Liečba, ktorá mení priebeh roztrúsenej sklerózy; Vojenská pohotovostná fakultná nemocnica
Liečba, ktorá mení priebeh roztrúsenej sklerózy
Roztrúsená skleróza (MS) je neurodegeneratívne ochorenie charakterizované epizódami zápalu a fokálnej demyelinizácie s viacerými lokalizáciami, diseminovanými a procesom axonálnej degenerácie (ktorá prebieha paralelne s progresívnym vývojom v priebehu času) u osoby s náchylnosťou. genetika choroby. (1)
Prevalencia ochorenia v Rumunsku je 38,3 prípadov na 100 000 obyvateľov, s ročným výskytom 4,9 prípadov na 100 000 obyvateľov a ročnou úmrtnosťou 0,33 úmrtia na 100 000 obyvateľov - ukazovatele pre rok 2016. (2)
Sociálne náklady na túto chorobu sú vyššie ako náklady na Alzheimerovu demenciu alebo mozgovú príhodu, pretože postihujú hlavne mladých ľudí vo veku od 20 do 40 rokov v plnej sociálnej a rodinnej integrácii. Vyvinuli si fyzické postihnutie, ktoré spôsobuje stratu produktivity a vyžaduje si dlhodobo starostlivosť, nákladné ošetrenie, zotavenie a multidisciplinárne tímy. (3)
Podľa štúdie trhu z roku 2016 sú celkové náklady na sklerózu multiplex v Rumunsku 412,5 milióna lei (91 miliónov eur) ročne, z čoho 272 miliónov lei (60 miliónov eur) sú priame náklady a 140,5 milióna lei (31 miliónov eur), nepriame náklady. Celkové náklady na pacienta v roku 2016 dosiahli 85 500 lei (19 000 eur). Počet rokov straty práce v dôsledku zdravotného postihnutia je tiež 2 595 a náklady na nepriamu produktivitu sú zhruba 100 miliónov lei (22 miliónov eur). Najdôležitejšou nákladovou kategóriou je liečba drogami, ktorá predstavuje 88% celkových priamych nákladov. Priame náklady na pacientku so sklerózou multiplex sú 17-krát vyššie ako u pacientok s rakovinou prsníka (2).
Súčasné terapie menia priebeh roztrúsenej sklerózy bez jej zastavenia alebo vyliečenia. Napriek všetkým finančným prostriedkom prideleným na výskum na celom svete zatiaľ nebola objavená žiadna liečebná liečba. Preto je racionálne používanie DMT v súlade s platnými pokynmi, osobitosťami pacienta a klinickými skúsenosťami dôležitou úlohou, ktorá si vyžaduje veľkú zodpovednosť všetkých členov tímu (pacient, lekár, administratíva, vládne štruktúry).
V apríli 2018 sa objavil nový sprievodca Americkej neurologickej akadémie (AAN), ktorý sa týka úpravy liečby choroby dospelých so sklerózou multiplex. Stále sa snažíme urobiť syntézu nového sprievodcu. (7)
Diagnóza má zásadný vplyv na pacientov. Čas vyhradený na diskusiu o chorobe vo všetkých aspektoch vrátane výberu lieku by preto mal byť veľkorysý a mal by sa predĺžiť na niekoľko sedení, ihneď po oznámení diagnózy. Pri terapeutickom rozhodnutí je dôležitý názor pacienta. Pacienti by mali hlásiť akékoľvek zmeny v priebehu ochorenia. Špecifickú liečbu (DMT) bude treba doplniť symptomatickou liečbou.
Dodržiavanie liečby pacientmi je nevyhnutné, preto lekár bude musieť prediskutovať vedľajšie účinky zvoleného lieku a posúdiť, či pacient liečbu prijal alebo odmietol. Zistí akékoľvek bariéry, ktoré by mohli ovplyvniť adherenciu a implicitne aj výsledky terapie. Pacient by si mal uvedomiť dôležitosť súladu s liečbou, najmä pokiaľ ide o chronickú liečbu, a mal by byť poučený o komorbiditách, životnom štýle a interakciách DMT s inými súbežne užívanými liekmi.
U pacientov s izolovaným klinickým syndrómom (CIS) a dvoma alebo viacerými demyelinizačnými léziami mozgu alebo chrbtice, u ktorých je riziko rozvoja klinicky definovanej roztrúsenej sklerózy v priebehu nasledujúcich piatich rokov vysoké, sa bude diskutovať o rizikách a výhodách DMT a pacient rozhodne či sa má alebo nemá začať liečba. U pacientov s izolovaným klinickým syndrómom (CIS) alebo s rekurentnou remisívnou sklerózou multiplex (SMRR), ktorí nie sú liečení DMT, sa odporúča dôkladné sledovanie so zobrazením MRI najmenej raz ročne. U pacientov s CIS alebo SMRR, u ktorých sa nedávno vyskytli ohniská alebo príznaky zobrazovacej aktivity, je nevyhnutné zahájiť liečbu DMT. Budú sa podrobne monitorovať z hľadiska hodnotenia účinnosti terapie, tolerancie, bezpečnostného profilu, dodržiavania a identifikácie nepriaznivých účinkov. Návštevy by sa mali uskutočňovať každoročne alebo podľa protokolov rôznych terapií.
Správna lekárska prax vyžaduje pred začatím liečby DMT diskusiu o možnosti tehotenstva u pacientok s diagnostikovanou SM. Ak pacient plánuje tehotenstvo v blízkej budúcnosti, potom sa liek zavedie po narodení. O rizikách liečby DMT počas tehotenstva sa bude diskutovať aj s postihnutými pacientkami. Cyklofosfamid môže ovplyvňovať mužskú plodnosť a teriflunomid má teratogénne riziko ovplyvňujúce spermie dva roky po ukončení liečby bez chelátovej liečby.
Mitoxantrón sa má používať iba u pacientov, ktorých prínos prevažuje nad rizikami (kardiomyopatia, zlyhanie vaječníkov, mužská neplodnosť, chromozomálne aberácie, leukémia). Alemtuzumab, fingolimod alebo natalizumab sa môžu používať u pacientov s veľmi aktívnymi formami ochorenia. Lekári by mali nasmerovať pacientov na programy alebo organizácie, ktoré môžu poskytovať liečbu DMT, a v prípade ich neprítomnosti môžu pacientom so SMRR predpísať azatioprín alebo kladribín. Natalizumab sa môže predpisovať pacientom s pozitívnym anti-JCV AC (JCV - vírus Johna Cunninghama) s titrom nad 0,9, iba ak prínos prevažuje nad rizikom PML (progresívna multifokálna leukoencefalopatia). Ocrelizumab sa môže predpisovať pacientom s progresívnou primárnou sklerózou multiplex (SMPP), keď prínos liečby preváži riziká.
Zmena špecifického zaobchádzania
Zobrazovacia aktivita choroby sa bude monitorovať od jej vzniku, aby sa zistili nové lézie a ocenilo sa terapeutické rozhodnutie. Nové výhonky a lézie sa môžu objaviť po iniciácii DMT, pred účinnosťou liečby, každý produkt má svoj vlastný spôsob účinku a iný čas pôsobenia. Preto je ťažké definovať nedostatočnú odpoveď na DMT.
O zmene liečby iným produktom v kategórii DMT je možné diskutovať s pacientom (po dostatočne dlhej dobe, kým liek zaúčinkoval, a jeho dodržiavanie bolo dobré), keď má pacient jednu alebo viac svetlic, dve alebo viac. niekoľko nových lézií zistených zobrazením alebo zvýšeným postihnutím počas jedného roka správneho užívania predpísaných liekov.
Lekár môže prediskutovať možnosť zmeny injekčnej liečby liekom s perorálnym podaním, keď sa zistí nepríjemné pocity, intolerancia injekcie. O zmene liečby sa uvažuje aj v prípade vedľajších účinkov, ktoré znižujú dodržiavanie liečby. Abnormálne konštanty sa budú monitorovať; v prípade ich pretrvávania znížte dávku alebo frekvenciu podávania podľa konkrétnych indikácií (interferóny, teriflunomid, azatioprín).
Pacienti dostávajúci natalizumab, fingolimod, rituximab, ocrelizumab a dimetylfumarát budú informovaní o riziku PML (progresívna multifokálna leukoencefalopatia). U tých, ktorí užívajú natalizumab, ktorí sa stanú JCV pozitívnymi počas liečby s titrom nad 0,9, je možné prejsť na liečbu, ktorej riziko PML je nižšie ako natalizumabu.
Imunosupresívna liečba môže zvýšiť riziko oportúnnych infekcií a novotvarov, najmä pri dlhodobom užívaní. Pacienti začínajúci s liečbou DMT novej generácie budú informovaní o týchto rizikách. Kryptokokóza je spájaná s liečbou fingolimodom a herpetickými infekciami, liečbou fingolimodom a natalizumabom.
Ak sa u pacienta podstupujúceho liečbu DMT (azatioprín, metotrexát, mykofenolát, fingolimod, teriflunomid, alemtuzumab alebo dimetylfumarát) vyskytne novotvar alebo infekcia, zmeňte liečbu inými DMT. Anti-natalizumb AC sa určuje u pacientov, ktorí nereagujú na liečbu alebo majú alergické reakcie. Ak v priebehu času pretrvávajú, terapia sa zmení. U pacientov, ktorí prerušia liečbu natalizumabom kvôli riziku PML alebo kvôli plánovaniu tehotenstva, je riziko exacerbácie ochorenia v prvých šiestich mesiacoch. Začatie liečby fingolimodom v prvých 8–12 týždňoch po ukončení liečby natalizumabom (z iných dôvodov ako je gravidita) môže znížiť účinok relapsu ochorenia.
Riziko záchvatov sa znižuje počas tehotenstva a zvyšuje sa po pôrode. Expozícia DMT počas tehotenstva môže ovplyvniť plod v rôznej miere, od absencie malformácií až po závažné. Pacienti budú informovaní o ukončení liečby DMT pred počatím alebo počas tehotenstva, ak k nemu dôjde náhodne, s výnimkou situácií, keď je riziko aktivity ochorenia vyššie ako teratogénne.
Pacienti so SMRR zistenými pri liečbe DMT, ktorí chcú prerušiť liečbu, by mali byť informovaní o potrebe dlhodobého sledovania a pravidelných prehodnotení. Lekári by mali vyhodnotiť pravdepodobnosť budúcich relapsov u pacientov s progresívnou sekundárnou sklerózou multiplex (MSSP) s prihliadnutím na vek, trvanie ochorenia, anamnézu relapsu a zobrazovacie aktivity.
Lekári môžu odporučiť prerušenie liečby DMT pacientom s SMSP, u ktorých sa neobjavili recidívy (alebo aktívne lézie) a ktorí necestovali (EDSS ≥7) najmenej dva roky. Mala by tiež prehodnotiť riziká pokračovania v liečbe DMT v porovnaní s rizikami jej ukončenia u pacientov s CIS, u ktorých nebola diagnostikovaná skleróza multiplex.
Väčšina odporúčaní v súčasnej príručke pre NSA má úroveň B alebo C a ich cieľom je poradiť pacientom s možnosťami liečby, dodržiavaním, sledovaním chorôb a vedľajšími účinkami, problémami s tehotenstvom. Znížené odporúčania na úrovni A vyvinuté na základe systematických prehľadov a metaanalýz odkazujú striktne na zahrnutie preferencií pacienta do rozhodovania o liečbe počas celého sledovania, ako aj na zvýšené riziko recidívy choroby po ukončení liečby natalizumabom. V našej každodennej klinickej práci pri diagnostike, liečbe a liečbe dospelých pacientov s roztrúsenou sklerózou rôznych foriem existuje stále veľa praktických problémov.
Klinické neurologické oddelenie Ústrednej vojenskej pohotovostnej fakultnej nemocnice „Dr. Carol Davila“, ktoré v roku 2000 iniciovalo spolu s dvoma klinikami v Bukurešti a jednou v Targu Mures inovatívnu liečbu pacientov so sklerózou multiplex. 17 rokov niekoľko stoviek pacientov (8). Izolovaný rádiologický syndróm, čo je v súčasnej praxi nezvyčajná situácia, sa nenašiel napríklad v súčasnej príručke AAN. Algoritmy na individualizáciu liečby týkajúce sa jej nástupu, zmeny alebo ukončenia liečby nie sú takisto vystavené.
Na záver dúfame, že všetci, ktorí sa podieľajú na liečbe pacientov s SM, budú konať zručne, múdro, zodpovedne a profesionálne s cieľom znížiť utrpenie a stigmu týchto pacientov, zvyčajne mladých, ktorí budú musieť s touto chorobou dlho zmierovať. . Aplikácia údajov podložených dôkazmi z nedávnych pokynov určite pomôže zvýšiť priemernú dĺžku života, kvalitu života pacientov a znížiť náklady. Tešíme sa na výsledky našich prebiehajúcich i budúcich štúdií, ktoré dnes zodpovedia niekoľko nezodpovedaných otázok.
Kontakt: 021/319.30.51 - 60, interiér 299.