Liečba HIV v rozvojových krajinách s vášňou a trpezlivosťou, ale nie striktne podľa učebnice
Westerbarkey, Volker
Deň na klinike HIV pre lekárov bez hraníc v Epworthe, na predmestí Harare, hlavného mesta Zimbabwe. Denne sa tam stará o 300 pacientov.
Štyri milióny ľudí infikovaných vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) v súčasnosti dostávajú životne dôležité antiretrovírusové lieky. Len málo ľudí vie, ako vyzerá realita liečby za týmito číslami. Klinika HIV prevádzkovaná humanitárnou organizáciou Lekári bez hraníc na chudobnom predmestí Harare, hlavnom meste Zimbabwe, ponúka dojem z každodennej lekárskej praxe v rozvojových krajinách. Poliklinika Epworth lieči ľudí infikovaných HIV už tri roky. V súčasnosti žije viac ako 7 000 pacientov, z toho asi 4 500 užíva antiretrovírusové lieky. Záblesk nádeje pre postihnutých a ich rodiny.
Kliniku riadia štyria až piati medzinárodní lekári bez hraníc. Aby zabezpečili hladký priebeh, majú po svojom boku dvoch miestnych lekárov, okolo 20 zdravotných sestier a okolo 100 ďalších zamestnancov, ktorí sa starajú o lekáreň, laboratórium, technológiu, recepciu a archív.
Liečba HIV v Epworthe však znamená predovšetkým jednu vec: počkať. Prvý z 300 pacientov denne už stojí v rade o 8:00 - najskôr pri registrácii, potom pred poradňou, pred laboratóriom, pred lekárňou a nakoniec v termíne na ďalšie ošetrenie. Chorí často trávia na klinike až šesť hodín - ak sa vopred zaregistrovali na konzultáciu. Bez vymenovania môže byť čakacia doba ešte dlhšia.
Prvá vec, ktorú musíte urobiť, je založiť laboratórium, kde sa denne odoberie 80 až 100 vzoriek krvi. Rôzne krajiny, rôzne profesie - odber krvi v Epworthe nie je v žiadnom prípade lekárskou prácou. Vykonáva to „flebotomista“, ktorý bol na to vyškolený výlučne. Stanoví sa počet buniek CD4, krvný obraz a pečeňové hodnoty. K dispozícii sú tiež rýchle testy na HIV, syfilis, hepatitídu B a C, ako aj mikroskopiu tuberkulózy a malárie.
Pred začiatkom konzultačnej hodiny ráno si dávajú pozor na fúriky - na pacientov, ktorí sú príliš chorí na to, aby chodili, alebo ktorí nemajú peniaze na motorovú prepravu. Sú to tiež tí pacienti, ktorí navštevujú kliniku príliš neskoro a často prvýkrát, mnohí s úplným AIDS. Sú to tí, ktorí nemajú žiadnych príbuzných, ktorí by sa o nich mohli včas alebo adekvátne postarať. Aj keď ich zostávajúca životnosť je krátka, prvé hodiny lekárov a sestier sú ich každý deň, aby ich zachránili pred neznesiteľnou smrťou AIDS.
Potom nasleduje najkrajšia časť pracovného dňa: liečba pacientov, ktorí začínajú svoju antiretrovírusovú terapiu (ART) po prvýkrát a dúfajú, že budú zachránení. Everson bol jedným z nich. Prvýkrát prišiel na kliniku na fúriku, ktorý ho pohltila tuberkulóza, sužovaný neúspechom. Po mesiaci ART hnačky ustali a chuť do jedla sa opäť zvýšila. Dnes pracuje ako „odborník na pacientov“ v poliklinike, stará sa o ďalšie osoby infikované HIV a informuje o nich.
Cesta k antiretrovírusovej liečbe je však dlhá. Oportunistické infekcie museli byť vopred úspešne liečené. Predtým, ako lekári schvália liečbu, musia pacienti preukázať dodržiavanie liečby pravidelnými návštevami kliniky a množstvom poradenských sedení. Sestry čoskoro zavedú nových pacientov s artritídou, pretože na prácu jednoducho nie je dostatok lekárov. Ale toto úsilie stojí za to, pretože nízka miera predčasného ukončenia školskej dochádzky a zvyšovanie počtu CD4 sa ukazujú ako ekvivalent posilneného imunitného systému.
Najnákladnejšou starostlivosťou je však veľký počet pacientov s HIV, ktorí ešte nedostali antiretrovírusovú liečbu: klinický obraz určujú infekcie dýchacích ciest, tuberkulóza, hnačky, kachexia, meningitída a kožné vyrážky. V prípade respiračných infekcií sú stručne položené otázky týkajúce sa trvania, kašľa, horúčky a spúta a pľúca sú vypočuté raz. Ak existuje najmenšie podozrenie na bakteriálnu infekciu, antibiotická liečba sa podáva empiricky. Pretože každé čakanie môže trvať príliš dlho, najmä preto, že denné následné návštevy nie sú možné ani pre pacienta, ani pre lekára. Amoxicilín, erytromycín, doxycyklín a ceftriaxón sú dostupné prinajmenšom ako lieky.
Ak antibiotická liečba nefunguje, potom všetko smeruje k pľúcnej tuberkulóze. Viac ako polovica všetkých obyvateľov Zimbabwe je údajne infikovaných tuberkulóznymi baktériami: viac ako 80 percent všetkých prípadov tuberkulózy postihuje HIV pozitívnych pacientov. Spút sa vyšetruje po zafarbení Ziehl-Neelsenom ako z kurzu mikrobiológie a snímky hrudníka sa robia, ak funguje röntgenový prístroj vzdialený 30 kilometrov. Aj tu sa lieči tuberkulóza, ak existuje najmenšie podozrenie, pretože si človek nemôže dovoliť váhať. Aj v Afrike platí: čo je bežné, to je bežné a to, čo je vzácne, je vzácne.
Okrem kašľa je najčastejšou symptomatológiou hnačka. Diagnostika stolice? Nič. Roztok elektrolytu a prívod kvapaliny sú vždy správne. Nekomplikované prípady je možné riešiť s metronidazolom, ktorý ukončí liečbu Giardiou. Keď sa to stane komplikovanejším alebo krvavejším, existuje údajný bakteriálny pôvod ciprofloxacín. Ak ani to nepomôže, použije sa loperamid (napriek všetkým odporúčaniam v učebnici) a dúfame, že antiretrovírusové lieky, ktoré sa čoskoro začnú užívať, sa absorbujú minimálne do polovice. Hnačku v takom prípade môže zastaviť iba posilnený imunitný systém.
Chudnutie je častým indikátorom tuberkulózy
Mnoho pacientov prichádza s úbytkom hmotnosti ako jediným príznakom. Potom je dôležitá anamnéza: horúčka, nočné potenie alebo iné príznaky B? Možno to bolo spôsobené dlhotrvajúcimi hnačkami, alebo ste doma nemali dostatok jedla? Fyzikálne vyšetrenie často poskytuje len málo informácií. Veľká, zrastená lymfatická uzlina bez bolesti naznačuje extrapulmonálnu tuberkulózu. Ale aj bez takého jasného fyzického nálezu, ak neexistuje vysvetlenie chudnutia, sa začína s liečbou tuberkulózy. Nie je to v žiadnej učebnici, ale s obmedzenými lekárskymi možnosťami v Zimbabwe zachránilo mnoho ľudí.
Tiež neprechádza deň bez sexuálne prenosných chorôb. Chlamydia, gonokoky a trichomonády sú veľmi rozšírené a často sú predpokladom ďalšej infekcie HIV. Kultúry alebo škvrny? Ani zďaleka. Vaginálny výtok u žien môže byť spôsobený všetkými tromi patogénmi, preto sa všetky liečia súčasne, to je odporúčanie Svetovej zdravotníckej organizácie. Cefixim, azitromycín a metronidazol, niekoľko liekov naraz, ihneď pod dohľadom lekárnika a liečba je dokončená. Terapia trvá dlhšie, iba ak dôjde k ďalšej plesňovej infekcii.
K dispozícii je denná klinika pre vážne chorých pacientov. Je tu možnosť intravenóznych infúzií, lumbálnych, pleurálnych a ascitických prepichov, prezliekania, podávania IV antibiotík alebo podávania amfotericínu B. Opatrnosť venujú príbuzní, je tu zodpovedajúcim spôsobom hlasná a „rušná“. Dodávka 24 hodín nie je povolená.
Najbližšia nemocnica, pre ktorú Lekári bez hraníc zriadili kyvadlovú dopravu, je vzdialená 30 kilometrov. Ale tam je liečba spoplatnená, starostlivosť je nevysvetliteľná a človek sa nemôže spoliehať ani na dobré lekárske ošetrenie. Pacienti preto radšej idú večer domov a na ďalšie ráno opäť stoja v rade na poliklinike.
Počas všetkých hektických udalostí je klinika tuberkulózy v prevádzke od skorých ranných hodín, kde je trvale liečených 600 až 700 pacientov. Diagnóza sa robí mikroskopiou spúta, röntgenovými lúčmi a klinickými algoritmami. Algoritmus je eufemistické slovo pre skúsenosť - ale kto iný rozhodne, či má druhý pokus o antibiotiká zmysel, ako často sa má vyšetrovať spúta a či je rozpoznaný nešpecifický röntgenový obraz pacientov s HIV trpiacich tuberkulózou v tomto prípade dostatočne špecifický pre jedného Diagnóza?
Liečba zvyčajne spočíva v desiatich ambulantných návštevách do šiestich mesiacov. Absolútnou výnimkou je hospitalizácia v prípadoch tuberkulózy. Otázka ochrany pred infekciami spôsobí, že vaše vlasy budú stáť na konci, musí stačiť čerstvý vzduch. Kašeľ a tuberkulóza sú úplne všade a chrániče úst sú ťažko prijateľné.
Dôsledky pre tím Lekári bez hraníc sú rôzne: nemecký lekár po asi 1 000 liečbe tuberkulózy nemá ani pozitívne dôkazy o infekcii v modernom kvantiferónovom teste, keď sa vráti domov. Kolega s fulminantnou pľúcnou tuberkulózou musel byť evakuovaný záchranným letom na jednotku intenzívnej starostlivosti v Johannesburgu.
Iná situácia je u Kaposiho sarkómu, vaskulárneho novotvaru spojeného s herpes vírusom. Pre mnohých ľudí sú tmavé, lesklé kožné nádory stále synonymom pre AIDS, a teda synonymom smrti. Diagnóza je však často už klinicky zrejmá a stanovuje sa pomocou biopsie - tiež v Epworthe.
Raz týždenne premáva kyvadlová doprava do centrálnej nemocnice v Harare, kde sa robia biopsie a často sa začína s chemoterapiou skôr, ako sa dostanú výsledky: doxyrubicín a bleomycín každé tri až štyri týždne po dobu troch až šiestich mesiacov). Paradoxne, moderný koncept ambulantnej chemoterapie je dôsledkom lekárskeho nedostatku. Šance na zotavenie (spolu s ART) sú napriek tomu dobré.
Ďalšou klasikou v liečbe HIV je Pneumocystis carinii pneumonia (PcP), ktorá sa dnes nazýva Pneumocystis jirovecii. Príznaky sú zákerné pri subfebrilných teplotách, chronickom kašli a zvyšovaní námahovej dyspnoe.
Úspešnosť terapie je ohromujúca a neustále sa rozširuje. Chorých príbuzných a známych z celej krajiny privádzajú obyvatelia Epworthu na kliniku bezplatne. Ekonomika je však plánovaná a každý, kto nemá trvalé bydlisko v Epworthe a nenájdu ho doma na základe telefonátu, nebude liečený.
Toto je nevyhnutný krok na splnenie veľkých požiadaviek. Nakoniec, v Epworthe žije odhadom 220 000 ľudí; s prevalenciou HIV najmenej 15 percent (Svetová zdravotnícka organizácia) by sa polyklinika musela starať o 33 000 pacientov. Vláda nemá ďalšie možnosti liečby HIV; a konzultácia so súkromnými lekármi a ich recepty nie sú dostupné pre 80% nezamestnanú populáciu.
Na konci rušných dní v poliklinike je postarané o ľudí, ktorí sú na klinike prvýkrát s novým pozitívnym testom na HIV. Boli ste testovaní a poučení v jednom z mobilných testovacích centier a boli ste sem poslaní na ošetrenie. Plánovaná ekonomika umožňuje maximálne 20 nových pacientov denne. Pretože kapacity lekárov bez hraníc sú obmedzené, boli dočasne prijatí iba deti, tehotné ženy a pacienti s TBC. Pretože často nie je dostatok detských formulácií, žongluje sa s rôznymi kapsulami, tabletami a džúsmi, aby sa pri kombinovanej liečbe dosiahla dávka upravená podľa hmotnosti.
Čo iné posúva polikliniku Epworth
V posledných rokoch sa liečba HIV musela znovu a znovu prerušovať kvôli závažnejším zdravotným problémom. V zime roku 2007 počet podvyživených detí stúpol tak vysoko, že na klinike otvorili centrum výživy. V roku 2008 vypukla cholera, ktorá bola najväčším ohniskom v Afrike za posledné desaťročia so 100 000 infikovanými ľuďmi. Poliklinika Epworth nemohla byť len o HIV. K prepuknutiu osýpok došlo nedávno, pretože v Zimbabwe sa pred rokmi pokazil vakcinačný systém. Iba rýchle a masívne očkovacie kampane mohli zabrániť epidémii, ktorá by bola pre mnohé deti smrteľná. Aj tu sa HIV muselo posadiť na zadné sedadlo.