Liečba cukrovky (2) - Úskalia perorálnych antidiabetických liekov • Allgemeinearzt-online

Ako pokračovanie článku „Úskalia v liečbe cukrovky (1. časť)“, publikovaného v Praktickom lekárovi 15/2013, bude nasledujúci článok zameraný na terapiu perorálnymi antidiabetikami. Rozsah dostupných prípravkov je teraz dosť veľký. Počas liečby sa musia dodržiavať nielen osobitné vlastnosti dávkovania a príjmu, kontraindikácie a možné vedľajšie účinky, ale aj zákonné obmedzenia predpisu.

cukrovky

Pri perorálnej liečbe cukrovky je teraz metformín liekom prvej voľby, najmä pri obezite a ťažkej hyperglykémii nalačno. Je to tiež prvá voľba v kombinovanej liečbe. To zachádza tak ďaleko, že od schválenia nateglinidu (Starlix®) 3. apríla 2001 [1] až do súčasnosti boli nové lieky na cukrovku schválené iba ako súčasť kombinácie s metformínom. Pre všetky novšie lieky existuje možnosť monoterapie, ak vôbec, iba v prípade intolerancie/kontraindikácie metformínu.

Metformín: možné obmedzenia

Metformín nie je vhodný pre pacientov so známou laktátovou acidózou, renálnou insuficienciou (eGFR 1: 100), infekciami močových ciest (> 1: 100), deficitom objemu, zvýšeným kreatinínom (> 1: 1 000), zvýšeným hematokritom (> 1: 100) a zvýšeným LDL o 2, 7% (> 1: 1 000). Dapagliflozín je vhodný pre pacientov s intoleranciou metformínu v monoterapii, ak je nevyhnutná kombinácia s inými OAD (s výnimkou analógov GLP-1) a inzulínom a nemá vlastné riziko hypoglykémie. Dapagliflozín nie je vhodný pre pacientov starších ako 75 rokov s eGFR 1: 1 000), podľa schvaľovacích predpisov je potrebný predchádzajúci predpis (vrátane príznakov pankreatitídy!) [14, 15, 16], aj keď príčinná súvislosť je stále kontroverzná.

Pre sitagliptín je štandardná dávka 100 mg. Pri klírense kreatinínu 30 až 50 ml/min je štandardná dávka 50 mg vrátane 25 mg/deň vrátane dialýzy. .

Vildagliptín so štandardnou dávkou 2 x 50 mg denne sa musí znížiť na 50 mg denne, ak je klírens kreatinínu nižší ako 50 ml/min. Na dialýze je potom možné podanie vzhľadom na obmedzené skúsenosti iba opatrne. Kontraindikáciami sú zlyhanie srdca (NYHA 3 - 4), zlyhanie pečene a trvale trojnásobne zvýšené hladiny transamináz. Preto je potrebné skontrolovať pečeňové hodnoty pred liečbou, každé tri mesiace v prvom roku a pravidelne potom. Klinické podozrenie na AV blokády ako vedľajší účinok ešte nebolo úplne stanovené [15, 18].

Saxagliptín sa znižuje na 2,5 mg denne pri štandardnej dávke 5 mg denne s klírensom kreatinínu 30 až 50 ml/min. Je menej vhodný na výraznejšiu slabosť obličiek a neodporúča sa na dialýzu. Kontraindikáciami sú zlyhanie pečene alebo srdca vyššieho stupňa (NYHA 3 - 4) [16].

Monoterapia nateglinidom (Starlix®) alebo analógom GLP-1

Monoterapia pioglitazónom (Actos®) a všetkými inhibítormi DPP4, ako aj dapagliflozínom (Forxiga®). Výnimky: kontraindikácia/intolerancia metformínu

Kombinácia nateglinidu (Starlix®) alebo repaglinidu - okrem metformínu

Kombinácia dapagliflozínu (Forxiga®) s analógom GLP-1 alebo inhibítorom DPP4

Kombinácia pioglitazónu (Actos®) s inzulínom, okrem prípadov, keď je metformín kontraindikovaný

Kombinácia exenatidu (ako Bydureon®) s inzulínom Kombinácia liraglutidu (Victoza®) s inzulínom, okrem inzulínu detemiru (Levemir®)

Kombinácia exenatidu (ako Byetta®) alebo lixisenatidu (Lyxumia®) s inzulínom, s výnimkou BOT s NPH inzulínom, inzulínom glargín (Lantus®) alebo inzulínom detemir (Levemir®)

Kombinácia saxagliptínu (Onglyza®) ako súčasť trojitej perorálnej kombinácie

* Všeobecne je použitie diabetes mimo liečby na náklady zákonného zdravotného poistenia pre diabetes mellitus vylúčené.

Analógy GLP-1

Inkretínové mimetiká (analógy GLP-1) exenatid, liraglutid alebo lixisenatid sú všeobecne schválené iba v kombinácii s metformínom, sulfonylmočovinami a pioglitazónom alebo v dvojitých kombináciách týchto liekov. Hlavnými vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, vracanie a hnačky (> 1:10, ktoré časom ustupujú). Podľa schvaľovacích predpisov musí byť o zvýšenom riziku pankreatitídy (> 1:10 000) informované pred lekárskym predpisom (vrátane príznakov pankreatitídy!). Aj keď je príčinná súvislosť stále kontroverzná [19, 20, 21, 22].

Naplnené pero Exenatide (Byetta®) dodáva 5 alebo 10 g na dávku. Medzi injekciami dvakrát denne by mal byť interval najmenej 6 hodín. Exenatid sa má podať injekciou do 60 minút (predvolené nastavenie je 5-30 minút) pred jedlom. Exenatid je tiež dostupný ako injekčná súprava (Bydureon®) s 2 mg na týždenné podávanie, ktorá má v mieste vpichu vždy dočasné uzliny a ako vedľajší účinok časté svrbenie (> 1:10). Naplnené pero Liraglutid (Victoza®) dodáva dávku 0,6 - 1,8 mg, ktorá sa podáva kedykoľvek denne. Pri Lixisenatide (Lyxumia®) sa podáva 10 alebo 20 µg raz denne ráno pomocou naplneného pera.

Analógy GLP-1 všeobecne nie sú schválené na monoterapiu. Sú vhodné, ak je potrebné vyhnúť sa hypoglykémii a schudnúť (v priemere okolo 140 g/týždeň počas liečby), najmä (okrem týždenného podávania exenatidu), ak je tiež potrebné zvýšiť účinnosť bazálnej asistovanej perorálnej liečby (BOT). Podľa G-BA sa primárne považujú za neekonomické s BMI pod 30 kg/m² [23]. Nie sú vhodné pre pacientov, u ktorých môže vyprázdňovanie žalúdka ovplyvniť hladinu kritickej komplikácie (napr. Antiepileptiká). Sú tiež nevhodné na chronické GI ochorenie (napr. Gastroparézu) a pankreatitídu v anamnéze. Klírens kreatinínu pod 50 ml/min sa považuje za kritický (okrem Byetty®), klírens pod 30 ml/min je všeobecnou kontraindikáciou.