Liečba akútnej disekcie aorty typu A rozšírením do aortálneho oblúka - PDF
Z University Heart Center Freiburg Bad Krozingen Clinic for Cardiovascular Surgery at the Albert Ludwig University of Freiburg im Breisgau Medical Director: Prof. Dr. DR. hc. Friedhelm Beyersdorf Liečba akútnej disekcie aorty typu A rozšírením do aortálneho oblúka INAGURAL-DISSERTATION na získanie titulu lekára na lekárskej fakulte Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. V roku 2014 predstavila Julia Schlosser, narodená v Ťumeni
Dekan: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1. recenzent: Prof. Dr. Matthias Siepe 2. recenzent: PD. DR. S. Grundmann Rok PhD: 2015 2
Obsah Obsah. 3 Zoznam skratiek. 4 1. ÚVOD. 5 1.1 Relevantnosť a aktuálnosť témy. 5 1.2 Etiológia a patogenéza disekcie aorty. 8 1.3 Klasifikácia disekcie aorty. 15 1.4 Klinický obraz disekcie aorty. 18 1.5 Diagnostický postup. 20 1.6 Terapeutický prístup. 26 2. OTÁZKA ŽIADAJTE. 37 3. MATERIÁLY A METÓDY. 38 3.1 Kolektív pacientov. 38 3.2 Zber údajov. 39 3.3 Chirurgický zákrok. 40 3.4 Následné sledovanie pacienta. 40 3.5 Štatistická analýza. 41 4. VÝSLEDKY. 43 4.1 Výsledky z celkového počtu obyvateľov. 43 4.2 Výsledky zo skupiny pacientov s disekciou v aortálnom oblúku. 51 5. DISKUSIA. 64 6. ZHRNUTIE. 77 7. ZOZNAM LITERATÚRY. 78 Poďakovanie. 89 3
Zoznam skratiek ACE inhibítory ACVB CT EDS HLM EKG EKZ čas KI LDS MRT alebo TAA TEE TEVAR TIA Inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu Aortokoronárny venózny bypass Počítačová tomografia Ehlers-Danlosov syndróm Syndróm srdca a pľúc Elektrokardiogram Extrakorporálny obehový interval Lofeysid obehový interval Konf. Pomer šancí na magnetickú rezonanciu Pomer hrudnej aorty Aneuryzma Transesofageálna echokardiografia Hrudná endovaskulárna aortálna terapia Prechodný ischemický záchvat 4
Zavedením kardiopulmonálneho bypassu boli DeBakey a Cooley schopní v roku 1955 po prvýkrát chirurgicky ošetriť disekciu zostupnej hrudnej aorty resekciou disekovanej aortálnej časti a použitím internej trubicovej protézy [DeBakey & Cooley 1955]. Spencer a Blake boli prví, ktorí sa pokúsili o chronickú disekciu stúpajúcej aorty v roku 1962 [Spencer & Blake 1962]. V nasledujúcom roku Morris ako prvý vykonal akútnu disekciu stúpajúcej aorty. Prvé výsledky DeBakey a Cooley boli publikované už v roku 1965, ktoré ukazovali mieru prežitia 79% v 179 operáciách pri disekcii aorty [Bauer & Ennker 2008]. V poslednej dobe pokračujú práce na zlepšovaní rôznych procesov. Aby bolo možné porovnať priebeh ochorenia a výsledky rôznych chirurgických techník, boli na národnej a medzinárodnej úrovni vytvorené rôzne registre, napríklad Nemecký register akútnej disekcie aorty typu A (GERAADA) alebo Medzinárodný register disekcie aorty (IRAD). 7.
Mykotická aortitída Systémový lupus erythematosus Behcetova choroba Syfilis Ormondova choroba (retroperitoneálna fibróza) Iatrogénne faktory Intervencie katétra Aortálna chlopňa/operácie aorty Hemostáza Aortotómia Štepenie anastomóza Spomalenie traumy Autonehoda Narušenie pôvodu miesta pádu z veľkej výšky Patogenéza. Predispozičným faktorom pre disekciu môže byť poškodenie stability steny alebo komponentov steny elastínu a kolagénu. Ak je v intime lokálne vnútorné pretrhnutie, pokračuje pozdĺžne štiepenie steny aorty a oddeľuje komplex intima-media od adventitia. Na premenlivej vzdialenosti sa vytvára akýsi kanál, takzvaný nepravý lúmen, vedľa pravého lúmenu aorty. Tento falošný lúmen môže zúžiť pravý lúmen. Hmota sa však môže rozšíriť aj smerom von k lamina externa steny aorty bez obmedzenia skutočného lúmenu [Nienaber & Fattori 1999]. Diskutuje sa o dvoch rôznych mechanizmoch, ktoré spúšťajú disekciu aorty. 9
familiárna TAAD tiež zistila mutáciu v géne TGFBR2 [Pannu et al. 2005]. Vaskulitické choroby, ako je Takayasuova arteritída, obrovskobunková arteritída, Behcetova choroba, syfilis, Ormondova choroba a ďalšie reumatoidné choroby, môžu byť tiež príčinou poškodenia steny aorty s následnou disekciou. Úlohu zohrávajú aj iatrogénne príčiny, disekcie môžu vznikať pri vyšetrení srdcovým katétrom alebo po chirurgických zákrokoch [Rylski et al. 2013]. Pri vysokorýchlostných nehodách (napr. Automobilové a motocyklové nehody) je približne 15 až 20% úmrtí spôsobených traumatickým poranením aorty. Predilekčným bodom pre disekciu je najmä aortálny priehlavok, pretože aorta je v tomto mieste fixovaná ligamentum arteriosum, a preto tu pôsobia najsilnejšie rezné sily. Traumatická disekcia sa vyskytuje vo vzostupnej aorte iba v 5% prípadov [Parmley 1958]. 14
1.3 Klasifikácia disekcie aorty Disekcia sa môže šíriť retrográdne aj antegrádne vo vnútri steny aorty. Pokyny Nemeckej spoločnosti pre vaskulárnu chirurgiu rozdeľujú aortálnu disekciu na akútnu (14 dní) a chronickú (> 14 dní), pokiaľ ide o trvanie príznakov. Pokiaľ ide o lokalizáciu počiatočnej slzy a rozsah disekcie v aorte, disekcie sa rozlišujú podľa Stanfordovej alebo DeBakeyovej klasifikácie [usmernenia DGG 2008, AHA 2010]. Klasifikácia aortálnej disekcie podľa DeBakey a Stanford Frekvencia 60% 10-15% 25-30% Aortálna disekcia DeBakey Typ I Typ II Typ III Stanford Typ A Typ B Obr. 3: Klasifikácia aortálnej disekcie (upravené podľa Rehders et al. 2006). 15
Vznikajú ruptúry povlaku a tiež vedú k tvorbe intramurálneho hematómu a neskôr k disekcii [Cissarek et al. 2009]. Obr. 4: Schéma intramurálneho hematómu, penetrujúceho aortálneho vredu a klasickej aortálnej disekcie (upravené v Rehders et al. 2006). 17
1.5 Diagnostický postup Zavedené algoritmy na detekciu akútnych aortálnych syndrómov pomáhajú pri klinickom hodnotení akútnej bolesti na hrudníku. Napriek dostupnosti modernej zobrazovacej technológie podľa Erbel et al. V roku 2001 bol podiel prípadov s akútnym aortálnym syndrómom diagnostikovaných pred pitvou v priemere iba 15%, zatiaľ čo v špecializovaných centrách bolo 60 až 80% postihnutých včas diagnostikovaných a bola vykonaná liečba [Erbel et al. 2001]. Von Kodolitsch navrhuje nasledujúci algoritmus pre klinickú detekciu pacientov s akútnym aortálnym syndrómom: Obr. 5: Algoritmus pre klinickú detekciu pacientov s akútnym aortálnym syndrómom (von Kodolitsch a kol. 2003). 20
Medzi nevýhody CT vyšetrenia patrí ožarovanie a potenciálne poškodenie obličiek jódovanými kontrastnými látkami. Vo väčšine prípadov z dôvodu časového faktora a akútneho klinického stavu pacienta neexistujú možnosti komplexnej diagnostiky. V týchto prípadoch, napriek všetkým rizikám, je potrebné stanoviť rýchlu a správnu diagnózu, aby sa umožnila okamžitá a účinná liečba. V každodennej klinickej praxi sa pri podozrení na akútnu disekciu typu A okamžite vykoná CT vyšetrenie kontrastnou látkou v oblasti hrudnej a brušnej aorty a v prípade nevyhnutnej urgentnej operácie sa doplní vyšetrením TEE pri zavedení anestézie. 25
30-denná úmrtnosť je u konzervatívne liečených pacientov enormná, takže chirurgická liečba je jedinou rozumnou možnosťou [Hagan et al. 2000]. Na obrázku Hagan a kol. 30denná letalita, ktorá je tu znázornená, ukazuje jasnú výhodu chirurgickej terapie v prípade disekcie aorty typu A, takže ďalšie prospektívne randomizované štúdie s otázkou, ktorá terapia je lepšia, by neboli ospravedlniteľné [Weigang et al. 2008, Weigang a kol. 2010, Hagan a kol. al 2000, Heinemann 2001, Anagnostopoulos 1972]. Obr. 9: 30-denná úmrtnosť konzervatívne alebo chirurgicky liečených pacientov s disekciou typu A a typu B (Hagan et al. 2000) Je možné teda dospieť k záveru, že akútna disekcia aorty podľa Stanforda vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok na odstránenie aby sa zabránilo hroziacej trhline alebo rozvoju perikardiálnej tamponády. Lokalizácia disekcie a výsledné komplikácie zohrávajú dôležitú úlohu a určujú ďalší terapeutický prístup. 27
Ako alternatíva k opísaným typom arteriálnej kanylácie je možné uvažovať o skutočnej metóde lumenovej kanyly u urgentných pacientov s akútnou disekciou aorty typu A a postihnutím klenby. Pomocou tejto techniky sa najskôr zavedie kanyla do pravej predsiene a venózna krv sa odvádza do HLM, kým systolický krvný tlak neklesne pod 30 mmHg. Vzostupná aorta sa potom preruší v polohe Trendelenburg a do priameho lúmenu sa pod priamym videním vloží arteriálna kanyla. Arteriálna kanyla je teraz uviazaná pomocou merilénovej pásky, ktorá bola predtým obalená okolo stúpajúcej aorty (obr. 11). Dodatočný vaskulárny prístup nie je potrebný [Conzelmann et al. 2009, Weigang a kol. 2010]. Obrázok 11: Priamy pravý lúmen Pomocou tejto techniky je v núdzových situáciách zaručená technika okamžitej kanylácie (Weigang et al. Antegrádna perfúzia mozgu, brucha 2010) orgánov a končatín. Prvé výsledky u vysoko rizikových pacientov s akútnou disekciou aorty typu A s touto kanylačnou a perfúznou metódou sú veľmi sľubné. 31
Nahradenie vzostupnej aorty koreňom aorty V závislosti od nálezov na aortálnej chlopni sú k dispozícii postupy konzervácie chlopne (David, Yacoub) alebo postupy nahradzujúce chlopňu (kompozitná náhrada) (obr. 13). Obrázok 13: Rôzne chirurgické techniky na nahradenie stúpajúcej aorty (Conzelmann et al. 2011). Ak sa aneuryzma rozširuje na aortálny prstenec, sino-tubulárny spoj alebo sinus valsalva, alebo ak je vstup pod sino-tubulárnym spojom, je nevyhnutná implantácia potrubia nesúceho chlopňu (tubus protézy Dacron s náhradnou chlopňou). To umožňuje náhradu vzostupnej aorty a aortálnej chlopne. To je užitočné aj u pacientov s Marfanovým ochorením s anuloektáziou koreňa aorty. Ak je aortálna chlopňa neporušená, je možné koreň aorty rekonštruovať pomocou operácie David alebo Yacoub. 33
aortálneho oblúka alebo technikou zmrazeného slona [Shrestha a kol. 2015]. Množstvo chirurgických možností chirurgickej liečby akútnej disekcie typu A by sa malo spočiatku považovať za komplexný obraz a mal by sa prispôsobiť klinickému stavu pacienta a rozsahu disekcie. Pre výber postupu sú rozhodujúce aj skúsenosti chirurga alebo ošetrujúceho tímu, ako aj diagnostické a operačné vybavenie kliniky [Tsagakis et al. 2009]. Nie je jasné, do akej miery musí byť aortálny oblúk nahradený v prípade aortálnej disekcie typu A, alebo či možno odôvodniť konzervatívnejší prístup s čistou ascendentnou náhradou. Obrázok 16: Technológia kmeňa Frozen Elephant Trunk (Thoraflex TM Hybrid) 36
2. OTÁZKA Cieľom tejto štúdie bolo preskúmať vplyv rôznych chirurgických techník aortálnej chirurgie (izolovaná ascendentná náhrada, čiastočná alebo úplná náhrada aortálneho oblúka) na skoršie a neskoršie komplikácie u pacientov s akútnou stanfordskou disekciou typu A a súvisiace rizikové faktory pre Vyhodnoťte následnú intervenciu na distálnej časti aorty. Boli riešené nasledujúce otázky: 1. Aký chirurgický zákrok je najlepšie použiť pre ktorého pacienta? 2. Kedy je potrebná úplná výmena aortálneho oblúka? 3. Aká vysoká je úmrtnosť v nemocnici pri rôznych chirurgických zákrokoch na aorte? 4. Aké je dlhodobé prežitie v závislosti od chirurgického zákroku? 5. Koľko pacientov bude musieť byť reoperovaných z dôvodu progresie disekcie alebo zväčšenia aorty? 37
3. MATERIÁLY A METÓDY 3.1 Kolektív pacientov V období od 09/2001 do 09/2013 bolo v University Heart Center Freiburg liečených 197 pacientov s akútnou aortálnou disekciou podľa Stanforda. Z týchto 197 pacientov sa u 153 (78%) prejavila disekcia stúpajúcej aorty, ktorá siahala aspoň do aortálneho oblúka. Týchto 153 pacientov podstúpilo operáciu s izolovanou ascendentnou náhradou, čiastočnou alebo úplnou náhradou oblúka aorty. U zostávajúcich 44 pacientov sa disekcia obmedzila na vzostupnú aortu. Títo pacienti nevyžadovali nijaký zásah v oblasti aortálneho oblúka. Koncovým bodom pozorovania bola smrť pacienta alebo posledná prezentácia v našej ambulancii alebo posledné sledovanie CT. Akútna disekcia aorty bola definovaná ako disekcia, ktorá bola operovaná najskôr 14 dní po objavení sa príznakov. Podľa definície WHO bol systolický krvný tlak najmenej 140 mmhg alebo diastolický krvný tlak najmenej 90 mmhg definovaný ako arteriálna hypertenzia [Mancia et al. 2013]. Všetky srdcové chirurgické zákroky v anamnéze, ktoré súviseli so sternotómiou, sa označovali ako predchádzajúce srdcové operácie. 38
Pooperačné údaje sa opäť zisťovali na základe pacientovej dokumentácie a v rámci následného sledovania (osobná prezentácia na univerzitnej klinike alebo konzultácia s lekárom poskytujúcim ďalšiu liečbu). Na vyhodnotenie neurologických komplikácií boli použité nasledujúce: Prítomnosť trvalej alebo dočasnej neuronálnej dysfunkcie Komplikácie, ktoré sa vyskytli počas operácie alebo s ňou spojené reoperácie 3.3 Chirurgický zákrok Chirurgický zákrok sa uskutočňoval pomocou prístroja srdce-pľúca, pri kardioplegickej zástave srdca pri miernom podchladení a s antegrádnou selektívnou mozgovou príhodou. Dokonalosť. Anastomóza medzi aortálnym oblúkom a protézou bola zošitá pomocou otvorenej techniky. Na disekované aortálne vrstvy sa použilo BioGlue (CroLife Inc, Kennesaw, Ga). Posúdiť úmrtnosť v nemocnici u pacientov bez aneuryzmy aortálneho oblúka (priemer 80 rokov), kardiogénneho šoku, nesprávnej perfúzie jedného alebo viacerých orgánov. Tiež 41
Rovnakým spôsobom bol skúmaný vplyv čiastočnej alebo úplnej výmeny oblúka na perioperačnú letalitu a následné opätovné intervencie. Na určenie vplyvu veku bola použitá logistická regresia (80 rokov 16 (8) 9 (6) 7 (16) 0,067 Muž 132 (67) 103 (67) 29 (66) 0,995 Klinický obraz Art. Hypertenzia 154 (78) 119 (78) 35 (80) 0,966 Predchádzajúce srdcové operácie 8 (4) 3 (2) 5 (11) 0,019 Marfanov syndróm 9 (5) 7 (5) 2 (5) 0,993 Bicuspidálna aortálna chlopňa 11 (6) 8 (5) 3 (7) 0,974 Kardiogénny šok 20 (10) 15 (10) 5 (11) 0,985 Malperfúzia jedného alebo viacerých orgánov 54 (27) 51 (33) 3 (7) 0,044 Koronárna malperfúzia 17 (9) 14 (9) 3 ( 7) 0,856 Mozgová malperfúzia 25 (13) 25 (16) - - Iliofemorálna malperfúzia 17 (9) 17 (11) - - Gastrointestinálna malperfúzia 11 (6) 11 (7) - - Postihnutie aorty v disekcii Supraaortálne cievy Zostupujúca hrudná aorta 78 (40) 116 (59) 78 (51) 116 (76) - - - - Abdominálna aorta Iliakové cievy 92 (47) 58 (29) 92 (60) 58 (38) - - - - 44
Tabuľka 2. Klinický obraz v závislosti od chirurgického výkonu Parameter Izolovaná ascendentná náhrada (n = 102) Čiastočná náhrada aortálneho oblúka (n = 37) Kompletná náhrada aortálneho oblúka (n = 14) Hodnota P Vek (roky) 58 (30; 85) 63 ( 44; 89) 53 (23; 84) 0,006 *> 80 rokov 4 (4) 4 (11) 1 (71) 0,224 Muž 74 (73) 21 (57) 8 (57) 0,108 Klinická prezentácia Art. Hypertenzia 75 ( 74) 31 (84) 13 (93) 0,159 Predchádzajúce operácie srdca 2 (2) 1 (3) 0 (0) 0,824 Marfanov syndróm 5 (5) 2 (5) 0 (0) 0,686 Bicuspidálna aortálna chlopňa 4 (4) 3 ( 8) 1 (7) 0,584 Kardiogénny šok 11 (11) 3 (8) 1 (7) 0,842 Malperfúzia jedného alebo viacerých orgánov 35 (34) 14 (38) 2 (14) 0,263 Koronárna malperfúzia 9 (9) 5 (14 ) 0 (0) 0,321 Cerebral Malperfusion 17 (17) 6 (16) 2 (14) 0,974 Iliofemorálna malperfúzia 7 (7) 3 (8) 1 (7) 0,969 Gastrointestinálna malperfúzia 10 (10) 5 (14) 2 (14) 0,765 Zapojenie aorty do disekcie Suportaortálne cievy 58 (57) 17 (46) 3 (21) 0,035 Klesajúca hrudná aorta 80 (78) ) 27 (73) 9 (64) 0,459 Abdominálna aorta 64 (63) 21 (57) 7 (50) 0,587 Iliakové cievy 38 (37) 14 (38) 6 (43) 0,921 * Porovnanie medzi polovičným oblúkom a celkovou náhradou oblúka. 45
154 liečených pacientov (78%) trpelo arteriálnou hypertenziou, 20 pacientov (10%) bolo predoperačne v kardiogénnom šoku a osem (4%) predtým podstúpilo chirurgický zákrok na vzostupnej aorte. U šiestich pacientov (11%) sa vyskytla vrodená bikuspidálna aortálna chlopňa a deväť (5%) malo Marfanov syndróm. K nesprávnej fúzii jedného alebo viacerých orgánov došlo približne u tretiny všetkých pacientov (n = 54; 27%) (obrázok 17). Distribúcia klinických charakteristík v celkovej populácii (N = 197) Malperfúzia Operácie srdca pri anamnéze Marfanov syndróm Bicuspidálna aortálna chlopňa Kardiogénny šok Art. Hypertenzia 0% 20% 40% 60% 80% 100% Obr. 17: Klinická prezentácia v celej populácii. U polovice liečených pacientov (n = 78; 51%) boli do disekcie zahrnuté aj nadaortálne vetvy. U 116 osôb (76%) sa disekcia rozšírila do oblasti hrudnej zostupnej aorty. U 92 pacientov (60%) sa disekcia dostala do brušnej aorty a u 58 (38%) dokonca do iliakálnych ciev. 46
Pri porovnaní týchto dvoch skupín pacientov, s postihnutím aortálneho oblúka a bez neho, sa zistilo, že nasledujúce výsledky sú štatisticky významné: 1. Pacienti s disekciou v aortálnom oblúku boli mladší ako pacienti bez disekcie v aortálnom oblúku: 61 (50; 63) vs. 69 (58; 75) rokov (p = 0,015) (obr. 18); p = 0,015 Obr. 18: Vek pacienta s akútnou disekciou aorty typu A s disekciou a bez nej, siahajúci do aortálneho oblúka. 2. Pacienti s disekciou klenby aorty mali v anamnéze menej časté operácie srdca: 2% oproti 11% (p = 0,019); 47
3. Pacienti s rozšírením disekcie do aortálneho oblúka mali vyšší výskyt malperfúzie jedného alebo viacerých orgánov (33% oproti 7% (p = 0,044)) (obr. 19). 35% Malperfúzia u rôznych skupín pacientov (p = 0,044) 30% 33% 25% 27% 20% 15% 10% 5% 0% Všetci pacienti Disekcia v aortálnom oblúku Žiadna disekcia v aortálnom oblúku 7% Obr. 19: Malperfúzia v celkovej populácii a v závislosť od postihnutého aortálneho úseku. 48