Liečba chronickej migrény
Mark Obermann, Steffen Nägel, Jan Burmeister, Hans-Christoph Diener a Dagny Holle, Essen
Frekvencia chronických migrén je v Nemecku len niečo cez jedno percento bežnej populácie. S tým spojené utrpenie pacientov a využívania lekárskej starostlivosti je vysoké. S pacientmi sa často zaobchádza nesprávne alebo neskoro, čo umožňuje a uprednostňuje ďalšiu chronizáciu ochorenia. Nadužívanie liekov a vysoká telesná hmotnosť sú dôležitými rizikovými faktormi pre chronizáciu. Pre chronické migrény však stále viac existuje terapeutických možností. Niekoľko veľkých, placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že botulotoxín A a topiramát sú účinné. Invazívne metódy neurostimulácie, ako je metóda hlavného okcipitálneho nervu alebo ganglio sphenopalatiny, môžu v blízkej budúcnosti rozšíriť terapeutické spektrum.
Kľúčové slová: chronické migrény, nadmerné užívanie drog, botulotoxín A, topiramát, neurostimulácia
Drug Therapy 2014; 32: 155–8.
Migrény a bolesti hlavy sú na siedmom mieste v rebríčku Svetovej zdravotníckej organizácie pre zdravotné a sociálno-ekonomické poruchy [1]. To dáva do pozornosti význam týchto bežných chorôb a znovu zdôrazňuje, že obzvlášť chronické bolesti hlavy vrátane bolesti hlavy z nadmerného užívania drog sú bežné a že významne ovplyvňujú život pacientov a ich rodín. U týchto pacientov je v Nemecku, Európe a na celom svete nedostatočná starostlivosť [24, 10, 17].
definícia
Chronická migréna je definovaná ako bolesť hlavy 15 alebo viac dní v mesiaci po dobu najmenej troch mesiacov s najmenej ôsmimi dňami bolesti hlavy typickými pre migrénu v mesiaci.
Epidemiológia
Rizikové faktory pre chroniku bolesti hlavy
Patofyziologické pozadie prechodu z epizodickej na chronickú migrénu je do značnej miery nejasné. Pokusy na zvieratách naznačujú, že časté bolestivé stavy vedú k senzibilizácii centrálnych trigemino-talamických dráh [4]. Niektoré experimentálne údaje navyše naznačujú, že aktivita ventrálneho postereomediálneho talamického jadra je priamo modulovaná trigeminovaskulárnymi nociceptívnymi neurónmi [27]. Štúdie funkčného zobrazovania [22] tiež preukázali zmenu aktivít mozgového kmeňa v oblasti zostupných inhibičných dráh pre epizodickú aj chronickú migrénu. U pacientov s chronickými migrénami sa tiež preukázala zvýšená kortikálna excitabilita v porovnaní s pacientmi s epizodickými migrénami [2].
Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej migrény je nadmerné užívanie drog. Podávanie opioidov a triptánov môže viesť k pretrvávajúcim pronociceptívnym neuroadaptívnym zmenám, ktoré by zase mohli viesť k zvýšenej náchylnosti na vyvolanie migrény [4].
Chronické bolesti hlavy sú spojené s chronickými bolesťami chrbta. Toto zistenie na jednej strane potvrdzuje všeobecne známe klinické pozorovanie a na druhej strane podporuje tézu o centrálnom uľahčení celého spracovania bolesti pri stavoch chronickej bolesti [25].
Predbežný záver
Frekvencia chronických migrén sa u bežnej populácie v Nemecku pohybuje okolo 1%. Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej migrény je nadmerné užívanie drog.
Liečba chronickej migrény botulotoxínom A a topiramátom
Keďže chronické migrény boli do nomenklatúry Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy zaradené iba pred niekoľkými rokmi, v minulosti prirodzene existovalo iba niekoľko randomizovaných terapeutických štúdií.
Onabotulínový toxín A
Uskutočnili sa dve veľké randomizované placebom kontrolované štúdie, štúdie PREEMPT (Výskum hodnotiaci profylaxiu migrény) 1 a 2 s onabotulínovým toxínom A (Botox®) [1, 6]. Do obidvoch štúdií bolo zahrnutých celkovo 1384 pacientov s chronickými migrénami. Onabotulínový toxín A bol injikovaný v celkovej dávke 155 MU (myšacie jednotky) do 31 miest v oblasti hlavy a svalov krku a ramien. V rámci dvojito zaslepenej štúdie sa skúmali dva liečebné cykly v intervale troch mesiacov, po ktorých nasledovala 6-mesačná otvorená liečebná fáza. V súhrnnej analýze [7] v porovnaní s placebom onabotulínový toxín A významne znížil počet dní s bolesťami hlavy, frekvenciu záchvatov migrény, dni s výraznými bolesťami hlavy, kumulatívne hodiny bolesti hlavy za deň a subjektívne poškodenie. Počet dní bolesti hlavy za mesiac sa znížil z 19,9 o 8,4 dňa v skupine s onabotulínovým toxínom A a z 19,8 o 6,6 dňa v skupine s placebom (p ± 6,3 za mesiac vo -Skupina a o 0,2 ± 4,7 v skupine s placebom (p = 0,02). Je zaujímavé, že došlo aj k významnému zlepšeniu (p ± 7,1 dňa).
Väčšia (n = 306) štúdia v USA bola štruktúrovaná podobným spôsobom [13]. V skupine s topiramátom tiež došlo k významnému zníženiu (6,4 ± 5,8) dní migrény v porovnaní s placebom (4,7 ± 6,1; p = 0,01) [20]. Najbežnejšími vedľajšími účinkami topiramátu boli parestézia rúk a nôh (počet potrebný na poškodenie [NNH] = 2,4), úbytok hmotnosti (NNH = 11,1), nauzea (NNH = 23,1), poruchy chuti (NNH = 15,3) ), Poruchy pamäti (NNH = 16,6) a únava (NNH = 31,2). Topiramát sa nemá používať u pacientov s podváhou a/alebo depresiou alebo pri nefrolitiáze. Parestézie možno často dostatočne účinne liečiť draslíkom z potravy (napr. Sušeným ovocím) alebo doplnkovou substitúciou draslíka. Interakcie s perorálnymi kontraceptívami sa neočakávajú pri dávkach do 100 mg denne používaných pri profylaxii migrény.
Ostatné antikonvulzíva a antidepresíva
Existovali mierne dôkazy o účinnosti pre kyselinu valproovú, gabapentín, amitriptylín a fluoxetín. Žiadna z týchto štúdií však nemala dostatočný počet pacientov.