. Bazálne koncentrácie inzulínu
- Rýchly inzulín spôsobuje rýchly pokles účinku na hladinu cukru v krvi, ktorý má krátke trvanie
- Keď prestane pôsobiť rýchlo pôsobiaci inzulín (Lantus), začne pôsobiť. Účinok oneskoreného inzulínu sa objaví hodinu po podaní a pretrváva až 24 hodín. Lantus sa nemôže používať v kombinácii s inými typmi inzulínu v tej istej injekčnej striekačke!
- Pacienti podstupujúci inzulínovú terapiu sa zvyčajne budú riadiť technikou viacerých injekcií, ktorá spočíva v podaní krátkodobo pôsobiaceho inzulínu a strednodobo alebo dlhodobo pôsobiaceho inzulínu. Tento terapeutický režim vám umožňuje udržiavať hladinu cukru v krvi v podmienkach metabolickej bezpečnosti po celý deň.