LIEČBA ATOPICKEJ DERMATITÍDY (I) - drogový telegram
Atopická dermatitída (AD, predtým neurodermatitída, endogénny ekzém atď.) Je chronické kožné ochorenie, ktoré je rozšírené po celom svete a jeho frekvencia sa za posledných 30 rokov výrazne zvýšila. Postihnutých je 5% až 21% školákov a 2% až 10% dospelých.1.2 Zápalové ochorenie kože sa vyskytuje obzvlášť často v priemyselných krajinách a veľkých mestách, menej často vo vidieckych oblastiach.3 80% pacientov ochorie v prvom roku života. Zatiaľ čo dermatitída ustúpi pred dospelosťou až v 60% prípadov, relapsy sú bežné.4 Okrem toho sa až u 80% detí s AD vyskytuje alergická nádcha alebo astma.3
Príčiny AD zostávajú nejasné. Okrem väčšinou zdedenej atopickej predispozície asi u 80% postihnutých osôb pôsobia pri spúšťaní a/alebo závažnosti kožných symptómov dôležitú úlohu aj ďalšie faktory, ako sú alergény (napr. Exkrementy roztočov z domáceho prachu, zvieracie chlpy), fyzikálno-chemické noxy (suchý vzduch, mechanické podráždenie atď.) Alebo potraviny. hrať. Vyššie spoločenské postavenie, malé rodiny a časté užívanie antibiotík (tzv. „Západný životný štýl“) majú zvyšovať riziko ochorenia.3
To, či materské mlieko chráni pred atopickou dermatitídou, je kontroverzné: Zatiaľ čo dojčenie po dobu najmenej troch mesiacov u detí s pozitívnou rodinnou anamnézou znižuje riziko asi o 40% v prvých piatich rokoch života, podľa metaanalýzy,5 výskyt choroby údajne stúpa v štúdii so 14 000 neselektovanými rodinami, ktorá bola doteraz publikovaná iba ako abstrakt.6. Ochranný účinok prostredníctvom vyhýbania sa materskému antigénu (napr. Vyhýbaním sa arašidom, rybám) počas tehotenstva alebo dojčenia nemožno potvrdiť v predchádzajúcich štúdiách.7.
Patofyziologicky sú diskutované posuny v systéme T-buniek, ako aj zmenené lipidové zloženie a narušená bariérová funkcia kože.3 U mnohých pacientov je titer IgE zvýšený. Patogenetický význam však nie je úplne pochopený.8.
KLINIKA A DIAGNOSTIKA: The klinický obraz sa líši v závislosti od veku postihnutej osoby a aktivity choroby. Akútnu dermatitídu sprevádzajú mimoriadne svrbiace začervenané papuly, opuchy, plačúce exkoriácie a krusty. Pre subakútny ekzém sú charakteristické šupinaté papuly alebo plaky. V chronickom štádiu zvyčajne dochádza k zdrsneniu oblastí pokožky (lichenifikácia). Pacienti s AD majú všeobecne veľmi suchú pokožku.3
U kojencov a batoliat sú postihnuté hlavne líca a brada, chlpatá hlava, trup a extensné strany končatín. Typickými miestami predilekcie u starších detí, dospievajúcich a dospelých sú lakte a drepy, zápästia a členky a krk. Periorbitálne a periokulárne napadnutie sa zvyšuje s vekom.9 Minimálne varianty zahŕňajú ragády ušného lalôčika alebo kútika úst, suché pery, ekzém bradaviek a šupinaté začervenanie alebo slzy na špičkách prstov na rukách a nohách. Závažné kurzy s generalizovanou erytrodermiou sú zriedkavé.9 Aj pri miernom postihnutí pokožky môže neznesiteľné svrbenie spôsobiť silný pocit choroby.1
The diagnóza môžu byť založené na globálne používaných a validovaných kritériách anglickej pracovnej skupiny10 (pozri tabuľku). Diferenciálnu diagnózu je potrebné odlišovať od seboroickej dermatitídy v dojčenskom veku a predovšetkým od kožného T-bunkového lymfómu u dospelých. Rutina Stanovenie titra IgE, špecifické protilátky IgE alebo testovanie kožnej alergie sú kontroverzné. Ak existuje konkrétne podozrenie na alergiu, bude pravdepodobne potrebné zavolať špecialistu, pretože sa často vyskytujú falošne pozitívne výsledky alebo, najmä v prípade potravy, často nesúhlasíte s klinikou.3
Liečba nekomplikovanej atopickej dermatitídy
Prípravky na starostlivosť o pokožku ako sú napríklad emulzie typu olej vo vode alebo voda v oleji bez aktívnych zložiek, sa považujú za základnú terapiu ako pri floridných epizódach, tak aj pri symptómoch bez symptómov. Mali by zlepšovať bariérovú funkciu pokožky a regulovať jej vlhkosť. Neexistujú randomizované štúdie, v ktorých by sa skúmal prínos z hľadiska záchrany topických látok obsahujúcich kortikosteroidy alebo redukcie relapsov alebo nadradenosti určitých liekov bez liekov.7.
Štúdia s 80 pacientmi s miernym až stredne ťažkým ochorením, ktorí užívajú stredne silný desonid 0,05% (Švajčiarsko: LOCAPRED et al.) Dvakrát denne s hydratačným krémom alebo bez neho, poskytuje dôkazy o výhodách často praktizovaného kombinovaného používania lokálnych kortikoidov a výrobkov na starostlivosť o pokožku bez aktívnych zložiek. Kombinovaná aplikácia zmierňuje príznaky ako svrbenie alebo erytém lepšie ako samotný kortikosteroid (80% oproti 70%). Takmer všetci pacienti uprednostňujú kombináciu (96% oproti 4%).11
Doplnenie močovina má zvyšovať zadržiavanie vody v rohovej vrstve. V porovnaní s 80 pacientmi sprava-zľava 10% prípravok (ELACUTAN atď.) Zmierňuje suchú pokožku a začervenanie lepšie ako krémový základ.12 Najmä u malých detí možno očakávať nepriaznivé účinky, ako je sčervenanie kože a pocit pálenia alebo dokonca macerácia.13
Protizápalové, imunosupresívne a vazokonstrikčné vlastnosti lokálne kortikosteroidy sa pri atopickej dermatitíde používajú už celé desaťročia. Preto existuje veľké množstvo často metodologicky slabých štúdií. V porovnaní s placebom spoľahlivo zlepšujú príznaky ako svrbenie a začervenanie kože.
Účinnosť látok sa zvyčajne delí do štyroch tried: slabá (napr. Hydrokortizónacetát [HYDROCUTAN atď.)), Stredná (napr. Prednikarbonát [DERMATOP]), silná (napr. 0,1% betametazónvalerát [BETNESOL-V atď.]) A veľmi silná ( napríklad klobetasol propionát [DERMOXIN et al.]). To platí pre žiaduce aj nežiaduce účinky. Klinická nadradenosť určitých účinných látok účinnej skupiny nebola preukázaná.7.14
Sila účinku sa volí podľa veku postihnutého človeka a miesta, závažnosti a ostrosti ochorenia. Všeobecne by mali byť kortikosteroidy čo najslabšie a mali by sa používať čo najkratšie. U detí, ako aj v oblasti tváre, genitálií a flexorov všeobecne sú preferované slabé kortikosteroidy kvôli ich tenkej pokožke, zatiaľ čo lichenifikované oblasti pokožky alebo oblasti so silnou pokožkou (napr. Dlane, chodidlá) často vyžadujú silný steroid.14 Viaceré denné použitie neponúka v porovnaní s použitím rovnakého kortikosteroidu v niekoľkých štúdiách žiadnu výhodu. Dostupné údaje nemožno použiť na posúdenie, či je postupné znižovanie dávky vhodnejšie ako pri náhlom ukončení liečby.7.14
V nedávno zverejnenom 18-týždňovom porovnaní trojdňovej liečby akútnych relapsov silným kortikosteroidom betametazónvalerátom (Šoková terapia) alebo sedem dní užívania slabého steroidného hydrokortizónu (SANATISON MONO atď.) u 203 detí s miernym až stredne výrazným ochorením, nie sú rozdiely.15 Dve štúdie2.16 do preventívna aplikácia silný kortikoid flutikazón (FLUTIVATE) dvakrát týždenne v porovnaní s placebom je vhodný kvôli slabým stránkam návrhu („liečba“ sa medzitým uzdravila a Nové oblasti pokožky, možný rebound efekt v skupine s placebom po úvodných až štyroch týždňoch používania flutikazónu dvakrát denne), nie pre posúdenie prínosu.
Okluzívne obväzy by mala zvýšiť absorpciu aktívnych zložiek. Prínos sa nepreukázal: jediná štúdia, ktorá je vhodná z hľadiska dizajnu štúdie, je k dispozícii iba ako abstrakt. Tu by sa účinok hydrokortizónu s obväzom a bez neho nemal líšiť v dvojtýždňovom porovnaní s 19 deťmi.17
The Rušivé účinky Vonkajšie kortikosteroidy zahŕňajú folikulitídu, steroidné akné, periorálnu dermatitídu a kontaktnú dermatitídu, pigmentové zmeny a kožné infekcie. V závislosti na sile kortikoidov môžu malé vyšetrenia ľudí bez kožného ochorenia pomocou ultrazvuku zistiť rednutie pokožky už po jednom týždni používania, ale toto ustúpi do niekoľkých týždňov po ukončení liečby.14.17 Neexistujú náznaky klinicky významného stenčenia pokožky pri správnom používaní topických steroidov (jeden až dva týždne používania v prípade akútneho vzplanutia, potom prechod na čisté výrobky na starostlivosť o pokožku).7. Systémové účinky, ako je CUSHINGOV syndróm, spomalenie rastu alebo potlačenie kôry nadobličiek, sa dajú očakávať najmä u dojčiat a malých detí, ako aj pri dlhodobom rozsiahlom používaní silných potomkov.14
Od roku 2002 sú s Takrolimus (PROTOPIC masť) a Pimekrolimus (ELIDEL Creme) dva topické imunomodulátory pre dospelých a deti nad dva roky na trhu. Takrolimus, ktorý je schválený ako rezervný liek iba v prípade závažnejších ochorení, má fototoxický a karcinogénny potenciál bez akýchkoľvek dôkazov akejkoľvek výhody oproti stredne silným lokálnym kortikosteroidom. Nedoporučujeme ich použitie (porovnaj a-t 2002; 33: 50-1). Pimekrolimus je schválený pre mierne až stredne závažné klinické obrazy a má zjavne horší účinok ako silný 0,1% kortikoid betametazónvalerát. Napriek opačným tvrdeniam v oblasti reklamy nebol efekt úspory steroidov zatiaľ dostatočne preukázaný. Štúdie na zvieratách naznačujú zvýšené riziko rakoviny kože spojené s UV žiarením. V súlade so schválením USA18 derivát makrolaktámu klasifikujeme ako rezervné činidlo. Nedoporučujeme dlhodobé užívanie (porovnaj a-t 2002; 33: 112, 117).
Systémové kortikosteroidy ako prednizolón (DECORTIN H a ďalšie) v krátkodobom horizonte výrazne zlepšujú kožné príznaky v porovnaní s placebom,7. ale tiež nesú riziko dramatického zhoršenia po ukončení liečby. Môžu byť preto pôvodne indikované ako doplnok lokálnej liečby pri akútnych ťažkých exacerbáciách.3 Dávka sa má postupne znižovať tak rýchlo, ako je to možné, a vyhnúť sa dlhodobému používaniu kvôli riziku závažných škodlivých účinkov. Klinické štúdie o prínose atopickej dermatitídy nenájdeme prostredníctvom databázového výskumu (PubMed).
Cyklosporín A (SANDIMMUN OPTORAL et al.) Je schválený na liečbu dospelých s ťažkou atopickou dermatitídou rezistentnou na liečbu. (3-) 5 mg/kg telesnej hmotnosti znižuje rozsah a/alebo závažnosť lézií lepšie ako placebo v niekoľkých štúdiách s maximálnym počtom 50 účastníkov. K relapsom dochádza rýchlo po ukončení liečby.7. Zjavne neexistujú komparatívne štúdie s lokálnymi alebo systémovými kortikoidmi. Medzi rušivými účinkami je v popredí poškodenie obličiek. Kreatinín a krvný tlak môžu stúpať už po niekoľkých týždňoch a musia byť starostlivo sledovaní. Je potrebné zohľadniť početné interakcie. Miestny cyklosporín sa testuje.
Ak existuje klinické podozrenie na bakteriálnu superinfekciu (väčšinou stafylokoky, zriedkavejšie streptokoky) systémové antibiotiká zobrazené. Liekom voľby je penicilín V (ISOCILLIN a ďalšie). V prípade alergie na penicilín možno považovať makrolid, v prípade zlyhania liečby cefalosporín prvej generácie, ako je Cefaclor (PANORAL a kol.), Alebo flukloxacilín rezistentný na penicilinázu (STAPHYLEX a kol.) Alebo v prípade alergie na penicilín klindamycín (SOBELIN et.) Kožné infekcie herpes simplex sa majú liečiť výraznou atopickou dermatitídou kvôli riziku život ohrozujúceho šírenia perorálnymi liekmi. Acyclovir (ZOVIRAX a kol.).8. O tomto však nenájdeme nijaké zmysluplné štúdie.
Rôzne fototerapeutické postupy (UVA, UVB, vysoké dávky UVA, úzkopásmové UVB) sa používajú pri atopickej dermatitíde, príležitostne aj fotochemoterapii (PUVA: 8-metoxypsoralen per os [MELADININE] alebo ako prísada do kúpeľa plus UVA).7. Jeho význam nie je možné posúdiť na základe zverejnených údajov. U 37 pacientov s ťažkou AD je desaťdňové vysokodávkové UVA žiarenie účinnejšie ako silný kortikosteroidový topický fluokortolón (ULTRALAN) jedenkrát denne.19 V štúdii s 10 vážne chorými pacientmi kúpeľ PUVA zmierňoval kožné príznaky v porovnateľnom rozsahu ako úzkospektrálne UVB.20 Z dôvodu karcinogénnych účinkov sa domnievame, že pri všetkých fototerapeutických postupoch je nutná opatrnosť.
Základnou terapiou pre atopickú dermatitídu sú výrobky na starostlivosť o pokožku, ktoré neobsahujú účinné látky. Z randomizovaných klinických štúdií však nie sú dôkazy o prínose.
Topické kortikoidy sú lieky prvej voľby pri akútnych ochoreniach. Sila účinku závisí od veku pacienta, postihnutých oblastí pokožky a závažnosti príznakov. Princíp je: čo najkratší, čo najslabší.
Ak ochorenie postupuje veľmi vážne, možno zvážiť krátkodobé perorálne kortikosteroidy, ako je prednizolón (DECORTIN H a ďalšie).
Posudzujeme topický imunomodulátor pimekrolimus (ELIDEL), fototerapeutické postupy a v prípade veľmi závažného priebehu rezistentného na terapiu cyklosporín A (SANDIMMUN OPTORAL atď.).
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.